肝體陰用陽的理論內(nèi)涵與臨床應(yīng)用

肝體陰用陽的理論內(nèi)涵與臨床應(yīng)用

“以陰攻陽”是肝臟的基本特征。所謂“體”是指肝的本體,所謂“用”是指肝臟的功能活動。肝為剛臟,以血為體,以氣為用,體陰而用陽。肝為藏血之臟,血屬陰,故肝體為陰;肝主疏泄,性喜條達,內(nèi)寄相火,主升主動,故肝用為陽。肝體陰柔,其用陽剛,剛?cè)嵯酀?陰陽和調(diào),則肝的功能正常。如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所云:“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽,其性剛,主動,主升,全賴神水以涵之,血液以濡之,肺金清素下降之令以平之,中宮敦阜之土氣以培之,則剛勁之質(zhì),而為柔和之體,遂其條達暢茂之性,何病之有!”肝臟集陰陽氣血于一身,成為陰陽統(tǒng)一體。其病理變化復(fù)雜多端,每易形成肝氣抑郁、郁久化火、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動等肝用易郁之實證,同時又常出現(xiàn)肝陰、肝血的虧損之肝體易虧之虛證。肝“體陰用陽”的這一特性,對肝病的治療具有重要指導(dǎo)意義,治療肝病應(yīng)以疏肝用、補肝體,體用同調(diào)為原則,恢復(fù)肝臟“體陰用陽”之性,如張錫純提出“將順肝木升發(fā)柔和之性”的治肝思想。1疏肝以疏肝理氣為法“肝用”是指肝的疏泄功能。肝主疏泄,指肝具有疏通、舒暢、條達以保持全身氣機疏通暢達,通而不滯,散而不郁的作用。肝氣保持柔和舒暢,升發(fā)條達的特性,才能維持其正常的生理功能,宛如春木生長那樣條達舒暢,充滿生機。肝屬木,木性條達,故條達亦為肝之性。在正常生理情況下,肝氣升發(fā)、舒暢,既非抑郁,也不亢奮,以沖和條達為順。故唐容川在《血證論·臟腑病機論》云:“肝屬木,木其氣沖和發(fā)達,不致遏郁,則血脈得暢。”周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》云:“肝之性,喜升而惡降,喜散而惡斂”?！秲?nèi)經(jīng)博議》云:“以木為德,故其體柔和而升,以象應(yīng)春,以條達為性……其性疏泄而不能屈抑”。肝用失調(diào)包括疏泄不及和疏泄太過。肝疏泄太過可致肝氣上逆、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動等證。治療選用潛納肝陽、平肝熄風(fēng)之品,如羚羊角、鉤藤、天麻、代赭石、石決明、龍骨等。精神刺激,情志抑郁不暢,或病久不愈而因病致郁,或他臟之病理影響于肝等,均可使肝之疏泄不及,氣機不暢,形成肝氣郁結(jié)之候。肝氣郁結(jié)之病理特點是肝之疏泄功能受到抑制,氣機不得條達舒暢,其滯或在形軀,或在臟腑。因此,臨床上以情緒抑郁、悒悒不樂,以及胸脅脹痛等氣機郁滯之候為特征,且每當太息、噯氣之后略覺舒緩。而肝氣郁結(jié)后,又可導(dǎo)致生痰、生瘀、化火、停食,形成“痰郁、食郁、濕郁、火郁”等病變,故有“六郁以氣郁為主,諸郁以肝郁為先”之說。朱丹溪在《丹溪心法》中亦提到:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁。”所謂“郁”,朱丹溪在《金匱鉤玄》中解釋為“結(jié)聚而不得發(fā)越也。當升者不得升,當降者不得降,當變化者不得變化也”。所以針對肝喜條達、肝用易郁的特點,在臨床治療過程中,應(yīng)遵守“木郁達之“的原則,以疏肝理氣,即“疏肝用”為法,以恢復(fù)肝的條達之性。辛味藥物多能散、善行,故多選柴胡、香附、青皮、陳皮、郁金、川楝子、烏藥、薄荷、厚樸、蘇葉、麥芽、茵陳等辛香之品,方劑如四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散、越鞠丸、半夏厚樸湯、大七氣湯等。