子宮頸防癌研究的進展

子宮頸防癌研究進展北京大學第三醫(yī)院婦產科周羨梅子宮頸疾病是婦科常見病子宮頸癌是嚴重危害婦女健康的癌癥,是世界性疾病中國宮頸癌患者約40萬每年死于宮頸癌約5.2萬占女性癌死亡第二位,僅次于胃、肺癌占女性生殖器癌死亡的72.4%_93.1%宮頸癌死亡率占各種癌死亡前幾位

WHO（1984）評估

全世界每年新發(fā)宮頸癌45.9萬中國每年新發(fā)宮頸癌13.51萬（占世界28.7%）全球每年死于宮頸癌約21.3萬，80%以上發(fā)生在發(fā)展中國家防癌篩查的重要性（1）國際、國內公認宮頸防癌篩查是降低發(fā)病率和死亡率的重要而有效的措施經過篩查，發(fā)達國家的宮頸癌發(fā)病率與死亡率有明顯下降（下降70%-80%），發(fā)展中國家宮頸癌防治亟待控制和解決防癌篩查的重要性（2）包括宮頸涂片在內的篩查措施是非常有效的宮頸癌篩查可使宮頸癌得到早期發(fā)現、早期診斷、早期治療、明顯提高5年存活率，減少復發(fā)對癌前病變的診治是更積極的防癌措施。宮頸癌患病人數與死亡人數之比：約8：1宮頸癌前病變與宮頸癌患者數之比：約8：1宮頸癌篩查，早診、早治的可能性（1）1.宮頸解剖的特點：可看見，可觸及，有癥狀可表現出來有準確的防癌篩查及檢查方法—宮頸細胞學檢查、陰道鏡、宮頸病理檢查、近年有高危型HPVDNA檢測宮頸癌有早診、早治的可能，尤其是臨床前期癌。能篩出宮頸癌和癌前病變、（給予相應恰當治療，可減少宮頸癌的發(fā)生）。宮頸癌篩查，早診、早治的可能性（2）2.宮頸組織學特點：宮頸的鱗狀上皮與柱狀上皮交界處形成轉化帶（移行區(qū)）宮頸糜爛愈合過程中，柱狀上皮下的儲備細胞增生，分化活躍，可發(fā)展為成熟化生和不成熟化生儲備細胞增生、化生過程受致癌、致突變等不良因素影響，可發(fā)生上皮不同程度的癌前病變及癌變、可比喻為“種子+土壤”，應重視宮頸糜爛及宮頸病變的治療篩查對象21歲以上有性生活史3年性生活史的任何婦女25歲—30歲35歲—40歲（重點）65歲以上不常規(guī)篩查宮頸癌高危因素（1）多性伴性生活過早（18歲以前或20歲以前結婚）HIV/HPV感染，早分娩、多產、密產免疫功能低下宮頸癌高危因素（2）衛(wèi)生條件差/保健知識缺乏40歲以上發(fā)病率高、多見。近年宮頸癌有年輕化趨向30歲左右是癌前病變高峰、約10年發(fā)展為浸潤癌高危男子幾點注意早期宮頸癌約1/3無癥狀、宮頸光有癥狀者多已處于宮頸癌Ia期以上宮頸重度糜爛患者，宮頸癌發(fā)生率是宮頸光滑者的17.31倍，要重視宮頸糜爛的治療。18歲結婚者宮頸癌發(fā)生率是25歲結婚的13倍，要避免早婚和性亂宮頸癌篩查間隔20—65歲每年篩查一次35—49歲的高危婦女每年1—2次如能每年篩查一次，宮頸癌發(fā)生率可下降25%—30%北京39歲以下11.34/10萬（15/132230）40—60歲176.45/10萬（216/122741)宮頸癌年齡分布呈雙峰狀35—39歲60—64歲平均52.2歲普查方案最佳方案HPV檢測+液基細胞學靈敏度98%特異度80%HPV（-）細胞學（-）ASCUS發(fā)病風險很低、3—5年復查HPV（+）細胞學（-）每年1次HPV（+）異常（包括ASCUS)陰道鏡檢，活檢HPV（-）異常包括ASC-H陰道鏡檢，活檢一般篩查：1.HPV檢測和傳統(tǒng)巴氏涂片2.傳統(tǒng)巴氏涂片Papsmear細胞學檢查方法：CCT、(Computer-assistedCytology)TCT、(Thih-prepCytolosyTest)AutoPap、(AutoCytePrep和CytoScreen)初級篩查：肉眼觀察細胞學檢查報告方法1.巴氏V級分類法2.全國宮頸癌防治協(xié)作會議制定的分類法（1978年7月）3.宮頸/陰道細胞學Bethesda分類法TheBethesdaSystemforReportingCervicai/VaginalCytologicDiagnoses,TBS(1998)（一）宮頸/陰道細胞

病理學常用分類

一、陰道細胞學巴氏V級分類法（1954）

（GeorgeN.Papanicolaou)

