急診室常見癥狀的鑒別與救治(二)

急診室常見癥狀的鑒別與救治（二）北京市石景山醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研組張紅

一、昏迷

（coma）概述昏迷(coma)

是意識障礙的嚴重階段，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，對內(nèi)外環(huán)境不能夠認識，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀態(tài)主要教學(xué)內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理4（一）昏迷的原因

顱內(nèi)病變

昏迷全身性疾病顱內(nèi)病變(1)1顱內(nèi)感染性疾?。喝缁撔阅X膜炎、腦炎、腦膿腫。2腦血管病：腦出血、大面積腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)病變(2)4閉合性顱腦損傷：如腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。5顱內(nèi)壓增高綜合癥。6癲癇全身性疾病(1)1急性感染性疾?。毫餍行砸倚湍X炎、散發(fā)性腦炎、森林腦炎、流行性出血熱等病毒性感染。2內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病：尿毒癥性腦病、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、低血糖3水電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。全身性疾病(2)4中毒性疾?。篊O中毒、急性苯中毒、急性有機磷農(nóng)藥中毒、乙醇中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、急性阿片類毒品中毒等。5物理因素及缺氧性損害所致昏迷：中暑、觸電、高原缺氧等。（二）臨床表現(xiàn)嗜睡

淺昏迷

中度昏迷

深昏迷

昏迷程度（三）昏迷的診斷流程簡明扼要地詢問病史抓住重點進行體格檢查有針對性地進行有關(guān)輔助檢查診斷-病史采集1昏迷的發(fā)病過程和緩急、伴發(fā)的癥狀和體征。2昏迷為首發(fā)癥狀或在病情中出現(xiàn)，如為后者需了解昏迷前有何疾病。3有無外傷及藥物或農(nóng)藥中毒。診斷-體格檢查體溫：過高提示感染性或炎性疾病，體溫過低提示休克、甲狀腺功能低下、低血糖、凍傷、或鎮(zhèn)靜安眠藥過量。脈搏：緩慢有力，提示顱內(nèi)壓增高，過緩可能為AVB或心梗，過速提示休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象等。呼吸：深快規(guī)律常見于DKA,淺速規(guī)律見于休克、心肺疾病或藥物中毒，呼吸變深、慢見于呼吸中樞受損等。血壓：過高提示腦出血、高血壓腦病，過低可能為脫水、休克、心梗、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒。體格檢查診斷-體格檢查氣味：酒味提示急性酒精中毒，肝臭味提示肝昏迷，蘋果味提示DKA,大蒜味提示AOPP,氨味可能為尿毒癥。皮膚黏膜：黃染可能是肝昏迷或藥物中毒，發(fā)紺多為心肺疾病等引起缺氧，多汗提示AOPP、甲亢危象或低血糖，蒼白見于休克、貧血或低血糖，潮紅為高熱、阿托品類或CO中毒等，大片皮膚瘀斑可能為胸腔擠壓綜合癥。頭顱外傷體征:1眶周瘀斑，2Battle征，耳后乳突骨表面腫脹變色。3鼓膜血腫；4腦脊液鼻漏或耳漏，提示顱底骨折或軟組織腫脹。神經(jīng)系統(tǒng)：重點檢查腦膜刺激征和錐體束征。腦膜刺激征伴發(fā)熱常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，不發(fā)熱而有腦膜刺激征可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血。體格檢查診斷-輔助檢查特殊檢查

腦脊液檢查、嘔吐物檢查、CT及MRI檢查。常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、血生化檢查、心電圖。輔助檢查暈厥休克是一過性全腦缺血所致的短暫性意識喪失，而昏迷則往往表現(xiàn)為持續(xù)性意識障礙。是有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致組織和血液灌注障礙而引起的臨床綜合癥。休克患者神志淡漠，嚴重者可陷入昏迷。鑒別診斷（1）鑒別診斷（2）癔病閉鎖綜合征運動功能基本喪失，僅能閉眼或上下活動眼球，但感覺和認知功能完全正常。能用眼睛活動表示應(yīng)答。是一種神經(jīng)功能癥。并無實際上的意識喪失，通過暗示治療，可較快恢復(fù)。鑒別診斷（3）植物狀態(tài)腦死亡是深度不可逆性昏迷，屬生物學(xué)死亡，無搶救意義。是一種特殊的意識障礙。生命體征可穩(wěn)定，能睜眼，有睡眠-覺性周期，但對自身及周圍缺乏認知，不能執(zhí)行命令。（四）急診處理維持呼吸功能穩(wěn)定維持循環(huán)功能穩(wěn)定保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡脫水療法控制抽搐急診處理急診處理控制高熱營養(yǎng)支持治療應(yīng)用促進腦細胞代謝藥應(yīng)用催醒藥物預(yù)防繼發(fā)性感染急診處理典型病例患者，男性，23歲。被發(fā)現(xiàn)意識不清，喚之不應(yīng)急送入院。查體：BP98/64mmHg，T35.8℃，P62次/min，R8次/min。面色蒼白，呼吸淺慢，口唇稍發(fā)紺，瞳孔針尖樣大小，對光反射遲鈍，頸軟，心、肺、腹無異常，四肢肌力，肌張力正常，間有抽搐，未引出病理神經(jīng)反射。手臂皮膚可見針刺痕。輔助檢查：血糖5.8mmol/L，酮體陰性，血電解質(zhì)在正常范圍，腎功能正常；心電圖大致正常；頭顱CT未見異常?；颊呱裰静磺蹇紤]什么？如何處理？思考題昏迷的常見病因是什么？昏迷的常規(guī)檢查有哪些？昏迷的急診處理如何進行？二、抽搐

（tic）（一）概述抽搐（tic）：是骨骼肌不自主的節(jié)律性的抽動，包括局限性和全身性的抽搐，伴或不伴意識障礙，是臨床上常見癥狀。全身抽搐為全身骨骼肌的抽動，伴意識喪失。局部性抽搐為某一局部肌肉如（