從肝論治卵巢早衰

從肝論治卵巢早衰

卵巢萎縮（iup）是指女性月經(jīng)前的正?；蚱趽p傷引起的卵巢功能減退疾病，其特點(diǎn)是卵巢功能的喪失，以及血清促進(jìn)腺體激素的增加和低雌激素水平。臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕,伴見(jiàn)不同程度的潮熱多汗、陰道干澀、性欲下降等癥狀。一般認(rèn)為,POF的人群發(fā)生率為1%-3%,閉經(jīng)患者中為2%-10%系卵巢早衰,POF是婦科內(nèi)分泌領(lǐng)域的常見(jiàn)病,且近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。該病嚴(yán)重影響婦女生殖健康及身心健康,是當(dāng)今婦科學(xué)和生殖醫(yī)學(xué)研究的難點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的治療尚未取得突破性進(jìn)展,目前常用激素替代療法、誘導(dǎo)排卵、免疫抑制劑、贈(zèng)卵治療等,但上述藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均有明顯的副作用,其療效也不確定,不易為患者所接受。中醫(yī)本身無(wú)卵巢早衰這個(gè)病名,根據(jù)其臨床癥狀,可歸類(lèi)于“月經(jīng)過(guò)少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“年未老而經(jīng)水?dāng)唷钡?。在中醫(yī)“腎主生殖”的理論中,腎在“腎氣-天癸-沖任-胞宮”的月經(jīng)產(chǎn)生機(jī)制中起到核心的地位,而天癸衰竭是腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能早衰,因此,中醫(yī)在治療此病時(shí)以腎立論者較為多見(jiàn)。筆者認(rèn)為,肝在卵巢早衰的疾病過(guò)程中也起到了非常重要的作用,本文結(jié)合中醫(yī)肝臟的生理病理特點(diǎn)和個(gè)人臨床診治經(jīng)驗(yàn)體會(huì),著重對(duì)肝與卵巢早衰的關(guān)系進(jìn)行分析,提出從肝論治卵巢早衰的觀點(diǎn)。調(diào)整功能以養(yǎng)肝神經(jīng),調(diào)節(jié)臟器功能肝氣主生發(fā)。所謂生發(fā),是指生長(zhǎng)和升發(fā)。自然界萬(wàn)物的生長(zhǎng),都是從春天生發(fā)之氣開(kāi)始萌發(fā)的,《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》:“春三月,此謂發(fā)陳,天地俱生,萬(wàn)物以榮”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》:“東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝,肝生筋”?！端貑?wèn)·五常政大論》:“木曰敷和……敷和之紀(jì),木德周行,陽(yáng)舒陰布”?？梢?jiàn)春天生氣旺,促進(jìn)了萬(wàn)物的繁榮;天人相應(yīng),所以肝應(yīng)春生之氣,而主生發(fā)的作用;故整個(gè)臟腑的氣化、氣機(jī)的升降出入,必賴肝氣的生發(fā)鼓舞。誠(chéng)如《類(lèi)證治裁》所謂:“凡上升之氣,皆從肝出”。肝氣主疏泄。疏泄,意即肝氣有疏通、舒暢的作用?！笆栊埂币辉~,始見(jiàn)于《素問(wèn)·五常政大論》:“發(fā)生之紀(jì),是謂啟陳,土疏泄,蒼氣達(dá)”。若與《素問(wèn)·寶命全形論》“土得木而達(dá)”合看,應(yīng)理解為肝主疏泄?！陡裰掠嗾摗费?“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”。是關(guān)于肝氣主疏泄的明確記載。肝氣的疏泄功能涉及的生理范圍如下:(1)對(duì)血液的運(yùn)行和調(diào)節(jié)。氣為血帥,氣行則血行,故肝氣疏泄功能正常,則人體血液流暢;此外肝藏血和調(diào)節(jié)血液的功能,離不開(kāi)肝氣的疏泄,如人動(dòng)時(shí)血液循行于經(jīng)脈,人臥時(shí)血液則內(nèi)歸于肝臟。(2)協(xié)助脾胃的消化?！堆C論》:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”。(3)調(diào)暢精神情志。如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》:“肝者,將軍之官,謀慮出焉”。