1項目一-問診與常見癥狀課件

項目一問診與常見癥狀是醫(yī)生診治患者疾病的第一步任務(wù)一問診患者主觀感受異?；蚩陀^上的病態(tài)表現(xiàn)任務(wù)二常見癥狀項目一問診與常見癥狀任務(wù)一問診案例導(dǎo)入李某，男，18歲。3天前放學(xué)路途中淋雨后出現(xiàn)咽癢、鼻塞，次日中午出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫為39.1℃，伴右胸局部疼痛，咳嗽時加劇，未予重視，自服維C銀翹片。近三天來體溫持續(xù)升高，維持在39.1～40.1℃之間，下午2點體溫最高，且咳嗽日益加重，有鐵銹色痰，自覺疲憊、精神欠佳?；颊唛_始擔(dān)心，遂來院就診。既往體健，無結(jié)核病等傳染病接觸史、無藥物過敏史。思考：1.接診患者后，我們需要從哪些方面對患者開展問診？2.該患者的初步診斷是什么？一問診的重要性問診（一）是良好醫(yī)患交流、溝通的開始可以起到心理治療的作用（四）提供重要的線索和依據(jù)全面、系統(tǒng)收集病人的病情資料

針對癥狀典型、特異性強的疾?。喝缟虾粑栏腥?、典型的心絞痛、癲癇（三）單憑問診有時即可確定診斷提示下一步體格檢查時的查體重點為實驗室和輔助檢查提供重要線索。（二）是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功二問診的內(nèi)容一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史家族史月經(jīng)史與生育史1、一般項目

姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、職業(yè)、通訊地址、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠性。年齡：實足年齡；歲/天/月通訊地址：詳填，隨訪（郵編、電話）病史陳述者：若不是本人，應(yīng)注明與病人的關(guān)系二問診的內(nèi)容2、主訴病人感覺最痛苦的癥狀或最明顯的體征（1個或2～3個），及其發(fā)生的時間。癥狀：病人說出的不適體征：醫(yī)生查體的發(fā)現(xiàn)

例如：咽痛、高熱2天；活動后心慌氣短2年，下肢浮腫2周余；畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天；體檢發(fā)現(xiàn)“高血壓10年”。二問診的內(nèi)容盡量不要用診斷用語

錯誤：“發(fā)現(xiàn)高血壓病2年”

正確：“頭暈、頭痛2年”（有癥狀）“發(fā)現(xiàn)血壓高2年”（無癥狀）練習(xí)寫主訴例：2年來反復(fù)上腹痛，每于饑餓時出現(xiàn)，進食可緩解，曾多次嘔血，為咖啡樣液體，當(dāng)?shù)卦\斷為“潰瘍”，經(jīng)抑酸治療可好轉(zhuǎn)，為明確診治來我院。反復(fù)上腹痛、嘔血2年如先后出現(xiàn)幾個癥狀，則需按順序詢問后分別記錄。時間記錄前、后應(yīng)統(tǒng)一。例：6年來反復(fù)上腹痛，每于饑餓時出現(xiàn)，進食可緩解，3年來間斷發(fā)現(xiàn)柏油樣大便，1天來數(shù)次嘔血，為咖啡樣液體上腹痛6年，黑便3年，嘔血1天3、現(xiàn)病史即病史中的主體部分，它記述患者患病后全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。（1）起病情況與患病的時間：起病急與緩；起病相關(guān)因素如休息、睡眠、運動、情緒激動等；患病時間（即起病至就診或入院時間）。

例如：腦出血、高血壓危象常發(fā)生于情緒激動時?；疾r間是指從起病到就診或入院的時間。二問診的內(nèi)容3、現(xiàn)病史（2）主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。

例如：典型心絞痛多位于中上段胸骨后深部，疼痛范圍約拳頭大小，呈壓榨性疼痛，每次持續(xù)1～15分鐘，休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解，疼痛持續(xù)時間不超過5分鐘。

二問診的內(nèi)容3、現(xiàn)病史（3）病因與誘因：盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、環(huán)境、情緒、飲食）。

例如：在睡眠中發(fā)病昏迷，全家集體發(fā)病，應(yīng)想到煤氣中毒的可能性。（4）病情發(fā)展與演變：包括病程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。

例如：手術(shù)臥床病人，既往健康，第一次下地或者去廁所后突發(fā)呼吸困難，甚至?xí)灥?，?yīng)考慮到肺栓塞的可能性。二問診的內(nèi)容3、現(xiàn)病史（5）伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的重要依據(jù)。

例如急性上腹痛可有多種原因，若病人同時伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時，應(yīng)該考慮急性膽道感染的可能。

當(dāng)某一癥狀按規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)伴隨癥狀，而實際上沒有出現(xiàn)時，也應(yīng)將其記錄，這種陰性癥狀往往具有重要的鑒別診斷意義。

二問診的內(nèi)容3、現(xiàn)病史（6）診治經(jīng)過：詢問病人在本次就診前曾就診過的醫(yī)療單位，接受過的檢查及診斷結(jié)果；如已進行治療則應(yīng)問明使用過的藥物名稱、劑量、時間和療效。

