科室醫(yī)療安全管理制度（八篇）

第26頁共26頁科室醫(yī)療?安全管理?制度（?一）醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術?1.重點?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實。?首診負責?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級護?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對?制度、抗?菌藥物分?級管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強醫(yī)療質?量關鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強全員?質量和安?全教育，?牢固樹立?質量和安?全意識，?提高全員?質量管理?與改進的?意識和參?與能力，?嚴格執(zhí)行?醫(yī)療技術?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強全員培?訓，醫(yī)務?人員“基?礎理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達標?。（二?）病歷書?寫重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強?的書證作?用；同時?醫(yī)學模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。1?.《病歷?書寫規(guī)范?》的再學?習和再領?會。2?.病歷書?寫中的及?時性和完?整性，字?跡的清楚?性；3?.體檢的?全面性和?準確性；?4.上?級醫(yī)生查?房的及時?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性；?____?日常病程?記錄的及?時性和完?整性（包?括上級醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重搶救病?人的搶救?記錄，重?要化驗、?特殊檢查?和病理結?果的記錄?和分析，?會診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等）；?6.正確?對待家屬?同意治療?意見的簽?字?！吨?情同意書?》的簽訂?實際上是?雙向性的?，醫(yī)護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權。治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性（包?括住院病?人___?_小時內(nèi)?知情同意?談話記錄?，特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄，醫(yī)保?患者自費?＜特殊＞?藥品和器?械知情同?意談話記?錄等）；?7.治?療的合理?性（抗生?素的使用?、更改、?停用有無?記錄和藥?物的不良?反應有無?報告和記?錄，處方?〈包括精?神、麻醉?處方、引?產(chǎn)藥物〉?的合格率?等）；?8.歸檔?病歷是否?及時上交?，項目是?否完整；?（三）?醫(yī)院感染?管理1?.醫(yī)院感?染突發(fā)事?件應急處?理能力；?2.醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報?告落實情?況；3?.清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況；4?.手衛(wèi)生?與自身防?護落實；?5.抗?菌藥物合?理使用；?6.一?次性無菌?物品是否?按規(guī)范使?用；_?___多?重耐藥菌?及非結核?分枝桿菌?的預防與?控制；?8.醫(yī)療?廢物的管?理；9?.加強醫(yī)?院感染預?防與控制?的各項工?作。1?0.術前?、術中、?及術后感?控措施。?（四）?加強對臨?床路徑及?按病種付?費的管理?臨床路徑?及按病種?付費管理?認真學?習有關文?件及精神?，完善科?室標準化?醫(yī)囑單，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。及時?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應和配?套。（?五）醫(yī)療?安全不良?事件管理?加強學?習，提高?認識，自?覺認真履?行崗位職?責，要經(jīng)?常性地進?行質量管?理教育，?提高全員?質量管理?意識。對?發(fā)生不良?事件及時?上報，分?析原因，?及時整改?。第四?部分：科?室質量與?安全管理?小組工作?計劃一?、加強學?習，提高?認識，認?真履行職?責，提高?質量與安?全意識。?全科醫(yī)?護人員要?加強學習?，深刻領?會《醫(yī)療?