(4)其他。如疏利三焦,通調(diào)水道,主司運(yùn)動(dòng),膽汁排泄,男子排精、女子排卵等生殖等均與肝氣疏泄有關(guān)。情志活動(dòng)分屬五臟,雖為心神所統(tǒng)攝,但離不開(kāi)肝氣之疏泄。因?yàn)槠咔閮?nèi)傷發(fā)病的基本病機(jī)為氣機(jī)郁滯,而氣機(jī)郁滯的形成多為肝氣疏泄不及、失于條達(dá)所致;另外,從古代醫(yī)案統(tǒng)計(jì)和臨床角度分析,女子多情志病,且多怒志為患,蓋“女子以肝為先天”(葉天士《臨證指南醫(yī)案》),怒志屬肝,故情志病多涉及肝。情志內(nèi)傷所致肝臟病證為肝氣證,或?yàn)楦螝馐栊固^(guò),或?yàn)楦螝馐栊共患?臨床均表現(xiàn)有抑郁、煩躁的情緒不寧改變,有肝經(jīng)所過(guò)部位不適的癥狀,如脅肋脹滿或疼痛、少腹脹、乳脹不適、喜引太息等,女性可見(jiàn)月經(jīng)不調(diào),嚴(yán)重者可出現(xiàn)卵巢早衰諸癥。肝藏血,主疏泄,體陰而用陽(yáng),具有儲(chǔ)藏血液和調(diào)節(jié)血流、血量的生理功能。女子以血為主,以氣為用,故歷來(lái)有“女子兩先天(肝腎)”、“女子以肝為先天”之說(shuō)。肝氣郁結(jié),郁久化火,沖任失調(diào),氣血不和,可致月經(jīng)不行,或失調(diào),不孕等。肝為血海,貯藏充足的血液,下注于沖脈,司血海之蓄溢,為經(jīng)血之源。肝主疏泄,具有對(duì)血液的運(yùn)行和調(diào)節(jié)之功能,可調(diào)節(jié)月經(jīng)的期與量,調(diào)節(jié)血液(將血液藏納于肝)、輸布血液、促使血液周期性下注于沖任和胞宮,則血海按時(shí)滿溢,促使月經(jīng)生成,按時(shí)而下。月經(jīng)的產(chǎn)生與肝密切相關(guān),肝臟可直接影響月經(jīng)的產(chǎn)生和早衰的發(fā)生。同時(shí),肝與其他臟腑也密切相關(guān),共同調(diào)節(jié)月經(jīng)產(chǎn)生等女性生殖功能。肝所藏之陰血具有濡養(yǎng)肝體、制約肝陽(yáng)的作用,所以肝血充足,肝體得養(yǎng),人體內(nèi)的血液就不會(huì)瘀滯。心脈下通入于胞宮,使胞宮有行經(jīng)、孕胎之功。肝臟的氣機(jī)調(diào)暢,方能氣血和平、精神愉快。肝血旺盛,則氣血運(yùn)行無(wú)阻,心血充盛,心得血養(yǎng),則可調(diào)節(jié)月經(jīng)及胎孕。肝藏血,脾生血統(tǒng)血,肝主疏泄,脾主運(yùn)化,肝可協(xié)助脾胃的消化,則氣機(jī)升降協(xié)調(diào),運(yùn)化功能健旺;脾胃功能健旺,則氣血生化有源,水谷精微滋養(yǎng)于肝,更有助于肝發(fā)揮疏泄的功能,后天促先天,使氣血充盈,下注血海,使胞宮得以行使經(jīng)、孕、產(chǎn)、育的功能。肝血的化生還有賴于腎中精氣的氣化,腎精的充盛亦有賴于肝所藏血液的滋養(yǎng)與肝主疏泄調(diào)達(dá)功能的正常。肝腎二者相互制約,相反相成,共同調(diào)節(jié)女子月事、生殖生理功能。而“沖為血海”,肝藏血,與沖脈相連?！叭沃靼ァ?腎系胞宮,與任脈相連。肝腎兩臟和沖任二脈、胞宮共同形成一個(gè)生殖調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò),在女子月經(jīng)和生殖功能的盛衰過(guò)程中起著主導(dǎo)的作用。臨床上,無(wú)論是肝郁、肝郁脾虛、肝陽(yáng)上亢、肝陽(yáng)化風(fēng)、肝氣虛證,對(duì)肝臟實(shí)質(zhì)的研究所得出的主要一致性的結(jié)論是它們的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂,這是因?yàn)楦沃魇栊古c情志關(guān)系密切,情志變化引起大腦皮質(zhì)功能改變所致?！案螢闅庋{(diào)節(jié)之樞”,女子的經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳無(wú)不與氣血有關(guān)、無(wú)不依賴于肝的藏血與疏泄功能;若肝的功能失常,肝失疏泄,同時(shí)累及它臟,女子則可出現(xiàn)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜等各種婦科病證。女性在各種生活、工作壓力下,或因長(zhǎng)期的精神抑郁或突然的精神刺激,以及環(huán)境因素等影響,可導(dǎo)致情志失調(diào),肝失疏泄,干擾了下丘腦-垂體-卵巢軸功能,導(dǎo)致卵巢早衰。