急性呼吸窘迫綜合征(ARDS )

急性呼吸窘迫綜合（ARDS）的柏林定義帶給我們的思考解放軍第309醫(yī)院麻醉科王卓強(qiáng)AcuteRespiratoryDistressSyndrome

TheBerlinDefinition

JAMA.2012;307(23):2526-2533

PublishedonlineMay21,2012.doi:10.1001

/jama.2012.5669如何解讀

—新的診療標(biāo)準(zhǔn)、指南、專家共識？這首先要解決一個(gè)認(rèn)識論和方法學(xué)的問題一定要了解歷史演變過程上一個(gè)版本存在的問題新版本的貢獻(xiàn)新版本沒有解決的問題新版本在你領(lǐng)域的適用性開展對新版本沒有解決的問題的觀察和研究若是診斷標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)了解目前治療進(jìn)展。真理的條件性和具體性

摘自哲學(xué)認(rèn)識論原理

原理內(nèi)容

真理是人們對客觀事物及其規(guī)律的正確反映，但真理是具體的有條件的。任何真理都有自己適用的條件和范圍，任何真理都是相對于特定的過程來說的，都是主觀與客觀、理論與實(shí)踐的具體的歷史的統(tǒng)一。方法論

（1）真理的條件性和具體性要求我們，如果不顧過程的推移，不隨著歷史條件的變化而豐富、發(fā)展和完善真理，把適用于一定條件下的科學(xué)認(rèn)識不切實(shí)際地運(yùn)用于另一條件之中，真理都會轉(zhuǎn)化為謬誤。

（2）真理的條件性和具體性表明，真理和謬誤往往是相伴而行的。在人們探索真理的過程中，錯(cuò)誤是難免的。犯錯(cuò)誤并不可怕，可怕的是不能正確對待錯(cuò)誤。

歷史回顧

自1967年以來，先后提出多種ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，造成了臨床和流行病學(xué)研究的困難。直至1994年，歐美共識會議（AECC）發(fā)表了有關(guān)ALI/ARDS的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)，將ALI/ARDS定義為多種病因引起的急性呼吸功能衰竭綜合征，其病理生理特點(diǎn)為非心源性肺水腫、低氧血癥和彌漫性肺實(shí)質(zhì)實(shí)變。ALI是這一臨床綜合征的早期階段，低氧血癥程度較輕，而ARDS則是ALI較為嚴(yán)重的階段。AECC的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐與研究以后，極大促進(jìn)了ALI/ARDS流行病學(xué)及臨床研究，加深了人們對于這一臨床綜合征的認(rèn)識，從而改進(jìn)了ARDS的治療。

ARDS相關(guān)大事記1967年Ashbaugh首次報(bào)道ARDS1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）和危重癥協(xié)會（SCCM）聯(lián)合提出了新術(shù)語全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinfammatoryresponsesyndrome，SIRS）、多器官功能障礙綜合癥（multipleorgandysfuctionsyndrome，MODS）1994年歐美聯(lián)合會議定義和提出了ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2000年中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會提出了我國的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。2006年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會發(fā)表了ALI/ARDS診斷和治療指南。2012年ARDS的柏林定義。

1994年歐美共識會議（AECC）的診斷標(biāo)準(zhǔn)ALI1.急性起?。?.氧合指數(shù)

200mmHg＜（PaO2/FiO2）≤300mmHg

【不管呼吸末正壓水平（PEEP）1mmHg﹦1.33kPa】；3.正位胸片雙肺均有斑片陰影；4.肺動脈嵌壓≤18mmHg，或無右心房壓力增高的證據(jù)；ARDS發(fā)展到氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg時(shí)為ARDS。ARDS的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)病時(shí)機(jī)在已知誘因后，新出現(xiàn)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后一周內(nèi)發(fā)病。胸部影像學(xué)雙肺透光度減低，且不能完全用胸腔積液、肺葉不張或結(jié)節(jié)解釋肺水腫來源無法用心功能衰竭或液體負(fù)荷過多解釋的呼吸衰竭，

如果沒有危險(xiǎn)因素，則需要客觀評估（如心臟超聲檢查）排除靜水壓升高的肺水腫。低氧血癥輕度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgc

中度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

100mmHg<PaO2/FiO2≤200

mmHg

重度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

PaO2/FiO2≤100

mmHg

a.胸片或CT掃描

b.如果海拔超過1000m，進(jìn)行公式校正：[PaO2/FiO2

x(大氣/760)]c.輕度ARDS患者可能接受無創(chuàng)通氣AECC與柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)的對比AECCAECC局限性柏林標(biāo)準(zhǔn)時(shí)機(jī)急性起病沒有針對急性的定義