如:高血壓病人的心、腦、腎功能情況，曾經(jīng)用藥，現(xiàn)用藥，用藥的降壓效果和不良反應(yīng)，是否規(guī)律用藥等。（7）病程中的一般情況：記述患病后到就診前或入院前的精神、體力狀態(tài)、食欲、食量、體重、睡眠與大小便的情況等。這對全面評估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。初學(xué)者容易遺漏二問診的內(nèi)容現(xiàn)病史（小結(jié)）1.起病情況（時間、緩急、誘因）2.主要癥狀（或體征）的特點3.疾病的發(fā)展、演變及診療經(jīng)過4.伴隨癥狀（必要的陰性癥狀）5.患病以來的一般情況（精神、飲食、睡眠、大小便、體重）林某，男，44歲主訴：上腹痛1天現(xiàn)病史：1天前，大量飲酒后突然出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性鈍痛，疼痛向后背放射，拒按，彎腰屈膝位稍有好轉(zhuǎn)，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，量約800ml，自服“嗎丁啉”無效，遂來我院?；疾∫詠砭癫?，未進食，睡眠和大小便正常，體重?zé)o變化。

4、既往史包括病人既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過敏，特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。

如：風(fēng)濕性心瓣膜病應(yīng)詢問過去有無游走性關(guān)節(jié)痛、咽部疼痛，腦血管意外病人有無高血壓病史等。

既往史中所患疾病可能一直持續(xù)到現(xiàn)在。

如：高血壓、糖尿病、高脂血癥等。二問診的內(nèi)容5、系統(tǒng)回顧

系統(tǒng)回顧用作最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中病人或醫(yī)生忽略或遺漏內(nèi)容。系統(tǒng)回顧通常包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌代謝、造血、肌肉與骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)精神八大系統(tǒng)。二問診的內(nèi)容6、個人史（1）社會經(jīng)歷：包括出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度等。（2）職業(yè)及工作條件：包括勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況等。（3）習(xí)慣與嗜好：包括起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量、煙酒嗜好時間與攝入量等。有無冶游史。二問診的內(nèi)容7、婚姻史未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況等。8、月經(jīng)史

月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和顏色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。二問診的內(nèi)容

記錄格式：初潮年齡

行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（Lmp）或絕經(jīng)年齡例：

3～5天

14——————2019年1月8日（或48歲）

28～30天——————月經(jīng)史記錄格式8、生育史生育史包括妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計劃生育措施。對男病人也應(yīng)詢問是否患過影響生育的疾病。9、家族史詢問父母與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，應(yīng)詢問是否有與病人同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，如白化病、糖尿病、高血壓病、精神病等。對已經(jīng)死亡的直系親屬要問明死因與年齡。二問診的內(nèi)容基本方法與技巧

直接詢問病人危重、意識不清、精神異常、小兒、聾啞等病人,由最了解病情者代述。避免誘導(dǎo)性或暗示性、責(zé)難性提問開好頭結(jié)好尾勤小結(jié)需核實

免術(shù)語會過渡系統(tǒng)性目的性多理解忌應(yīng)付三問診的方法、技巧與注意事項重點問診的方法簡潔形式優(yōu)化順序由面入點由點入面直接提問建立假設(shè)三問診的方法、技巧與注意事項特殊情況的問診具體情況具體對待1危重或晚期患者—高度濃縮親切真誠恰當(dāng)中肯詳情后補三問診的方法、技巧與注意事項

特殊情況的問診技巧老年人——簡單易懂仔細重復(fù)注意判斷23兒童——體諒和藹注意細節(jié)邊談邊察(查)基本方法與技巧重點問診特殊情況的問診最后整理寫成符合要求的規(guī)范的病歷友好的開始愉快的結(jié)束及時概括.核實有關(guān)內(nèi)容避免暗示性.責(zé)難性提問主要針對門急診病人簡潔形式優(yōu)化順序不同情況采用不同方式以必須獲得主要癥狀的相關(guān)資料為原則三問診的方法、技巧與注意事項任務(wù)二常見癥狀（一）目錄發(fā)熱1頭痛2咳嗽與咳痰3咯血4臨床醫(yī)學(xué)概論一、發(fā)熱臨床醫(yī)學(xué)概論發(fā)冷、寒戰(zhàn)、口干舌燥、頭痛……WHY?臨床表現(xiàn)

發(fā)熱的相關(guān)概念發(fā)熱的原因及體溫調(diào)節(jié)機制伴隨癥狀主要內(nèi)容正常人體溫相當(dāng)穩(wěn)定，維持在37C左右,波動一般不會超過1C。正常體溫正常體溫：腋窩36.2—37.2C