若情志內(nèi)傷,氣機(jī)郁結(jié)逆亂,樞機(jī)不利,肝血暗耗,漸致卵巢早衰,月經(jīng)量少,甚至閉經(jīng)?；蚋侮幉蛔?血海不盈甚則空虛,則漸致卵巢早衰,胞宮失養(yǎng),漸至閉經(jīng)。或肝氣郁結(jié),氣郁血滯,胞脈受阻,經(jīng)澀不行,漸致卵巢早衰,而致月經(jīng)量少甚或閉經(jīng)。情志內(nèi)傷還會(huì)使脾的運(yùn)化功能低下,后天氣血乏源,而致經(jīng)血無(wú)主,血?？仗?亦發(fā)為卵巢早衰。常表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短或延長(zhǎng),甚至閉經(jīng),經(jīng)量減少或經(jīng)期延長(zhǎng)淋漓不盡,帶下量少,潮熱,汗出、性欲淡漠、心慌、眠欠安、煩躁,面部色素沉著等癥狀。治療上格毒化患者某,女,42歲。2012年3月27日初診?；颊?年前開(kāi)始出現(xiàn)閉經(jīng),同時(shí)伴有面部起斑4年。平素脾氣急,易煩躁,喜嘆息,頭暈,記憶力差,比較健忘,常覺(jué)胸悶,右足弓疼痛,納可,眠一般,二便可,舌紅苔白。西醫(yī)檢查示:雌激素水平降低,卵巢單側(cè)萎縮。西醫(yī)診斷:卵巢功能早衰。中醫(yī)診斷:閉經(jīng)。治則:疏肝解郁,補(bǔ)益肝腎。處方:柴胡9g,黃芩12g,紅花10g,女貞子15g,旱蓮草15g,伸筋草10g,丹參12g,桃仁10g,山楂10g,制首烏15g,玫瑰花10g,百合10g。10劑,水煎服,日1劑。并囑患者注意調(diào)節(jié)情志,不要性急、生氣、煩躁,保持精神舒暢,同時(shí)注意調(diào)整睡眠,堅(jiān)持每晚11點(diǎn)之前入睡。二診(4月7日):服藥后患者頭暈、胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn),記憶力有一定改善,覺(jué)小腿腫熱,口苦,口中有異味,大便干燥,舌紅苔白。分析前方得效,故效不更方,處方基本不變,隨癥加減。有口氣、便干等為體內(nèi)有熱,故在前方基礎(chǔ)上去制首烏,加火麻仁10g潤(rùn)腸通便。14劑。醫(yī)囑同前。三診(4月24日):服藥后患者胸悶緩解,偶爾頭暈,小腿仍腫,口苦緩解,口氣消失,大便不干,每日1-2次,睡眠一般,舌紅苔白。故將上方柴胡減量為6g,黃芩減量為9g,去火麻仁,加桑寄生12g,夜交藤15g。14劑。醫(yī)囑同前。四診(5月8日):患者服藥后胸悶緩解,睡眠改善,近日頭暈,查血壓90/70mmHg,右下肢腫,足心脹,大便可,小便黃,右側(cè)腰痛。舌淡苔白。故上方去百合、夜交藤、山楂,加生黃芪15g,川斷12g,淡竹葉15g。14劑。醫(yī)囑同前。五診(5月22日):患者服藥后胸悶完全緩解,頭暈緩解,足心腫好轉(zhuǎn),仍有一小塊處疼痛,前幾日情緒稍差,昨日活動(dòng)量大下肢腫脹發(fā)木,小便稍黃,寐可。舌淡苔白。前方去柴胡、黃芩、玫瑰花,加桂枝10g、側(cè)柏葉10g、瓜蔞10g、生山楂10g、炙甘草6g。14劑。醫(yī)囑同前。1年以后,2013年6月29日,患者因心煩,乏力,午睡后腳涼刺痛,出汗,眼花等來(lái)診,處方:柴胡6g,黃芩9g,牡丹皮10g,山梔10g,女貞子15g,旱蓮草15g,白芍12g,生、熟地黃各12g,玄參15g,麥冬12g,淡豆豉10g,浮小麥15g。7劑。按語(yǔ):《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“女子七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也”。然本案患者僅42歲,六七之際,已絕經(jīng)3年,并伴有面部起斑、煩躁,喜嘆息、頭暈、健忘、胸悶等,檢查示雌激素水平降低,卵巢單側(cè)萎縮。此為卵巢功能早衰,中醫(yī)之閉經(jīng),診斷明確。由患者癥狀分析,為肝腎陰虛,肝氣郁滯之證。治療上應(yīng)疏肝解郁、補(bǔ)益肝腎,使之陰血充足,肝之疏泄功能正常。肝體陰而用陽(yáng),肝藏血,肝體為陰,肝臟必需依賴飲血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的升發(fā)、疏泄等功能,以氣為用。處方中,柴胡疏肝解郁,長(zhǎng)于開(kāi)郁,黃芩苦寒,善于泄熱,兩藥相互為用,疏肝解郁,可調(diào)肝膽之氣機(jī),又可清泄內(nèi)熱,用于疏肝解郁理氣,柴胡用量宜小,小于黃芩。女貞子、旱蓮草均歸肝腎經(jīng),前者補(bǔ)肝腎,強(qiáng)腰膝,治療陰虛內(nèi)熱,頭暈等,但藥力平和,后者善補(bǔ)肝腎,補(bǔ)腎益陰,二者配伍,相須為用,加強(qiáng)補(bǔ)肝益腎、滋補(bǔ)肝腎之陰的功效。