可達(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期的應(yīng)用

可達(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期的應(yīng)用理念可達(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期的應(yīng)用理念可達(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期應(yīng)用的不良現(xiàn)狀可達(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期的首選應(yīng)用的理由可達(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期應(yīng)用的建議抗心律失常藥物在心臟外科圍術(shù)期的應(yīng)用簡(jiǎn)況北京安貞醫(yī)院心外科ICU隨機(jī)觀察100例圍術(shù)期成人患者圍術(shù)期抗心律失常藥物應(yīng)用

(1)總體應(yīng)用比例：18%（18/100）

(2)具體應(yīng)用情況：見下圖：可達(dá)龍：艾司洛爾：利多卡因+可達(dá)龍北京安貞醫(yī)院心外科ICU隨機(jī)觀察100例圍術(shù)期成人患者抗心律失常藥物在心臟外科圍術(shù)期的應(yīng)用簡(jiǎn)況北京安貞醫(yī)院心外科ICU隨機(jī)觀察100例圍術(shù)期成人患者2.圍術(shù)期可達(dá)龍的應(yīng)用(1):具體應(yīng)用方法：見右圖抗心律失常藥物在心臟外科圍術(shù)期的應(yīng)用簡(jiǎn)況北京安貞醫(yī)院心外科ICU隨機(jī)觀察100例圍術(shù)期成人患者2.圍術(shù)期可達(dá)龍的應(yīng)用(2):維持應(yīng)用的具體情況a.療程：8/16例8/16例抗心律失常藥物在心臟外科圍術(shù)期的應(yīng)用簡(jiǎn)況北京安貞醫(yī)院心外科ICU隨機(jī)觀察100例圍術(shù)期成人患者2.圍術(shù)期可達(dá)龍的應(yīng)用(2):維持應(yīng)用的具體情況b.24小時(shí)療程中的用量：平均1000mg/24小時(shí)靜脈胺碘酮治療現(xiàn)狀和不良反應(yīng)

——阜外心血管病醫(yī)院?jiǎn)沃行?214例調(diào)查可能的不合理用藥情況：用于控制房早、竇性心動(dòng)過(guò)速占了8.7％；31.6%的靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者直接予以靜脈維持量，而未應(yīng)用負(fù)荷量；24.1%的患者不是在負(fù)荷量即刻開始應(yīng)用維持量，而延遲應(yīng)用維持量；首劑負(fù)荷劑量均值為98.1mg，其中首劑小于150mg者占68.7％。無(wú)首劑負(fù)荷量應(yīng)用,維持用量不足擔(dān)心副作用（血壓下降、甲狀腺功能異常、心動(dòng)過(guò)緩），多作為2線用藥?kù)o脈與口服藥物無(wú)疊加作用對(duì)可達(dá)龍抗室性心律失常缺少感性和理性認(rèn)識(shí)如何聯(lián)合用藥的困惑不重視術(shù)前可達(dá)龍應(yīng)用的預(yù)防作用可達(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期的應(yīng)用現(xiàn)狀

應(yīng)用過(guò)程中的主要問(wèn)題可達(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期的應(yīng)用理念可達(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期應(yīng)用的不良現(xiàn)狀可達(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期的首選應(yīng)用的理由可達(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期應(yīng)用的建議抗心律失常藥物的分類

傳導(dǎo)速度不應(yīng)期動(dòng)作電位代表藥物Ⅰ（鈉通道阻滯劑）Ⅰa奎尼丁

Ⅰb利多卡因Ⅰc普羅帕酮Ⅱ（β受體阻滯劑）艾司洛爾Ⅲ（動(dòng)作電位時(shí)限延長(zhǎng)）胺碘酮Ⅳ（鈣通道內(nèi)流阻滯劑）地爾硫卓

可達(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期的首選應(yīng)用的理由

胺碘酮是多通道阻滯劑，可有I-IV類所有抗心律失常藥物的電生理作用輕度阻斷鈉通道（I），但沒(méi)有I類抗心律失常藥物所特有的促心律失常作用。胺碘酮有類似β受體阻滯劑(II)的抗心律失常作用，但作用較弱，因此可與β受體阻滯劑合用。阻斷鉀通道(III)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速阻滯L型鈣通道(IV)非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α受體和β受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減少心肌耗氧。擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力。因此靜脈注射能明顯地降低血壓，對(duì)心排量無(wú)明顯影響?？蛇_(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期的首選應(yīng)用的理由

