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文檔簡介

二、心肺腦復(fù)蘇急救中心主治醫(yī)師王守兵學(xué)習(xí)目標(biāo):1.掌握心臟驟停和基本生命支持的概念。2.熟悉心肺腦復(fù)蘇的具體內(nèi)容。3.掌握心肺復(fù)蘇的內(nèi)容、要求與注意事項。4.能熟練進行心肺復(fù)蘇的操作。一、心臟驟停與心肺復(fù)蘇(一)概念心臟驟停指各種原因引起的意料不到的心臟有效泵血功能突然停止,而造成的全身性嚴(yán)重缺血、缺氧,以意識喪失、大動脈搏動消失為特征的臨床死亡現(xiàn)象稱為心臟驟停。其最常見的心臟機制為心室顫動(VF)或無脈性室性心動過速(VT),其次為心室靜止及無脈電活動(PEA)。心臟驟停后即出現(xiàn)意識喪失,脈搏消失及呼吸停止,經(jīng)及時有效的心肺復(fù)蘇部分患者可獲存活。任何慢性病如心臟病晚期、晚期癌癥等臨終時心臟的停搏,稱為“心臟停搏(cardiacasystole)”,而不是“心臟驟?!薄R虼诉@兩種情況應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分開來。晚期癌癥病人的心臟停搏,沒有實施CPR的價值。應(yīng)用人工方法促使呼吸、循環(huán)和腦功能盡快恢復(fù)的急救措施稱為心肺腦復(fù)蘇(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)。包括心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)和腦復(fù)蘇(cerebralresuscitation)。心肺復(fù)蘇(CPR)是搶救生命最基本的醫(yī)療技術(shù)和方法,包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫糾正VF/VT,以及藥物治療等,目的是使患者自主循環(huán)恢復(fù)和自主呼吸。胸外按壓是心肺復(fù)蘇中最重要的一環(huán),其基本機制為:1.心泵理論胸外按壓時心臟受到胸骨和胸椎的擠壓,使心室和大動脈之間產(chǎn)生壓力梯度,這種壓力心臟瓣膜能防止血液倒流的情況下驅(qū)使血液流向體循環(huán)和肺循環(huán)。2.胸泵理論胸外按壓時胸腔內(nèi)壓力增高,在胸腔內(nèi)血管和胸腔外血管之間形成了壓力梯度。血液順著形成的壓力梯度流向外周動脈系統(tǒng)。而上腔靜脈和頸內(nèi)靜脈連接部位的靜脈瓣防止了血液逆流,使在胸外按壓有效時血液從靜脈到動脈流動。此時右心室和肺動脈之間沒有壓力梯度,作用僅為血流的被動通道。(二)心臟驟停的原因:

引起心臟驟停的原因有多種,了解掌握心其常見原因,有助于指導(dǎo)心肺復(fù)蘇和診斷性檢查見表:分類原因疾病或致病因素心臟冠心病、心肌病、心臟結(jié)構(gòu)異常呼吸通氣不足中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉接頭疾病、中毒或代謝性腦病、上呼吸道梗阻中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、氣道異物阻塞、感染、創(chuàng)傷、哮喘、COPD、肺水腫、肺栓塞呼吸衰竭、機械性梗阻張力性氣胸、心臟壓塞、肺栓塞循環(huán)有效循環(huán)血量過低出血、膿毒癥、神經(jīng)源性休克代謝電解質(zhì)紊亂低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、高鎂血癥、低鈣血癥、中毒藥物及理化因素抗心律失常藥物、洋地黃、β-受體及鈣通道阻滯劑、一氧化碳、氰化物、農(nóng)藥及化工原料環(huán)境雷擊、淹溺、觸電、嚴(yán)重創(chuàng)傷(三)病理生理機制心臟驟停引起全身血流中斷。全身不同器官對缺血損傷的敏感性不同。