事故處理?條例》精?神，熟悉?與醫(yī)療行?業(yè)有關的?法律、法?規(guī)，增強?法律意識?、安全意?識和自我?保護意識?。自覺認?真履行崗?位職責，?要經(jīng)常性?地進行質?量管理教?育，提高?全員質量?管理意識?，牢固樹?立“質量?與安全第?一”的觀?點。二?、強化風?險管理，?提高風險?意識，做?到警鐘長?鳴。要?逐步強化?科室的風?險管理，?成立醫(yī)療?質量風險?基金。通?過風險管?理，強化?醫(yī)務人員?的醫(yī)療安?全意識，?有效調(diào)動?醫(yī)護人員?的積極性?和責任心?，促進科?室采取有?效措施加?強管理，?防范和處?理醫(yī)療糾?紛、差錯?及事故。?要經(jīng)常組?織典型案?例進行討?論，做到?警鐘長鳴?，在保障?病人安全?的同時加?強自我保?護。三?、完善科?室醫(yī)療質?量與安全?體系建設?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。?完善醫(yī)療?、質量管?理委員會?，科室質?量管理小?組兩級體?系的建設?，加強對?醫(yī)療、護?理、藥事?、輸血、?院感的質?控工作。?每天檢查?交接班記?錄及運行?病歷完成?情況，臨?床路徑及?按病種付?費情況。?醫(yī)療安全?不良事件?排查。每?月___?_號前檢?查核心制?度落實情?況，檢查?輸血病歷?，術前討?論，及疑?難病歷討?論等。及?時將檢查?情況反饋?，同時檢?查結果與?崗位工資?、獎金發(fā)?放掛鉤，?持續(xù)改進?醫(yī)療質量?。充分發(fā)?揮科室質?量體系的?監(jiān)督作用?，及時發(fā)?現(xiàn)問題，?提出整改?措施，保?障安全措?施與醫(yī)院?發(fā)展相適?應和配套?四、落?實三級醫(yī)?師查房制?度，及時?書寫三級?醫(yī)師查房?記錄。將?科室醫(yī)師?分組管理?。第__?__組：?第二組?五、：?上級醫(yī)師?負責檢查?并監(jiān)督醫(yī)?療文書書?寫情況，?如有缺陷?，應負一?定責任。?五、堅?持以病人?為中心，?認真落實?執(zhí)行各項?醫(yī)療規(guī)章?制度。?臨床工作?要堅持以?病人為中?心，為病?人提供溫?馨、細致?、耐心的?服務。同?時要認真?落實執(zhí)行?各項醫(yī)療?核心制度?，如：首?診、首問?醫(yī)生負責?制、三級?查房制度?、疑難病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?死亡病例?討論制度?、病案書?寫基本規(guī)?范與管理?制度、技?術準入制?度、查對?制度、分?級護理制?度、醫(yī)囑?制度、交?接班制度?、醫(yī)患溝?通制度等?，通過落?實制度，?始終把醫(yī)?療質量、?醫(yī)療安全?放在醫(yī)院?管理的核?心。六?、加強“?三基三嚴?”訓練，?不斷提高?醫(yī)療技術?質量。?加強醫(yī)務?人員的業(yè)?務訓練，?重點是“?三基三嚴?”訓練，?即基本知?識、基本?理論、基?本技能；?嚴肅的態(tài)?度、嚴格?的要求、?嚴密的方?法；加強?臨床能力?的培訓，?不斷提高?醫(yī)療技術?質量。每?月組織_?___次?業(yè)務學習?。每季度?組織__?__次技?術操作培?訓。七?、重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質量?與安全。?醫(yī)療文?件是醫(yī)護?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強?的書證作?用；同時?醫(yī)學模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。八?、正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字??！吨?情同意書?》的簽訂?實際上是?雙向性的?，醫(yī)護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權。九?、嚴格科?室新技術?準入，加?強醫(yī)療質?量考核。?科室開?展的新技?術、新項?目要進行?嚴格的可?行性研究?、審核及?風險評估?，嚴把醫(yī)?療技術準?入關。對?重大及特?殊手術要?監(jiān)督上報?，并組織?術前討論?。以確保?患者在醫(yī)?院能得到?安全有效?的醫(yī)療服?務。第?五部分每?月醫(yī)療質?量控制重?點__?__月份?：病歷書?寫和術前?討論_?___月?份：三級?查房制度?落實交接?班制度的?落實__?__月份?：死亡病?例討論和?疑難病例?討論_?___月?份：醫(yī)院?感染質量?控制醫(yī)院?感染暴發(fā)?的應急處?理___?_月份：?查對制度?的落實首?診負責制?落實__?__月份?：會診制?度的落實?____?月份：知?情談話制?度的落實?____?月份：抗?菌藥物的?合理使用?____?月份：臨?床路徑及?按病種付?費落實_?___月?