室性心律失常中可達(dá)龍治療的地位得到重新評(píng)價(jià)BASIS--評(píng)價(jià)抗心律失常治療對(duì)心梗伴無(wú)癥狀的復(fù)雜性室性,心律失?；颊咚劳雎实挠绊?胺碘酮組顯著降低總死亡率61%，降低心律失常事件發(fā)生率66%(1990)CAMIAT--胺碘酮降低需復(fù)蘇的室顫或心律失常死亡的危險(xiǎn)48.5%(1997)胺碘酮預(yù)防室性心律失常—ALIVE研究---胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效;對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因;越早使用胺碘酮，短期效益越大;根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說(shuō)明在院外除顫無(wú)效的室顫中無(wú)使用利多卡因的指征(2002)ALIVE試驗(yàn)設(shè)計(jì)利多卡因傳統(tǒng)上用于反復(fù)發(fā)作的室顫和頑固室顫，但沒(méi)有隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)比較靜脈胺碘酮和利多卡因在院外心臟驟?；颊咧休o助除顫的作用用藥方法：——雙盲雙模擬法用藥——胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與利多卡因——胺碘酮5mg/kg+5%GS30ml，利多卡因1.5mg/kg靜注——用藥后再次除顫——2次除顫后仍無(wú)效，再給胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg——繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級(jí)心肺復(fù)蘇ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說(shuō)明在院外除顫無(wú)效的室顫中無(wú)使用利多卡因的指征“Intravenouslidocaineversusintravenousamiodarone(inanewaqueousformulation)forincessantventriculartachycardia”

SombergJC,BailinSJ,HaffajeeCI,etal.AmJCardiol2002;90(8):853-9.目的：評(píng)價(jià)靜脈胺碘酮與利多卡因在電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效的無(wú)休止室速中的療效方法：雙盲平行研究?；颊唠S機(jī)接受水溶胺碘酮制劑（150mg2次靜注）或利多卡因（100mg2次靜注繼以24小時(shí)維持）。首次治療方法不能終止室速，則交換用藥。結(jié)果：——29例,胺碘酮組18例，利多卡因組11例。2組基線資料無(wú)差異。——VT即時(shí)終止胺碘酮組14例(78%)，利多卡因組3(27%)(p<0.05).——1小時(shí)后胺碘酮組12例(67%)，利多卡因組1例(9%)生存且無(wú)室速(p<0.01).——胺碘酮組33%無(wú)效，利多卡因組91%——24小時(shí)生存率胺碘酮組39%，利多卡因組9%(p<0.01).——與藥物有關(guān)的低血壓胺碘酮組少于利多卡因組結(jié)論：可達(dá)龍?jiān)诰戎螌?duì)電除顫無(wú)效的室速中，效果優(yōu)于利多卡因認(rèn)識(shí)胺碘酮室性心律失常應(yīng)用理念室速/室顫藥物防治進(jìn)展胺碘酮取代利多卡因首選理由①院外心臟驟停搶救中應(yīng)用胺碘酮存活率比利多卡因高(ALIVE)②AMI應(yīng)用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于對(duì)照組(腎上腺素治療)③34個(gè)臨床薈萃分析14000例室律失常應(yīng)用利多卡因，無(wú)助于死亡率降低(OR1.06(0.89-1.26)p=0.5④利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮⑤利多卡因中止VT/VF后復(fù)發(fā)率高可達(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期的首選應(yīng)用的理由

心外科圍術(shù)期抗心律失常治療患者群體的特殊性—我們的經(jīng)驗(yàn)（1）心外術(shù)后患者的特殊環(huán)境：正性肌力藥-β激動(dòng)劑應(yīng)用鈣離子阻滯劑的顧慮其他抗心律失常藥對(duì)心功能的影響（2）地高辛、西地蘭對(duì)術(shù)后室上性心律失常治療效果差常用抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)/Ⅰc類普羅帕酮普羅帕酮（心律平）在控制心臟外科術(shù)后心室率可能有效，但可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩，增加冠脈術(shù)后患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在急性缺血或在心肌梗死后應(yīng)用增加致室性心律失常的危險(xiǎn)負(fù)性肌力作用強(qiáng)，對(duì)于有左心室功能不全的患者也是相對(duì)禁忌。僅適用心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常，心功能良好的AF復(fù)律、地高辛減慢心率效應(yīng)弱，效果短暫地高辛起效時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)。術(shù)后交感張力增高減弱地高辛的效果轉(zhuǎn)復(fù)房顫效果與安慰劑相比無(wú)差別地高辛減慢心房傳導(dǎo)、縮短心房不應(yīng)期可以增加房顫發(fā)生率(增加旁路傳導(dǎo))對(duì)于慢性心衰患者合并房顫患者，地高辛和倍他受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用治療效果要優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用TamargoJ.etal.CurrMedChem.2004Jan;11(1):13-28.常用抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)/地高辛2006年ACC/AHA/ESC房顫指南地高辛在心室率控制中的作用1、心室率控制效果不如β受體阻滯劑、鈣通道受體阻滯劑和胺碘酮2、地高辛減慢心房傳導(dǎo)、縮短心房不應(yīng)期因此對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)心律無(wú)效，可以延長(zhǎng)陣發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)間、增加房顫發(fā)生率TamargoJ.etal.CurrMedChem.2004Jan;11(1):13-28.洋地黃常規(guī)在心臟術(shù)后應(yīng)用，以增加術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。同時(shí)洋地黃能夠增加迷走神經(jīng)興奮性，從而降低快速房性心律失常時(shí)的心室率，但是由于術(shù)后交感神經(jīng)張力較高，該作用往往表現(xiàn)不明顯本指南納入了10項(xiàng)對(duì)照研究，共1401例患者。總體結(jié)果：不同的研究顯示洋地黃對(duì)術(shù)后房顫的預(yù)防和療效不一致，同時(shí)由于存在更有效的抗心律失常藥物，因此洋地黃不適宜作為心臟外科病人預(yù)防及治療術(shù)后房顫的單獨(dú)用藥?？蛇_(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期的應(yīng)用理念可達(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期應(yīng)用的不良現(xiàn)狀可達(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期的首選應(yīng)用的理由可達(dá)龍?jiān)谛呐K外科圍術(shù)期應(yīng)用的建議如何在心臟外科圍術(shù)期應(yīng)用可達(dá)龍的建議（一）