另外,在肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動等證中,運用質(zhì)地沉重的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之品的同時,亦應(yīng)配伍疏肝之藥,如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中用龍骨、牡蠣、代赭石重鎮(zhèn)藥物潛納肝陽,但潛納太過恐壓抑肝氣,又用川楝子、茵陳、麥芽疏散肝氣;白芍、龜甲、玄參、麥冬滋陰柔肝,以順肝之“體陰而用陽”性情。此方配伍有升降相因、剛?cè)岵睢?養(yǎng)肝陰火之證象“肝體”指肝藏血而言。臨床多出現(xiàn)肝血不足、肝陰虧損之證。肝血虧虛,多因失血過多,或久病耗損,或脾胃虛弱,氣血乏源所致,臨床癥見頭暈眼花,兩目干澀,視物模糊,肢體麻木不仁,關(guān)節(jié)屈伸不利,爪甲不榮,月經(jīng)量少甚或閉經(jīng)。肝郁化火,暗耗肝陰,或腎陰虧損,水不涵木均可導(dǎo)致肝陰不足,以頭目眩暈、兩目干澀、兩脅隱痛、面部烘熱、口燥咽干、五心煩熱等為主要臨床表現(xiàn)。酸、甘之品大多有滋補陰血之效。臨床常用白芍、木瓜、當歸、生地、酸棗仁、烏梅、麥冬、枸杞子等滋補肝之陰血,以補肝體。方如一貫煎、芍藥甘草湯、四物湯等。由外感或內(nèi)傷引起的肝經(jīng)濕熱證、肝火熾盛證、寒滯肝脈證等證候在治療時除針對病因治療外,亦應(yīng)疏肝用、補肝體,體用同調(diào)以順肝“體陰用陽”之性。如清肝經(jīng)濕熱、瀉肝膽實火的龍膽瀉肝湯,方用龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子瀉實火、清濕熱,更用柴胡疏肝用,當歸、生地黃補肝體。治療肝腎陰寒之暖肝煎以肉桂、烏藥、沉香溫里散寒,小茴香暖肝溫腎、疏肝理氣,當歸、枸杞子滋填肝腎之陰。3疏肝氣不耗傷肝陰在疏肝用、補肝體的藥物應(yīng)用時,還應(yīng)注意兩類藥物的配伍關(guān)系。肝氣易于郁滯,宜選用辛味藥物條暢肝用,但辛散之品易耗傷肝之陰血。肝陰易虧,選用酸味藥物補斂肝體,但酸斂之品易礙滯肝氣。故在治肝之劑中應(yīng)“體用兼顧,陰陽雙調(diào)”?！端貑枴づK氣法時論》云:“肝欲散,急食辛以散之,以辛補之,酸瀉之?！薄督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云:“夫肝之病,補用酸”。順其性為補,逆其性為瀉,針對“肝用”而言,辛味藥物疏達肝氣,順其條達之性,故《內(nèi)經(jīng)》言“以辛補之”;酸味藥物斂滯肝氣,故云“酸瀉之”。而就肝體來講,酸味之品能滋養(yǎng)肝陰,故《金匱要略》謂“補用酸”。因此,在臨床治療中,疏肝氣不能耗傷肝陰;滋養(yǎng)肝之陰血,不能斂滯肝氣。如柴胡疏肝散、逍遙散等疏肝之劑中,既有疏肝理氣之柴胡、薄荷、香附、川芎;又有滋養(yǎng)肝陰的白芍、甘草,酸甘化陰以養(yǎng)肝柔肝。滋養(yǎng)肝陰之一貫煎,方中以生地黃、沙參、當歸、枸杞子大隊滋養(yǎng)肝陰之品為主藥,佐以川楝子疏散肝氣。正如錢英所言:“只注意肝的體陰,一味補陰不對,還必須注意鼓舞肝用?！?疏肝理脾、通利肝曾金錄等治療慢性乙型肝炎辨證論治六方。觀察到肝郁脾虛、濕毒瘀滯是六方分型中最為常見的證型,圍繞肝郁脾虛之一病理軸心。予肝復(fù)Ⅲ號方,以生黃芪、黃精、五味子補益氣陰;柴胡、赤芍、白芍、當歸、白術(shù)、甘草疏肝理脾,赤芍、白芍、甘草合用,又可柔肝斂陰,涼血解毒,緩急止痛,配郁金、丹參化瘀活血;輔以白花蛇舌草、金銀花、苦參、貫眾解毒祛濕。全方解毒祛濕,健脾補虛,解郁理氣,化瘀活血,以疏肝理脾為樞機,同調(diào)肝脾,兼顧氣陰,故方多中的。治療脂肪肝提出了疏肝理脾兼化痰瘀的施治法則,處方在四逆二陳湯(柴胡、枳實、白芍、陳皮、半夏、茯苓、甘草)的基礎(chǔ)上,加用瓜蔞、郁金、澤蘭、丹參、生山楂諸味,用上法施治,集多法多方于一壺,可謂簡便驗廉。張云鵬教授治療乙型病毒性肝炎祛邪有清熱、解毒、疏肝、活血等大法,常用中藥有黃芩、虎杖、板藍根、垂盆草、葉下珠、敗醬草、白花蛇舌草、柴胡、佛手、廣郁金、丹參、赤芍藥等;扶正有補氣、柔肝、健脾、補腎等法,常用中藥有黃芪、黨參、黃精、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、生地黃、麥冬、白芍藥、仙靈脾、桑椹子、菟絲子、旱蓮草等。最終達到消除肝炎病毒、增強機體免疫功能的治療目的。張老認為肝硬化在病變過程中,有寒、熱