份：醫(yī)療?安全不良?事件報告?____?月份；新?技術準入?制度落實?___?_月份：?總結全年?各項制度?落實情況?，制定下?一年工作?計劃科?室質量與?安全管理?小組活動?內(nèi)容1?、運行病?歷專項質?量檢查情?況運行?病歷質量?綜合檢查?：每月至?少開展一?次，至少?抽取__?__份以?上運行病?歷或抽取?科室內(nèi)每?位醫(yī)師_?___份?以上運行?病歷，按?照《西平?縣人民醫(yī)?院住院病?歷質量評?價標準》?，全面檢?查運行病?歷的書寫?質量、各?種簽字是?否及時、?各種知情?同意書是?否及時簽?訂以及各?項核心制?度的落實?情況等內(nèi)?容，并對?每一份運?行病歷的?質量形成?總結性評?價或點評?。（2?）運行病?歷質量日?常檢查：?病歷質控?員不定時?隨機檢查?運行病歷?質量，記?錄病歷質?量檢查記?錄表，并?督查整改?情況，納?入每月科?室質量檢?查反饋?2、抗生?素應用?檢查合理?應用抗生?素情況，?對治療性?應用抗生?素病例指?證掌握情?況3、?科室醫(yī)療?安全不良?事件的統(tǒng)?計與分析?掌握醫(yī)?療安全不?良事件報?告流程，?檢查不良?事件報告?情況及分?析處理措?施。4?、檢查臨?床路徑及?按病種付?費情況。?5、檢?查輸血病?歷輸血情?況及醫(yī)囑?書寫規(guī)范?情況6?檢查特殊?檢查及治?療登記情?況7、?核心醫(yī)療?制度專項?檢查情況?檢查術?前討論、?疑難病例?討論、交?接班記錄?情況。?8、三級?醫(yī)師授權?執(zhí)行情況?的調(diào)整與?分析檢?查三級醫(yī)?師查房記?錄及簽名?情況。?9、重大?手術及特?殊手術報?告情況?10、院?感相關指?標的監(jiān)測?和分析?檢查院感?知識掌握?情況，定?期培訓?11、住?院超__?__天以?及出院兩?周和__?__天內(nèi)?再入院患?者分析?12、質?量檢查反?饋的問題?分析、整?改及改進?效果評估?。13?、制定下?次改進措?施科室?醫(yī)療安全?管理制度?（二）?1、科主?任在院長?領導下，?全面負責?本科室的?醫(yī)療安全?管理工作?。2、?負責研究?、確認本?科室的醫(yī)?療安全風?險系數(shù)、?醫(yī)療安全?管理或醫(yī)?療安全保?證技術的?缺陷度數(shù)?，以及院?方測定的?醫(yī)療安全?系數(shù)及其?目標值。?3、負?責___?_、發(fā)動?本科全體?人員，千?方百計采?取有效措?施，努力?實現(xiàn)本科?室醫(yī)療安?全目標。?4、負?責對本科?全體人員?加強醫(yī)療?安全教育?，包括安?全意識教?育、安全?措施教育?、安全技?術教育，?以及與醫(yī)?療安全有?關的法律?教育。?5、負責?分析、研?究本科醫(yī)?療安全管?理或醫(yī)療?安全保證?技術方面?存在的主?要問題扣?薄弱環(huán)節(jié)?并針對實?際問題制?訂和實施?醫(yī)療安全?保證措施?。6、?科主任可?根據(jù)本科?情況和特?點制訂和?實施各級?衛(wèi)生技術?人員的醫(yī)?療安全責?任制，并?進行醫(yī)療?安全責任?考核。?7、根據(jù)?全院醫(yī)療?安全獎懲?制度，實?施本科室?醫(yī)療安全?獎懲工作?。8、?根據(jù)全院?的醫(yī)療不?安全事件?處理程序?規(guī)定，負?責處理本?科室發(fā)生?的事故、?差錯和醫(yī)?療糾紛等?醫(yī)療不安?全事件。?二、衛(wèi)?生技術人?員醫(yī)療安?全逐級負?責制1?、初級衛(wèi)?生技術人?員要努力?端正醫(yī)療?作風，提?高技術水?平，自覺?嚴格執(zhí)行?規(guī)章制度?、醫(yī)療常?規(guī)和技術?操作規(guī)程?，在本崗?位的業(yè)務?范圍內(nèi)，?保證醫(yī)療?安全。?2、凡屬?于非本職?所能解決?的醫(yī)療技?術問題、?疑難問題?以及存在?醫(yī)療安全?隱患的技?術措施和?病例都必?須及時向?上級衛(wèi)生?技術人員?請示，不?得擅自處?理。3?、中級衛(wèi)?生技術人?員作為保?證醫(yī)療安?全的中堅?力量，一?方面要對?自己負責?指導和管?理的初級?衛(wèi)生技術?人員的醫(yī)?療安全進?行檢查、?監(jiān)督、指?導、把關?，及時處?理下級衛(wèi)?生技術人?員提出的?與醫(yī)療安?全有關的?疑難問題?和技術措?施；另一?方面，必?須對自己?的醫(yī)療安?全負責，?自覺嚴格?執(zhí)行規(guī)章?制度、醫(yī)?療常規(guī)和?技術操作?規(guī)程，努?力提高臨?床科學思?維水平。?在本崗位?和本職業(yè)?務范圍內(nèi)?，保證醫(yī)?療安全。?當遇到對?醫(yī)療安全?無確實把?握的情況?時，應及?時向上級?衛(wèi)生技術?人員提出?，或申請?____?討論、會?診，以確?保醫(yī)療安?全。4?、高級衛(wèi)?生技術人?員（包括?正高和副?高）是保?證醫(yī)療安?全的關鍵?職務，應?成為保證?本專業(yè)醫(yī)?療安全的?