抗心律失常用藥的基本是重視各種誘因的治療心外科圍術(shù)期90%以上心律失常均與內(nèi)環(huán)境紊亂相關(guān)：電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡、手術(shù)矯治質(zhì)量、手術(shù)創(chuàng)傷程度等。如何在心臟外科圍術(shù)期應(yīng)用可達(dá)龍的建議（二）

心外科圍術(shù)期抗心律失常治療首先服從于心臟功能的改善、心臟負(fù)荷的減輕和生命體征的平穩(wěn)，防止心律失常的“過(guò)渡”治療。

心外科：一定處理“慢”適當(dāng)調(diào)整“快”如何在心臟外科圍術(shù)期應(yīng)用可達(dá)龍的建議（三）可達(dá)龍?jiān)诟鞣N心律失常治療過(guò)程中并非是都表現(xiàn)出凈效益最好，但對(duì)于重癥患者，尤其對(duì)心外科圍術(shù)期患者，其相對(duì)較好的安全性，具備優(yōu)先選擇的優(yōu)勢(shì)?？蛇_(dá)龍的益處負(fù)性肌力作用輕或無(wú)，不影響心功能，適用于心功不全者舒張外周及冠狀血管，抗心肌缺血，適用于缺血性心臟病抑制心律失常，致心律失常作用極小，降低死亡率有效控制房顫房撲的心室率房顫或房撲心臟轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律最有效不產(chǎn)生室內(nèi)、束支傳導(dǎo)阻滯強(qiáng)有力的抗纖顫作用延長(zhǎng)QT間期，但QT離散度小小劑量即有效，相對(duì)生物利用度高理想的危險(xiǎn)與效益比率應(yīng)用注意事項(xiàng)

胺碘酮應(yīng)用劑量根據(jù)病情，因人而異，用量主要根據(jù)臨床實(shí)際療效，調(diào)整負(fù)荷量和維持量存在個(gè)體差異。以上推薦劑量，在個(gè)體治療中仍可調(diào)整年齡(老年用量小)、性別(女性用量小)體重(體重輕用量小)、疾病(重癥心衰，耐量小)心律失常類型(室上速、房顫用量小)個(gè)體差異(相同條件的個(gè)體反應(yīng)不同)劑量越大，出現(xiàn)副作用的可能也越大，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，詳細(xì)記錄用藥劑量胺碘酮由靜脈過(guò)渡到口服胺碘酮由靜脈到口服過(guò)渡經(jīng)驗(yàn)：術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用可達(dá)龍維持術(shù)中下胃管，術(shù)后經(jīng)胃管應(yīng)用可達(dá)龍片劑口服與靜脈重疊應(yīng)用3天后停用靜脈可達(dá)龍，單純以口服維持***如何在心臟外科圍術(shù)期應(yīng)用可達(dá)龍的建議（四）

可達(dá)龍用藥與直流電復(fù)律的聯(lián)合治療效果在心外科圍術(shù)期室性及室上性心律失常治療中值得借鑒。術(shù)后快速室上性心律失常的直流電復(fù)律治療/技術(shù)問(wèn)題影響除顫效果的因素：1、電容器電壓2、輸出波形3、放置部位4、電極板大小5、經(jīng)胸壁電阻抗術(shù)后快速室上性心律失常的直流電復(fù)律治療/首次復(fù)律能量初始放電功率較高組的直流電復(fù)律效果好，累積放電功率低。因此建議心房顫動(dòng)直流電復(fù)律起始功率≥200J初始能量與房顫轉(zhuǎn)復(fù)的關(guān)系術(shù)后快速室上性心律失常的直流電復(fù)律治療/輸出波形對(duì)于房顫，胸外直流雙相波形電復(fù)