說明了急性起病的時(shí)間窗ALI所有患者PaO2/FiO2

≤300mmHgPaO2/FiO2

201-300的患者可以導(dǎo)致ALI/ARDS分類錯(cuò)誤根據(jù)疾病嚴(yán)重程度將ARDS分為互不包含的3個(gè)亞組,取消了ALI的概念。氧合PaO2/FiO2

≤300mmHg（無論P(yáng)EEP）未考慮機(jī)械通氣狀態(tài)時(shí)，不同的PEEP和（或）FiO2對PaO2/FiO2比值的影響不一致將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來各個(gè)亞組中加入了有關(guān)最小PEEP的內(nèi)容

在重度ARDS組，F(xiàn)iO2的作用不甚重要胸片正位胸片顯示雙側(cè)浸潤影不同醫(yī)生對胸片的解讀一致性很差明確了胸片的標(biāo)準(zhǔn)建立了胸片的臨床實(shí)例PAWPPAWP

≤18mmHg或沒有左房壓升高的臨床證據(jù)PAWP高與ARDS可以并存不同醫(yī)生對于PAWP及左房壓升高的評估一致性很差取消了PAWP的要求

靜水壓升高的肺水腫不是呼吸衰竭的主要原因

建立了臨床實(shí)例以幫助排除靜水壓升高的肺水腫危險(xiǎn)因素?zé)o定義中并未涉及納入診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)未能確定危險(xiǎn)因素時(shí)，需要客觀排除靜水壓升高的肺水腫AECC，歐美共識會議；

ALI，急性肺損傷；

ARDS，急性呼吸窘迫綜合征；

PAWP，肺動脈嵌壓；

PEEP，呼氣末正壓

ARDS的柏林定義ARDS是一種急性彌漫性肺部炎癥，可導(dǎo)致肺血管通透性升高，肺重量增加，參與通氣的肺組織減少。其臨床特征為肺內(nèi)分流和生理死腔增加，低氧血癥；雙肺透光度降低；肺順應(yīng)性降低。ARDS急性期的病理學(xué)特征為彌漫性肺泡損傷（即水腫，炎癥，透明膜改變或出血）。彌漫性肺泡損傷（diffusealveolardamage，DAD）為金標(biāo)準(zhǔn)。積極意義：

新的定義將提高相關(guān)研究的可推廣性，也更加便于開展急性肺損傷的臨床試驗(yàn)。細(xì)化了ARDS的嚴(yán)重程度，為ARDS的診斷及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn)。對柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑柏林標(biāo)準(zhǔn)是否降低了ARDS的診斷門檻？

將大量無DAD病理改變的患者診斷為ARDS。以PaO2/FiO2作為ARDS診斷和分度的最重要指標(biāo)有局限性因?yàn)橹笜?biāo)受FiO2濃度、呼吸機(jī)條件（通氣模式、峰壓、平臺壓、PEEP、吸氣時(shí)間），以及測定的時(shí)間等因素影響。胸片是否有更加量化的指標(biāo)。PEEP作為治療措施進(jìn)入診斷指標(biāo)，那么沒加PEEP，疾病如何診斷？1)6.5％符合老標(biāo)準(zhǔn)的病人在新標(biāo)準(zhǔn)中不能算作ARDS，原因：PEEP未達(dá)到≥5cmH2O的標(biāo)準(zhǔn)2）得出了ICU住院病人ARDS發(fā)病率，推算出在人群中，每十萬人一年的發(fā)病率3）輕度和中度患者28天的死亡率沒有顯著差異

ARDS的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)

—給麻醉醫(yī)生帶來的思考發(fā)病時(shí)機(jī)

在已知誘因后，新出現(xiàn)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后一周內(nèi)發(fā)病。肥胖患者麻醉誘導(dǎo)前（PaO2/FiO2）為320mmHg，插管控制呼吸后為64mmHg時(shí)我們不會判定為ARDS。腸梗阻的患者麻醉誘導(dǎo)前（PaO2/FiO2）為320mmHg，探查切除腸壞死過程中（PaO2/FiO2）為64mmHg時(shí)我們高度懷疑出現(xiàn)了ARDS。胸部影像學(xué)

雙肺透光度減低，且不能完全用胸腔積液、肺葉不張或結(jié)節(jié)解釋。除四肢手術(shù)外，我們術(shù)中是不方便獲取胸部影像資料的。肺部聽診主觀因素較多。肺水腫來源