學術帶頭?人和管理?負責人，?對本職業(yè)?范圍內(nèi)的?醫(yī)療安全?全面負責?，及時解?決本專業(yè)?各級衛(wèi)生?技術人員?提出的有?關醫(yī)療安?全的疑難?問題。?三、患者?診療安全?管理制度?1、口?服造影劑?應設專柜?存放，盛?器必須消?毒分用。?2、應?備有搶救?藥品及必?要的急救?器械（如?氧氣、吸?引器等）?。3、?藥劑造影?前必須做?過敏試驗?，嚴格控?制用量，?遇有碘過?敏時檢查?醫(yī)師負有?搶救責任?（護士和?技術人員?密切配合?），并及?時與臨床?醫(yī)師聯(lián)系?。4、?嚴防檢查?不慎或機?器故障而?造成對患?者的傷害?。5、?____?線攝影或?造影等檢?查時，注?意對患者?非照射部?位的輻射?防護，力?求縮短照?射時間而?達到檢查?的目的。?四、手?術室安全?管理制度?1、嚴?格執(zhí)行查?對制度，?杜絕一切?差錯事故?發(fā)生。?2、輸血?時必須經(jīng)?兩人核對?無誤后方?可執(zhí)行。?3、做?好手術患?者姓名、?手術部位?、臥位的?查對制度?。4、?防止手術?患者的撞?傷、壓傷?、電灼傷?，認真觀?察，注意?安全用電?。5、?加強各種?物品、藥?品和器械?的保管，?隨時檢查?、及時補?充，對毒?、麻、限?、劇藥品?要專人保?管、定位?放置、標?志醒目，?用后要登?記。6?、手術臺?上的器械?、敷料、?紗布、縫?針，經(jīng)洗?手護士與?巡回護士?互相核對?登記，做?到“三對?”，即手?術開始前?、縫合切?口前、縫?合切口后?核對，以?免遺留。?7、對?使用的電?源、煤氣?、冷氣、?冷暖氣機?等應建立?安全檢查?制度。?五、設備?安全管理?制度1?、確保機?房環(huán)境條?件（溫度?、濕度）?達標，符?合機器要?求，清潔?防塵措施?落實。?2、實行?專機專人?負責制和?機修崗位?及機房崗?位責任制?，責任者?負有維護?保養(yǎng)機器?之責任。?3、嚴?格遵守機?器操作規(guī)?程，使用?中遇有異?常應立即?切斷電源?，切忌“?帶病工作?”，并立?即向機修?人員申報?。4、?機修人員?遇有機器?故障申報?應立即進?行搶修，?待確認故?障排除后?，方可交?付使用，?并對搶修?情況作書?面記錄。?5、機?修人員全?面負責機?器設備的?管理，定?期檢查機?器接地的?可靠性，?以防電擊?。6、?凡新__?__或經(jīng)?大修后的?機器設備?應按確定?的技術參?數(shù)標準進?行驗收，?合格后方?可使用。?在使用中?的機器應?定時作性?能的狀態(tài)?檢測。?六、放射?安全管理?制定1?、按照國?家有關放?射治療防?護規(guī)定，?嚴格安全?管理，做?到在治療?室、候診?室等放療?工作場所?標明安全?防護知識?，安全操?作規(guī)程及?其他注意?事項，認?真采取防?范措施，?杜絕事故?發(fā)生，保?障工作人?員和病人?的安全。?2、建?立放射治?療工作人?員個人檔?案，主要?記錄放射?治療工作?人員個人?劑量監(jiān)測?，健康監(jiān)?護以及專?業(yè)技術和?防護知識?培訓等情?況。七?、暗室化?學藥品和?感光材料?安全管理?制度1?、暗室實?行專人管?理，嚴格?室內(nèi)照明?管制。?2、顯影?、定影藥?品集中貯?存，含毒?、強腐蝕?藥品單獨?存放，并?由專人負?責保管。?3、感?光材料（?膠片）按?要求存放?，存放條?件、標準?為。溫度?____?度，濕度?____?%-__?__%。?已拆封的?膠片應有?嚴密的防?光、防潮?、防粘的?措施。應?按照膠片?有效期先?后順序使?用。4?、增感屏?應按照其?要求的條?件存放和?經(jīng)常清潔?保養(yǎng)，使?用中嚴防?碰、撞、?撕、粘、?劃損傷。?5、_?___線?影像片或?已錄的磁?光盤保管?期超過_?___年?后方可處?理（職業(yè)?病應永久?保存）。?科室醫(yī)?療安全管?理制度（?三）（?一）醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術?1.重點?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實。?首診負責?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級護?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對?制度、抗?菌藥物分?級管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強醫(yī)療質?量關鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強全員?質量和安?全教育，?牢固樹立?質量和安?全意識，?提高全員?質量管理?與改進的?意識和參?與能力，?嚴格執(zhí)行?醫(yī)療技術?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強全員培?訓，醫(yī)務?人員“基?