腦是人體中最易受缺血損害的重要器官,其次為心臟;腎臟;胃腸道。骨骼肌較較上述器官耐受缺血能力強。正常體溫情況下,心臟停搏4~5分鐘后,腦細胞開始發(fā)生不可逆的缺血損害;心臟驟停10分鐘內(nèi)而未復(fù)蘇者,神經(jīng)功能難以恢復(fù)到發(fā)病前的水平。心臟驟停與心肺復(fù)蘇相關(guān)的缺血再灌注損傷的病理生理機制,按時間依次劃分為驟停前期、驟停期、復(fù)蘇期、復(fù)蘇后期四個階段。1、驟停前期心臟驟停前,機體潛在的疾病及促發(fā)心臟驟停的因素能明顯影響心肌細胞的代謝狀態(tài),也將影響到復(fù)蘇后細胞的存活能力。3、驟停期心臟驟停引起血液循環(huán)中斷,數(shù)秒鐘內(nèi)即導(dǎo)致組織缺氧和有氧代謝中斷。這種情況下細胞代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝。無氧代謝所產(chǎn)生的三磷酸腺苷極少,難以維持細胞存活所必需的能量。不同組織能量消耗的速度不同,亦取決于其能量儲備和代謝需求程度。心肌能量消耗與心臟驟停時的心律失常相關(guān),無脈電活動或心室停搏相比較,心室顫動的心肌能量消耗更多。3、復(fù)蘇期復(fù)蘇階段是全身缺血病理過程的延續(xù),標(biāo)準(zhǔn)的胸外按壓產(chǎn)生的心排出量僅為正常時的30%左右,且隨著復(fù)蘇開始時間和胸外按壓時間的延長而逐步下降。大量研究表明,標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇所產(chǎn)生的灌注壓遠不能滿足基礎(chǔ)狀態(tài)下心臟和腦的能量需求。最初數(shù)分鐘,發(fā)生內(nèi)源性兒茶酚胺和血管活性肽大量釋放,使次要組織的血管收縮,從而血液優(yōu)先供應(yīng)腦和心臟。這種血液的優(yōu)先分配機制在心肺復(fù)蘇期間具有重要的意義,因為心肺復(fù)蘇的目的就是產(chǎn)生足夠的心肌血液灌注使心臟重新恢復(fù)節(jié)律和有效的機械收縮功能,減少重要器官腦的缺血損傷。4、復(fù)蘇后期復(fù)蘇后期的病理生理特點類似于休克綜合征,其特征表現(xiàn)為持續(xù)缺血誘發(fā)的代謝紊亂和再灌注啟動一些炎性細胞因子,介導(dǎo)了細胞的繼發(fā)性損傷。導(dǎo)致在初始缺血階段存活下來的細胞可由于隨后的再灌注損傷而死亡。復(fù)蘇后心功能不全的程度和可逆性,與誘發(fā)心臟驟停的前驅(qū)致病事件、心臟驟停期間的心臟節(jié)律、心臟驟停持續(xù)時間以及復(fù)蘇期間應(yīng)用腎上腺素能藥物總劑量相關(guān)。(四)臨床表現(xiàn)心臟驟停的典型表現(xiàn)包括:意識突然喪失、呼吸停止和大動脈搏動消失的“三聯(lián)征”。(五)診斷要點1.意識突然喪失。2.大動脈搏動消失。3.呼吸停止或逐漸緩慢不規(guī)則,繼而停止。4.雙側(cè)瞳孔散大。5.可伴有抽搐和大小便失禁。6.心電圖表現(xiàn):①心室顫動;②無脈性室速;③心室靜止;④無脈心電活動(電機械分離)。其中出現(xiàn)1、2即可初步診斷。不必追求所有癥狀,此時時間第一。(六)診斷中注意事項1.在診斷中應(yīng)盡可能向病人家人、目擊者及詳細詢問發(fā)病過程,包括:發(fā)病時是否有目擊者、發(fā)病時間、發(fā)病時患者狀態(tài)(吃飯、運動、受傷)、是否服藥、何種藥物等,可為判斷發(fā)病原因和預(yù)后提供重要信息。另外包括開始心肺復(fù)蘇的時間、初始心電圖表現(xiàn),急救人員所采用的急救措施等。同時應(yīng)了解患者既往健康狀況和精神狀態(tài),有無心臟、肺、腎臟疾病或其他惡高危因素。2.進行仔細體格檢查:①檢查氣道是否通暢,確保人工通氣順利;②查實心臟驟停的診斷依據(jù);③尋找心臟驟停病因的證據(jù)。