無法用心功能衰竭或液體負(fù)荷過多解釋的呼吸衰竭，如果沒有危險(xiǎn)因素，則需要客觀評估（如心臟超聲檢查）排除靜水壓升高的肺水腫。我們目前可以直接間接了解靜水壓升高的方法，心臟超聲/PAWP/PiCCO。臨床判定（心衰/大量快速輸液等）。低氧血癥輕度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgc

中度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

100mmHg<PaO2/FiO2≤200

mmHg

重度：PEEP/CPAP

≥5cmH2O時(shí)

PaO2/FiO2≤100

mmHg當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥懷疑ARDS時(shí)應(yīng)習(xí)慣性的紀(jì)錄PEEP和氧合指數(shù)。

PaO2/FiO2氧合指數(shù)（oxygenationindex，OI）。在這里的意義不光是診斷，更重要的是針對ARDS的程度進(jìn)行

“挽救性治療”（rescuetherapies）和預(yù)后判定。真理的反復(fù)性和無限性

摘自哲學(xué)認(rèn)識論原理

認(rèn)識具有反復(fù)性，由于受主客觀條件的限制，人類追求真理的過程不是一帆風(fēng)順的，這就決定了人們對一個(gè)事物的正確認(rèn)識往往要經(jīng)過從實(shí)踐到認(rèn)識，再從認(rèn)識到實(shí)踐的多次反復(fù)才能完成。認(rèn)識具有無限性，認(rèn)識的對象是無限變化著的物質(zhì)世界，作為認(rèn)識的主體的人類是世代延續(xù)的，作為認(rèn)識基礎(chǔ)的社會實(shí)踐是不斷發(fā)展的，因此，人類的認(rèn)識是無限的。提高診斷水平的出路在哪里？什么是好的診斷標(biāo)準(zhǔn):

好的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是從病因上和病理上進(jìn)行描述，具有簡單性和特異性、敏感性。病因

ARDS是多因的。病理

如果ARDS以肺毛細(xì)血管內(nèi)皮廣泛受損和彌漫性肺泡損傷（diffusealveolardamage，DAD）為金標(biāo)準(zhǔn)。作為全器官的病變，在活體上很難采集，局部采集又不具有專一性。因此從病理上進(jìn)行臨床診斷行不通。病程演變致病因素SIRS(自噬)MODS全身炎癥反應(yīng)過度肺以外器官功能障礙肺最易、最早損傷ARDSCARS全身炎癥反應(yīng)失平衡代償性抗炎反應(yīng)綜癥（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndromeCARS）基礎(chǔ)研究成熱點(diǎn)在炎癥反應(yīng)期間，促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)處于平衡與失衡的動態(tài)變化之中。通過對炎癥反應(yīng)中細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、信號傳遞等的深入研究，探討促炎和抗炎的變化規(guī)律，找到扳機(jī)點(diǎn)。這有助于進(jìn)一步搞清ARDS的發(fā)病機(jī)制，找到診斷與藥物治療的新靶點(diǎn)。單核巨嗜細(xì)胞

TNF、IL-1、IL-6等。中性粒細(xì)胞氧自由基、蛋白水解酶、白三烯等。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞前列環(huán)素、內(nèi)皮素、氧化亞氮等。凝血系統(tǒng)凝血因子、血小板。補(bǔ)體系統(tǒng)肺表面活性物質(zhì)內(nèi)毒素、炎性因子的抗體等實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)好的治療方法一定源于對疾病深刻的認(rèn)識，有成熟的理論。治療方法也一定是簡單有效的。反之是認(rèn)識較淺，理論不成熟的表現(xiàn)。臨床治療ARDS致命原因是急性呼吸衰竭和原發(fā)病惡化及同時(shí)并發(fā)的MODS，因此對其救治的首要措施是盡快，有效糾正頑固性低氧血癥同時(shí)針對原發(fā)病處理以阻止病程的進(jìn)展惡化，配合對其他對癥、支持治療。對ARDS的救治雖然取得了一些進(jìn)展，但從流行病學(xué)來看重癥ARDS的高死亡率并沒有明顯改變。目前治療包括以下幾個(gè)方面：一、原發(fā)病的治療二、呼吸支持治療三、藥物治療一、原發(fā)病的治療目前認(rèn)為全身感染、創(chuàng)傷、休克、急性胰腺炎等引起的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本原因，控制原發(fā)病遏止其誘因是預(yù)防和治療ARDS的必要措施。二、呼吸支持治療

一旦確診ARDS應(yīng)立即吸氧，選擇性的無創(chuàng)機(jī)械通氣，積極的氣管插管機(jī)械通氣。無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）在ARDS的應(yīng)用適應(yīng)癥：預(yù)計(jì)病情能夠早期緩解（48h-72h）合并免疫功能低下的早期患者