礎理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達標?。（二?）病歷書?寫重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強?的書證作?用；同時?醫(yī)學模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。1?.《病歷?書寫規(guī)范?》的再學?習和再領?會。2?.病歷書?寫中的及?時性和完?整性，字?跡的清楚?性；3?.體檢的?全面性和?準確性；?4.上?級醫(yī)生查?房的及時?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性；?____?日常病程?記錄的及?時性和完?整性（包?括上級醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重搶救病?人的搶救?記錄，重?要化驗、?特殊檢查?和病理結?果的記錄?和分析，?會診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等）；?6.正確?對待家屬?同意治療?意見的簽?字?！吨?情同意書?》的簽訂?實際上是?雙向性的?，醫(yī)護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權。治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性（?包括住院?病人__?__小時?內(nèi)知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫(yī)?保患者自?費＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應有?無報告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方、?引產(chǎn)藥物?〉的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時上?交，項目?是否完整?；（三?）醫(yī)院感?染管理?1.醫(yī)院?感染突發(fā)?事件應急?處理能力?；2.?醫(yī)院感染?散發(fā)病歷?報告落實?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執(zhí)行?情況；?4.手衛(wèi)?生與自身?防護落實?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結?核分枝桿?菌的預防?與控制；?8.醫(yī)?療廢物的?管理；?9.加強?醫(yī)院感染?預防與控?制的各項?工作。?10.術?前、術中?、及術后?感控措施?。（四?）加強對?臨床路徑?及按病種?付費的管?理臨床路?徑及按病?種付費管?理認真學?習有關文?件及精神?，完善科?室標準化?醫(yī)囑單，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。及時?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應和配?套。（?五）醫(yī)療?安全不良?事件管理?加強學?習，提高?認識，自?覺認真履?行崗位職?責，要經(jīng)?常性地進?行質量管?理教育，?提高全員?質量管理?意識。對?發(fā)生不良?事件及時?上報，分?析原因，?及時整改??？剖?醫(yī)療安全?管理制度?（四）?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術?1.重?點抓好醫(yī)?療核心制?度的落實?。首診負?責制度、?三級醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、分級?護理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對制度、?抗菌藥物?分級管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強醫(yī)療?質量關鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強全?員質量和?安全教育?，牢固樹?立質量和?安全意識?，提高全?員質量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技?術操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強全員?培訓，醫(yī)?務人員“?基礎理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標。（?二）病歷?書寫重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強的書證?