β受體阻滯劑和Ca通道阻滯劑-王凱

β-阻滯劑和Ca通道阻滯劑在圍術(shù)期的應(yīng)用順義區(qū)醫(yī)院麻醉科王凱

基本概念β-阻滯劑：能與去甲腎上腺素或腎上腺素受體激動(dòng)藥競爭β受體，從而拮抗β型擬腎上腺作用的藥物。Ca通道阻滯劑：是一類選擇性阻滯鈣通道，抑制細(xì)胞外Ca內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca濃度的藥物。共同點(diǎn)：負(fù)性作用β-阻滯劑分類類別藥物心臟選擇性β阻斷強(qiáng)度擬交感活性膜穩(wěn)定作用血漿半衰期(h)非選擇性普萘洛爾-1-++3~5吲哚洛爾-5~10+++-(±)3~4噻嗎洛爾-6-(±)-3~5選擇性β1美托洛爾+1--(±)3~4艾司洛爾++--0.13阿替洛爾+1--5~8醋丁洛爾+0.3++2~4α,β拉貝洛爾卡維地洛-+0.5（最新-心內(nèi)科+用藥）4~6一、β受體阻滯劑的心血管作用：

1.β受體阻滯劑可以降低心輸出量。使心率下降約10～35％左右，心輸出量下降約20％左右，心輸出量的下降主要是由于心率下降引起的。

心輸出量CO=心率*搏出量但是CO(120bpm)=2*CO(60bpm)

2.β受體阻滯劑可減慢竇性節(jié)律，延長竇房和房室傳導(dǎo)時(shí)間，并且可以抑制房室結(jié)引起心臟傳導(dǎo)阻滯。

具有內(nèi)在擬交感活性(ISA)的β受體阻滯劑很少引起心動(dòng)過緩。

ISA作用的臨床應(yīng)用：顯著的提高運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量。

3.β受體阻滯劑對(duì)缺血心臟具有保護(hù)作用。

依據(jù)有三點(diǎn):①改善心肌的氧供需平衡。

②抗心律失常作用。

③減少因血流動(dòng)力學(xué)改變引起瓣膜腱索斷裂的機(jī)率。

二、β受體阻滯劑對(duì)代謝作用：

普奈洛爾引起血糖降低，掩蓋低血糖反應(yīng)(心悸出汗)，尤其對(duì)糖尿病病人。作用機(jī)制：普奈洛爾阻滯β2受體介導(dǎo)的肝糖分解，抑制胰高血糖素和胰島素的分泌，從而影響糖代謝。糖尿病病人相對(duì)禁忌？選擇性β1受體阻滯劑(愛洛)則無此作用。

引起腎素，血管緊張素和醛固酮的釋放減少。-

舒張血管所有的β受體阻滯劑都會(huì)引起血中膽固醇和甘油三脂的升高。-

高脂血癥要注意三、β受體阻滯劑對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響

主要擔(dān)心的是β2受體被阻滯后引起支氣管痙攣。非選擇性β受體阻滯劑（如普奈洛爾）通常比較容易引起支氣管痙攣。選擇性β1受體阻滯劑（如阿替洛爾、美托洛爾）以及大劑量的拉貝洛爾也可以引起顯著的支氣管痙攣。(相對(duì)少很多)因此，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病和肺氣腫等氣道高反應(yīng)性病人，在使用β受體阻滯劑時(shí)要當(dāng)心。

圍術(shù)期應(yīng)用

-阻滯藥的作用

顯著減少圍術(shù)期高?；颊咝募∪毖@著減少圍術(shù)期高危患者心肌梗死顯著減少圍術(shù)期高?；颊咝穆墒Сｏ@著減少圍術(shù)期高危患者高血壓危象顯著減少圍術(shù)期高?；颊咝脑葱运劳鰢g(shù)期哪些高危人群

需要應(yīng)用-阻滯藥缺血性心臟病心肌梗死、心絞痛、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性、舌下含服硝甘ECG上有Q波、CABG等病史腦血管病TIA、卒中發(fā)作病史糖尿??？慢性腎功能不全（血肌酐

177mol/L）外科高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（胸腹腔和大血管手術(shù)等）圍術(shù)期哪些高危人群

需要應(yīng)用-阻滯藥肥厚梗阻性心肌病，緩解左室流出道梗阻甲亢病人，降低心率、改善脈壓、陣顫、反射亢進(jìn)、突眼等癥狀肝硬化食道靜脈曲張，可以減少出血率，延長存活時(shí)間圍術(shù)期哪些高危人群

需要應(yīng)用-阻滯藥無明確心肌缺血病史但有以下2條或以上高危因素者年齡65歲或以上者高血壓吸煙者血清總膽固醇>240mg/dL(6.2mmol/L)圍術(shù)期使用-阻滯藥的禁忌癥

(相對(duì)性)嚴(yán)重心功能不全I(xiàn)Io、IIIoAVB心率<50bpm支氣管哮喘嚴(yán)重慢性阻塞性肺病心源性休克

圍術(shù)期應(yīng)用-阻滯藥推薦方案

(術(shù)前)沒有長期服用受體阻滯劑術(shù)前數(shù)天或數(shù)周口服倍他樂克50-100mg/d、阿替洛爾50-100mg/d或比索洛爾5-10mg/d將靜息心率逐漸控制在50-60bpm

（60～70bpm）已經(jīng)長期口服受體阻滯劑繼續(xù)服藥，必要時(shí)調(diào)整劑量使心率達(dá)到靶目標(biāo)