體格檢查必須在優(yōu)先保證CPR不受影響的前提下進行,復(fù)蘇后需多次重復(fù)查體,以了解治療效果和復(fù)蘇可能帶來的并發(fā)癥。二、成人基本生命支持急救生命鏈包括“早期識別、求救;早期CPR;早期電除顫和早期高級生命支持”四個基本方面。而基本生命支持(basiclifesupport,BLS)包含了生命鏈“早期識別、求救;早期CPR;早期電除顫三個環(huán)節(jié)。主要用于發(fā)病和(或)致傷現(xiàn)場,其包括對病情的判斷評估和采用的其他搶救措施,目的是使患者自主循環(huán)恢復(fù)。將其歸納為初級A、B、C、D,即A(airway),開放氣道;B(breathing),人工呼吸;C(circulation),胸外按壓;D(defibrillation),電除顫。(一)BLS中的三個環(huán)節(jié)1.判斷識別、呼救患者突然意識喪失倒地,急救人員(目擊者等)先要判斷現(xiàn)場有無威脅患者和急救者安全的因素,如有應(yīng)及時躲避或脫離危險,否則盡可能不移動患者。通過動作或聲音刺激判斷患者意識,如拍患者肩部或呼叫,觀察患者有無語音或動作反應(yīng)。對有反應(yīng)者使其采取自動體位;無反應(yīng)患者應(yīng)采取平臥位,便于實施心肺復(fù)蘇。如壞疑患者有頸椎受傷,翻轉(zhuǎn)患者時應(yīng)保持頭頸部和軀干在一個軸面上,避免脊髓受到損傷。2.啟動EMSS單人急救者發(fā)現(xiàn)患者對刺激無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏,應(yīng)先撥打急救電話啟動EMSS,立刻返回患者身邊行CPR。兩個以上急救人員在場,一位立刻行CPR,另一位啟動EMSS。單人現(xiàn)場急救時,專業(yè)人員可根據(jù)所判斷心臟驟停最可能的病因決定急救流程。病因可能是心源性時,應(yīng)先撥打急救電話,然后立刻進行CPR。如系溺水或其他可能窒息引起的心臟驟停,應(yīng)先做5組CPR,然后再撥打電話啟動EMSS。撥打急救電話時,應(yīng)說明突發(fā)事件現(xiàn)場的位置、經(jīng)過、患者人數(shù),以及相應(yīng)病情、及已采用的急救措施等。3.開放氣道及檢查呼吸(1)開放氣道:患者無意識時,由于舌后墜、軟愕阻塞氣道,檢查呼吸前需要開放氣道。①仰頭抬頦法:如患者無明顯頭、頸部受傷可使用此法?;颊呷⊙雠P位,急救者位于患者一側(cè),將一只手小魚際放在患者前額用力使頭部后仰,另一只手指放在下頦骨隆部向上抬頦,使下頜尖、耳垂連線與地面垂直(圖1)。②托頜法當(dāng)高度懷疑患者有頸椎受傷時使用。患者平臥。急救者位于患者頭側(cè),兩手拇指置于患者口角旁,余四指托住患者下領(lǐng)部位,在保證頭部和頸部固定的前提下,用力將患者下領(lǐng)向上抬起,使下齒高于上齒。避免搬動頸部。(圖2)仰頭抬頦法(圖1)托頜法(圖2)(2)檢查呼吸在開放氣道后,用耳貼近患者口、鼻處,同時注視患者胸及上腹部,聽口鼻有無氣息聲,感覺面頰部有無氣息吹拂感,觀察胸及腹部有無起伏,以判斷患者有無呼吸,時間<10秒。一旦發(fā)現(xiàn)無呼吸,先給2次人工通氣,每次時間1秒以上,應(yīng)見胸廓起伏。(3)人工呼吸人工通氣方法:①口對口呼吸急救者正常呼吸,用按壓前額手的食指和拇指捏住患者鼻翼,將口罩住患者的口,將氣吹人患者口中;②對鼻呼吸用于口唇受傷或牙關(guān)緊閉者,急救者稍用力上抬患者下頦,使口閉合,將口罩住患者鼻孔,將氣體吹人患者鼻中。無論任何人工方法,急救者每次吹氣時間均應(yīng)持續(xù)1秒以上,應(yīng)見胸廓起伏。潮氣量約500~600ml。(二)注意的問題1.CPR中實際經(jīng)過肺的血流明顯減少(約為正常的25%~33%),維持相對低的通氣/血流比例,要求潮氣量和呼吸頻率均較生理狀態(tài)下更

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