桃仁破血化瘀,紅花活血通經(jīng),通脈,丹參活血通脈,祛瘀止痛,三者伍用,活血化瘀、通脈止痛之效力增強(qiáng)。百合清心安神,用治陰虛有熱之失眠等。玫瑰花疏肝解郁,用治肝郁氣滯之胸悶等,又能活血止痛,也可用于肝郁氣滯血瘀之月經(jīng)不調(diào)。山楂亦有行氣活血散瘀之功,可治療血瘀胸腹疼痛,用于調(diào)經(jīng)。何首烏歸肝腎經(jīng),能補(bǔ)肝腎,益精血,兼能收斂固腎。諸藥合用,共奏疏肝解郁,滋補(bǔ)肝腎之功。肝主疏泄,情志失常與卵巢早衰關(guān)系密切,故囑咐患者注意調(diào)暢情志。按《黃帝內(nèi)經(jīng)》觀點(diǎn),夜間11點(diǎn)至1點(diǎn),膽經(jīng)當(dāng)令,1點(diǎn)至3點(diǎn),肝經(jīng)當(dāng)令,此時(shí)均應(yīng)處于熟睡的狀態(tài),方有助于機(jī)體自身的肝臟功能調(diào)節(jié),因此囑咐患者,強(qiáng)調(diào)要調(diào)整睡眠,11點(diǎn)以前入睡。藥證相合,并結(jié)合藥物的力量與機(jī)體自身的調(diào)整能力,故能得效,癥狀緩解明顯。總之,卵巢早衰主要病機(jī)為肝失疏泄,腎失封藏,脾失健運(yùn),氣血失調(diào),陰陽(yáng)失衡,其中以肝失疏泄占主導(dǎo)地位?！芭右愿螢橄忍臁?肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),主升主動(dòng),肝氣條達(dá)則氣血運(yùn)行舒暢。婦人以陰血為本,婦女一生或因勞役過(guò)度(家庭、生活、工作方面壓力、環(huán)境污染),或因郁怒,或因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳而耗傷陰血,以致肝失濡養(yǎng),氣失疏泄,從而引起一系列的卵巢早衰臨床表現(xiàn)。特殊類(lèi)型卵巢發(fā)育的臨床療效分析中醫(yī)藥治療卵巢功能早衰療效明顯,如有系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明左歸丸加減對(duì)月經(jīng)恢復(fù)和血清激素水平的改善與單純的西藥人工周期療法相似,左歸丸加減結(jié)合西藥人工周期對(duì)月經(jīng)恢復(fù)和血清激素水平的改善較單純的西藥人工周期治療好。同時(shí)筆者也通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方數(shù)字知識(shí)平臺(tái)、中國(guó)期刊網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、PubMed、EMCC、OVID、CochraneLibrary以及在CALIS學(xué)位論文庫(kù)、中國(guó)學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫(kù)(CDDB)、中國(guó)優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CDMD),從1999年至2013年10月國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)激素替代治療(HRT)卵巢早衰臨床療效比較的有關(guān)文獻(xiàn)。按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法,采用Revman5進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共13篇,包括905例患者。Meta分析顯示:在降低FSH、升高E2方面中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)于HRT并有顯著差異。中西醫(yī)結(jié)合方案在治療卵巢早衰方面優(yōu)于單純西醫(yī)激素替代治療,對(duì)卵巢早衰患者血清激素水平有改善作用(另文發(fā)表)。卵巢早衰首先會(huì)表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等,同時(shí)對(duì)于身體各生理功能都有較大的影響,卵巢早衰會(huì)導(dǎo)致衰老。卵巢早衰發(fā)病率逐漸上升,對(duì)女性來(lái)說(shuō)是尤其值得關(guān)注的,也引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注,目前關(guān)于其研究很多。中醫(yī)認(rèn)為卵巢早衰與腎