JAMA,2002;287:1435-1444andACC/AHAGuidelines圍術(shù)期應(yīng)用-阻滯藥推薦方案

(術(shù)中)無論是否長期服用

-受體阻滯劑，麻醉前30minHR55bpm,SBP100mmHg無心功能不全，IIIoAVB和支氣管哮喘用法：對(duì)心率快者，緩慢靜推美托洛爾5mg，觀察5min，若病人心率未達(dá)50~60bpm，繼續(xù)靜注美托洛爾直至心率達(dá)標(biāo)

JAMA,2002;287:1435-1444andACC/AHAGuidelines

圍術(shù)期應(yīng)用-阻滯藥推薦方案

(術(shù)后)β受體數(shù)量上調(diào)，一定不能隨便停藥若病人不能口服藥物血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:每天2次靜注美托洛爾5-10mg使心率達(dá)標(biāo)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：小劑量美托洛爾或艾司洛爾靜注，繼后艾司洛爾50-200g/kg/min使心率達(dá)標(biāo)若病人可口服藥物沒有長期用藥指征者在整個(gè)住院期間或最長達(dá)1個(gè)月口服治療，劑量逐漸遞減直至停藥有長期用藥指征者按照目標(biāo)心率調(diào)整劑量持續(xù)

JAMA,2002;287:1435-1444andACC/AHAGuidelines安全靜注β－阻滯藥推薦方案

（心內(nèi)科）心率>60bpm收縮壓>100mmHg房室傳導(dǎo)阻滯<240msecs無支氣管哮喘(輕中度COPD可以使用)肺底部啰音不超過10cm，但同時(shí)需與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用

北京阜外醫(yī)院

圍術(shù)期靜注β阻滯藥安全方案深靜脈給藥緩慢注射注藥中密切觀察心率和血壓的變化小劑量疊加心率或血壓有下降趨勢停止注藥

圍氣管拔管期靜脈應(yīng)用將下列危險(xiǎn)性最小化：高血壓反應(yīng)竇性心動(dòng)過速房顫和房撲心肌缺血DY?rükogluetalEurJAnesth1999;16:462圍術(shù)期使用

受體阻滯劑

總結(jié)圍術(shù)期預(yù)防性使用

阻滯劑能減少心肌缺血、降低心肌梗死發(fā)生率和總死亡率，冠心病患者和高?；颊咝Ч绕涿黠@擇期手術(shù)的高危患者，術(shù)前應(yīng)盡早

阻滯劑治療調(diào)整劑量使靜息心率維持在50~60bpm（小于70bpm)如有需要，應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前靜脈給藥，控制心率手術(shù)后繼續(xù)使用至少7天（不能口服者應(yīng)靜脈給藥）冠心病只要沒有禁忌證，應(yīng)該無限期使用

阻滯劑病例討論：艾司洛爾在圍術(shù)期的錯(cuò)誤應(yīng)用

病歷摘錄：

男患47歲，腹痛入院，診斷為上消化道穿孔急診行修補(bǔ)。血壓145/100，HR125，入手術(shù)室先用膠體擴(kuò)容。硬膜外麻醉，T9-10穿刺，2%利多實(shí)驗(yàn)量5ml后平面T7，再加入9ml，平面T5-L2。切皮不痛，給力月西2毫克，用靶控丙泊酚最大到1.5ug/ml，入腹探查時(shí)上肢動(dòng)，予50ug芬太尼。腹內(nèi)膿多，血壓平穩(wěn)，HR120左右，血氧100。做了43分鐘時(shí)追加麻醉藥利多5ml，此時(shí)沖洗腹腔，5分鐘后關(guān)腹，血壓120/70，又過2分鐘血壓不變，心率突然上升到160，為室上速，給了艾斯洛爾40毫克，緩慢點(diǎn)滴，HR下到125，血壓120/70，并一直穩(wěn)定。到縫皮時(shí)心跳突然停止，繼之呼吸停止。馬上CPR，插管人工通氣，給腎上腺素，阿托品。持續(xù)心臟按壓，5分鐘時(shí)出現(xiàn)室顫……

簡要分析：

上消化道穿孔，“腹內(nèi)膿多”，“沖洗腹腔”后“心率突然上升到160”，可能同腹腔內(nèi)毒素大量吸收入血有關(guān)。此時(shí)病人血容量嚴(yán)重不足，又受毒素影響，心輸出量已嚴(yán)重下降。恰當(dāng)?shù)奶幚碇辽賾?yīng)包括：提高吸氧濃度，靜注皮質(zhì)激素（如地塞米松），必要的擴(kuò)容，并密切監(jiān)測，防治中毒性休克?；颊咝穆试隹鞈?yīng)是代償反應(yīng)的結(jié)果，錯(cuò)誤地注射艾洛爾后，在降低心率的同時(shí)也使心輸出量進(jìn)一步下降，心肌缺血加重，最終導(dǎo)致“心跳突然停止”。

①術(shù)中出現(xiàn)的室上性心動(dòng)過速首先是消除誘因，而不是強(qiáng)行降低心率，②愛洛用于術(shù)中繼發(fā)于大出血、嚴(yán)重低血容量和/或休克病人的心動(dòng)過速要三思再三思。

Ca通道阻滯劑的分類類型通道亞類型藥物1類選擇性L型鈣通道1a雙氫吡啶硝苯地平，氨氯地平，尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，1b硫氮卓酮地爾硫卓，克侖硫卓，二氯呋利1c苯烷胺維拉帕米，加洛帕米，噻帕米2類選擇性其他鈣通道T脈搏地爾，粉防已堿NZiconcotideP某些蜘蛛毒素3類非選擇芬地林，普尼拉明，芐普地爾Ca通道阻滯劑的藥理作用心臟①負(fù)性肌力②負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)③保護(hù)缺血心肌血管①舒張血管平滑?、诒Ｗo(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整③抗動(dòng)脈粥樣硬化④抑制血管平滑肌增生血流動(dòng)力學(xué)①全身②局部：冠脈，腦，腎其他