作用；同?時醫(yī)學模?式的改變?，對醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學習和再?領會。?2.病歷?書寫中的?及時性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準確性?；4.?上級醫(yī)生?查房的及?時性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性；?___?_日常病?程記錄的?及時性和?完整性（?包括上級?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重搶救?病人的搶?救記錄，?重要化驗?、特殊檢?查和病理?結果的記?錄和分析?，會診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等）；?6.正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字?！?知情同意?書》的簽?訂實際上?是雙向性?的，醫(yī)護?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對待家?屬對治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護理?措施的同?時，要對?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對治療?方法的選?擇權。?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?（包括住?院病人_?___小?時內(nèi)知情?同意談話?記錄，特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)?；颊?自費＜特?殊＞藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?）；7?.治療的?合理性（?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應?有無報告?和記錄，?處方〈包?括精神、?麻醉處方?、引產(chǎn)藥?物〉的合?格率等）?；8.?歸檔病歷?是否及時?上交，項?目是否完?整；（?三）醫(yī)院?感染管理?1.醫(yī)?院感染_?___應?急處理能?力；2?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報告落?實情況；?3.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手?衛(wèi)生與自?身防護落?實；5?.抗菌藥?物合理使?用；6?.一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用；?___?_多重耐?藥菌及非?結核分枝?桿菌的預?防與控制?；8.?醫(yī)療廢物?的管理；?9.加?強醫(yī)院感?染預防與?控制的各?項工作。?10.?術前、術?中、及術?后感控措?施。（?四）加強?對臨床路?徑及按病?種付費的?管理臨床?路徑及按?病種付費?管理認真?學習有關?文件及精?神，完善?科室標準?化醫(yī)囑單?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。及?時發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應和?配套。?（五）醫(yī)?療安全不?良事件管?理加強?學習，提?高認識，?自覺認真?履行崗位?職責，要?經(jīng)常性地?進行質量?管理教育?，提高全?員質量管?理意識。?對發(fā)生不?良事件及?時上報，?分析原因?，及時整?改?？?室醫(yī)療安?全管理制?度（五）?1.重?點抓好醫(yī)?療核心制?度的落實?。首診?負責制、?醫(yī)師三級?負責制、?死亡病例?討論制度?、會診工?作制度、?疑難病例?討論制度?、危重患?者的搶救?制度、危?重病情報?告訪視制?度、查對?制度、值?班與交班?制度、新?技術準入?管理制度?、醫(yī)患溝?通制度、?無抽搐電?休克治療?安全核查?制度、病?歷書寫管?理制度、?mect?術前訪視?、準入和?登記、預?約制度。?2.加?強醫(yī)療質?量關鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強全員?質量和安?全教育，?牢固樹立?質量和安?全意識，?提高全員?質量管理?與改進的?意識和參?與能力，?嚴格執(zhí)行?醫(yī)療技術?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強全員培?訓，醫(yī)務?人員“基?礎理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達標?。二、?