級別細胞學檢查所見Ⅰ級未見非典型或異常上皮細胞；Ⅱ級有非典型細胞，但無惡性細胞特征；Ⅲ級發(fā)現可疑惡性細胞，非典型細胞提示惡性；Ⅳ級發(fā)現高度可疑癌細胞、不典型癌細胞。Ⅴ級發(fā)現形態(tài)可疑癌細胞，有惡性證據。1988TBS會議指出巴氏分級法的三點不足：1）不能充分反映當今對于宮頸陰道腫瘤的認識。2）未能與組織病理學診斷名稱相對應。3）該系統(tǒng)沒有明確規(guī)定非癌的診斷。二、全國宮頸癌防治協(xié)作會議制定的分級（1）（1978、7）I級未見異常上皮細胞、正常II級有異常細胞，但均為良性，多為炎癥所致IIA輕度（炎癥）核異質細胞，變形細胞（老年性陰道炎包括在內）IIB重度（癌前）核異質細胞，細胞形態(tài)明顯異常，但肯定屬于良性范圍，需要定期復查，有些單位以II核表示

二、全國宮頸癌防治協(xié)作

會議制定的分級（2）III級：可疑惡性細胞，需要近期復查核實性質不明確細胞；細胞形態(tài)明顯異常、難于肯定良性還是惡性；未分化的或退化的可疑惡性細胞與惡性細胞裸核；IV級：有待證實的癌細胞（有高度可疑的惡性細胞），細胞具有惡性特征，但不夠典型或雖然典型而數目太少、需要核實。如高度可疑的未分化的或退化的癌細胞或少數低分化的圓形癌細胞。V級：有癌細胞，細胞惡性特征明顯，或者數目較多，可以確定為惡性。如高度分化的鱗癌或腺癌細胞，成群未分化的或低分化的癌細胞。三、TBS分類法（198819912001）（1）1988.12.12-13在美國馬里蘭州的Bethyesa，NationalCancerInstitutute召集50多位專家討論制定。并指出巴氏分類法三點不足，提出SIL細胞學新名詞，LSIL，HSIL。JAMA,1989,262:931-9341991TBSJAMA,1992,267:1892-2001TBSJAMA,2002,287:2114-2119(2001,4.30-5.2)三、TBS分類法（198819912001）（2）事前8個月內9次開會討論起草修訂TBS建議書，以互聯(lián)網報告欄方式廣泛征求修改意見，共收到1000多條建議400人出席會議，全世界44個專業(yè)學會20個國家病理學家，細胞學家，臨床醫(yī)生及病人代表討論TBS使用中的問題和診斷標準2001.9.6-9.8美國陰道鏡和宮頸病理學會召開會議TBS，1988（1）1、標本質量1.1滿意1.2大致滿意（或基本滿意）但有不足（描述其不足的原因）1.3不滿意（描述其原因）2、概述性診斷（選擇性診斷）2.1在正常范圍之內2.2良性的細胞改變(見描述性診斷)2.3上皮細胞異常(見描述性診斷)

TBS，1988（2）3、描述性診斷3.1

良性的細胞改變3.1.1感染 a.滴蟲性陰道炎 b.真菌，形態(tài)學擬似白色念珠菌 c.陰道菌群，主要為球菌 d.形態(tài)學擬似放線菌 e.單純皰疹病毒所致的細胞學改變 f.其他3.1.2反應性改變TBS，1988（3）

3.1.2反應性改變a.反應性細胞改變可見b.炎癥（包括典型的修復現象）c.萎縮性改變及萎縮性陰道炎d.放射后改變e.放置宮內節(jié)育器后改變f.其他3.2上皮細胞異常3.2.1鱗狀上皮細胞 3.2.2腺上皮細胞TBS，1988（4）

3.2上皮細胞異常3.2.1鱗狀上皮細胞異常a.不典型鱗狀上皮細胞(ASC)ASCUS，意義不明(Atypicalsquamouscellsofundeterminedsignificance)b.低度鱗狀上皮內病變(LSIL)，包括HPV感染，輕度非典和CINIc.高度鱗狀上皮內病變(HSIL)包括中、重度非典和CINII,CINIIId.鱗狀細胞癌(SCC)TBS，1988（5）3.2.2腺上皮細胞a.宮頸管內膜細胞b.子宮內膜細胞，在絕經后婦女的圖片出現，應警惕c.不典型腺上皮細胞，意義不明(AGUS)Atypicalglandularcellsofundeterminedsignificanced.宮頸管腺癌e.子宮內膜腺癌f.子宮外的腺癌g.腺癌,來源不明TBS，1988（６）

3.2.3其他惡性腫瘤（指出其特征）3.3內分泌水平評估(從陰道側壁上1/3處取材)a.內分泌水平與年齡及病史相符b.內分泌水平與年齡及病史不相符（描述其表現）c.內分泌水平不能評估（描述其表現，指出可能原因）

TBS，1988（7）注：*對意義不明確的不典型鱗狀上皮細胞，應盡可能進一步定性，即傾向于反應性改變，癌前病變或癌。**HPV感染所引起的細胞學改變，挖空細胞、異型增生及異常角化細胞，列入LGSIL***子宮內膜細胞可在月經期、月經期前后出現在涂片上，其他時期出現屬異常情況，絕經后婦女涂片有子宮內膜細胞屬異常情況，應提高警惕，找尋原因。TBS，2001（1）一、標本質量滿意 不滿意二、一般分類（概述性分類或總的分類）未見上皮內病變或惡性上皮細胞不正常（異常）其他TBS，2001（2）三、解釋1、未見上皮內病變或惡性（上皮內病變或惡性陰性）微生物滴蟲形態(tài)類似霉菌穹窿分泌物提示BV細菌形態(tài)類似ActiomycesSpecies細胞變化提示單純皰疹病毒感染其他非新生物表現與炎癥有關的細胞反應性改變（包括典型修復）放射;宮內避孕器;子宮切除后有腺細胞;萎縮