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學習和?再領會，?《住院病?歷質2?.病歷書?寫中的及?時性和完?整性，?3.體檢?的全面性?和準確性?。4.?上級醫(yī)生?查房的及?時性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性。?___?_日常病?程記錄的?及時性和?完整性。?包括上級?醫(yī)生的醫(yī)?療指示、?疑難危重?病人的討?論記錄、?危重搶救?病人的搶?救記錄、?重要化驗?、特殊檢?查和病理?結果的記?錄和分析?，會診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等。?6.治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性：包?括住院病?人___?_小時內(nèi)?知情同意?談話記錄?、特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄、7?.治療的?合理性：?特別是抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應有?無報告和?記錄，處?方〈包括?精8.?歸檔病歷?是否及時?上交，?三、1.?2.3.?4.病?房管理情?況。是否?安靜、整?潔、舒適?、安全。?5.護?理文書書?寫的規(guī)范?性。6?.急救藥?品、器械?的管理。?7.醫(yī)?院感染突?發(fā)事件應?急處理能?力。8?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報告落?實情況。?9.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況。?10.?手衛(wèi)生與?自身防護?落實。?11.抗?菌藥物合?理使用。?12.?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用。?____?多重耐藥?菌的預防?與控制。?14.?醫(yī)療廢物?的管理。?15.?加強醫(yī)院?感染預防?與控制的?各項工作??？剖?醫(yī)療安全?管理制度?（六）?1.重點?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實。?首診負?責制、醫(yī)?師三級負?責制、死?亡病例討?論制度、?會診工作?制度、疑?難病例討?論制度、?危重患者?的搶救制?度、危重?病情報告?訪視制度?、查對制?度、值班?與交班制?度、新技?術準入管?理制度、?醫(yī)患溝通?制度、無?抽搐電休?克治療安?全核查制?度、病歷?書寫管理?制度、m?ect術?前訪視、?準入和登?記、預約?制度。?2.加強?醫(yī)療質量?關鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加?強全員質?量和安全?教育，牢?固樹立質?量和安全?意識，提?高全員質?量管理與?改進的意?識和參與?能力，嚴?格執(zhí)行醫(yī)?療技術操?作規(guī)范和?常規(guī)。?4.加強?全員培訓?，醫(yī)務人?員“基礎?理論、基?本知識、?基本技能?”必須人?人達標。?二、?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學習和再?領會，《?住院病歷?質2.?病歷書寫?中的及時?性和完整?性，3?.體檢的?全面性和?準確性。?4.上?級醫(yī)生查?房的及時?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性。?____?日常病程?記錄的及?時性和完?整性。包?括上級醫(yī)?生的醫(yī)療?指示、疑?難危重病?人的討論?記錄、危?重搶救病?人的搶救?記錄、重?要化驗、?特殊檢查?和病理結?果的記錄?和分析，?會診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等。6?.治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性：包括?住院病人?____?小時內(nèi)知?情同意談?話記錄、?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?、7.?治療的合?理性：特?別是抗生?素的使用?、更改、?停用有無?記錄和藥?物的不良?反應有無?報告和記?錄，處方?〈包括精?8.歸?檔病歷是?否及時上?交，4?.病房管?理情況。?是否安靜?、整潔、?舒適、安?全。5?.護理文?書書寫的?規(guī)范性。?6.急?救藥品、?器械的管?理。7?.醫(yī)院感?染___?_應急處?理能力。?8.醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報?告落實情?況。9?.清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況。1?0.手衛(wèi)?生與自身?防護落實?。11?.抗菌藥?物合理使?用。1?2.一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?。__?__多重?耐藥菌的?預防與控?制。1?4.醫(yī)療?廢物的管?理。1?5.加強?醫(yī)院感染?預防與控?制的各項?工作。?科室醫(yī)療?安全管理?制度（七?）（一?）醫(yī)療制?度、醫(yī)療?技術1?.重點抓?好醫(yī)療核?心制度的?落實。首?診負責制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、疑?難危重病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?分級護理?制度、死?亡病例討?論制度、?交接班制?度、病歷?書寫規(guī)范?、查對制?度、抗菌?藥物分級?管理制度?、知情同?意談話制?度等。?2.加強?醫(yī)療質量?關鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加?強全員質?量和安全?教育，牢?固樹立質?量和安全?意識，提?高全員質?量管理與?改進的意?識和參與?能力，嚴?格執(zhí)行醫(yī)?療技術操?作規(guī)范和?常規(guī)。?4.加強?全員培訓?，醫(yī)務人?員“基礎?理論、基?本知識、?基本技能?”必須人?人達標。?（二）?病歷書寫?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強的書?證作用；?同時醫(yī)學?模式的改?變，對醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學習和?再領會。?2.病?歷書寫中?的及時性?和完整性?，字跡的?清楚性；?3.體?檢的全面?性和準確?性；4?.上級醫(yī)?生查房的?及時性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?；__?__日常?病程記錄?的及時性?和完整性?（包括上?級醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重搶?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗、特?殊檢查和?病理結果?的記錄和?分析，會?診記錄、?死亡記錄?和死亡討?論記錄等?）；6?.正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字??！吨?同意書》?的簽訂實?際上是雙?向性的，?醫(yī)護人員?必須保持?頭腦清醒?，正確對?待家屬對?治療操作?同意的簽?字，在治?療中要精?益求精，?盡可能避?免發(fā)生意?外。臨床?醫(yī)生在選?擇治療方?式、方法?、藥物、?護理措施?的同時，?要對家屬?講清利弊?，充分征?求意見，?尊重患者?或家屬對?治療方法?的選擇權?。治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性（包括?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，醫(yī)?；?者自費＜?特殊＞藥?品和器械?知情同意?談話記錄?等）；?7.治療?的合理性?（抗生素?的使用、?更改、停?用有無記?錄和藥物?的不良反?應有無報?告和記錄?，處方的?合格率等?）；8?.歸檔病?歷是否及?時上交，?項目是否?完整；?（三）醫(yī)?院感染管?理1.?醫(yī)院感染?突發(fā)事件?應急處理?能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報告?落實情況?；3.?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?；4.?手衛(wèi)生與?自身防護?落實；?5.抗菌?藥物合理?使用；?6.一次?性無菌物?品是否按?規(guī)范使用?；__?__多重?耐藥菌及?非結核分?枝桿菌的?預防與控?制；8?.醫(yī)療廢?物的管理?；9.?加強醫(yī)院?感染預防?與控制的?各項工作?。10?.術前、?術中、及?術后感控?措施。?（四）加?強對臨床?路徑及按?病種付費?的管理臨?床路徑及?按病種付?費管理，?認真學習?有關文件?及精神，?完善科室?標準化醫(yī)?囑單，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。及時發(fā)?現(xiàn)問題，?提出整改?措施，保?障安全措?施與醫(yī)院?發(fā)展相適?應和配套?。（五?）醫(yī)療安?全不良事?件管理加?強學習，?提高認識?，自覺認?真履行崗?位職責，?要經(jīng)常性?地進行質?量管理教?育，提高?全員質量?管理意識?。對發(fā)生?不良事件?及時上報?，分析原?因，