舌下36.5—37.5C

直腸36.9—37.9C

相關(guān)概念產(chǎn)熱散熱調(diào)定點(setpoint,SP)學(xué)說正常體溫調(diào)定點在37C高級中樞：視前區(qū)下丘腦前部Preopticanteriorhypothalamus,POAH體溫升高生理性病理性發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高）過熱（被動性體溫升高）月經(jīng)前期應(yīng)激劇烈運動體溫升高:超過正常體溫0.5C

相關(guān)概念產(chǎn)熱

散熱

散熱

產(chǎn)熱

體溫正常體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點37

C

T降低T升高低熱：37.3-38

C

中等度熱：38.1-39C

高熱：39.1-41C

超高熱：41C以上發(fā)熱(fever)：在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，超過正常體溫0.5

C

。臨床表現(xiàn)

發(fā)熱的概念發(fā)熱的原因及體溫調(diào)節(jié)機制伴隨癥狀主要內(nèi)容感染性疾病非感染性疾病葡萄球菌流感病毒腫瘤無菌組織損傷

發(fā)熱是基本病理過程感染性發(fā)熱細菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等葡萄球菌鏈球菌白喉桿菌致熱成分：全菌體，外毒素（1）革蘭陽性菌細菌大腸桿菌志賀氏菌致熱成分：全菌體、內(nèi)毒素(endotoxin,ET)

（2）革蘭陰性菌細菌（3）分枝桿菌致熱成分：全菌體，胞壁成分結(jié)核分枝桿菌細菌病毒流感病毒severeacuterespiratorysyndrome，SARS病毒致熱成分：全病毒體及所含的血細胞凝集素真菌口腔白色念珠菌感染白色念珠菌致熱成分：全菌體及所含的莢膜多糖和蛋白質(zhì)致熱成分：代謝裂解成分和外毒素鉤端螺旋體梅毒螺旋體螺旋體瘧原蟲致熱成分：裂殖子和瘧色素瘧原蟲瘧原蟲的裂殖子

（二）非感染性發(fā)熱

無菌性壞死物質(zhì)的吸收抗原抗體反應(yīng)結(jié)締組織疾病內(nèi)分泌代謝疾病皮膚散熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常自主神經(jīng)功能紊亂吸收熱甲狀腺功能亢進某些體內(nèi)產(chǎn)物類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗原抗體復(fù)合物類固醇產(chǎn)物本膽烷醇酮發(fā)熱甲亢庫欣綜合癥臨床表現(xiàn)

發(fā)熱的相關(guān)概念發(fā)熱的原因及體溫調(diào)節(jié)機制伴隨癥狀主要內(nèi)容（一）

發(fā)熱臨床的分度

低熱37.3-38℃中等度熱38.1-39℃高熱39.1-41℃超高熱41℃以上ab

c37C41C（二）發(fā)熱的臨床過程a.體溫上升期產(chǎn)熱﹥散熱b.高熱持續(xù)期散熱=產(chǎn)熱散熱﹥產(chǎn)熱

c.體溫下降期體溫上升期產(chǎn)熱增多散熱減少寒戰(zhàn)皮膚蒼白畏寒疲乏無力肌肉酸痛無汗散熱產(chǎn)熱寒戰(zhàn)皮膚蒼白畏寒疲乏無力肌肉酸痛無汗高熱持續(xù)期熱脈搏增加呼吸深快意識障礙驚厥體溫下降期散熱汗皮膚潮濕防止虛脫伴隨癥狀寒戰(zhàn)

單純皰疹

淋巴結(jié)腫大

昏迷

出血大葉性肺炎敗血癥急性腎盂腎炎瘧疾急性溶血反應(yīng)流行性出血熱敗血癥斑疹傷寒白血病再生障礙性貧血大葉性肺炎流行性感冒間日瘧淋巴結(jié)結(jié)核白血病淋巴瘤流行性乙型腦炎斑疹傷寒中暑腦出血巴比妥類中毒皮疹：麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等

發(fā)熱的處理原則治療原發(fā)病一般性發(fā)熱不需急于解熱，主要對癥治療必須及時解熱的病例高熱病人心臟病患者妊娠期婦女解熱措施:藥物解熱:化學(xué)藥物、激素、中藥;物理降溫:冷敷、酒精擦浴病例討論

23歲，女性，持續(xù)發(fā)熱4天（T>39℃)，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咯鐵銹色痰、胸痛、頭痛，右下肺聞濕羅音，WBC計數(shù)15.3×109/L，胸片：右下肺大片狀滲出性改變。

診斷：大葉性肺炎思考題

1．發(fā)熱的病因

2．熱型和它的臨床意義二、頭痛臨床醫(yī)學(xué)概論疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。頭痛范圍：從眉毛以上到枕骨粗隆。即額、頂、顳、枕部（一）病因感染血管病占位外傷其他腦炎、腦膜炎、腦膿腫等出血、栓子、供血不足等腫瘤、寄生蟲等偏頭痛、叢集性頭痛等腦震蕩、腦挫傷等顱腦疾?。ㄒ唬┎∫蝻B骨頸部神經(jīng)痛其他顱骨腫瘤等頸椎病等三叉神經(jīng)痛等眼、耳、鼻或齒的疾病顱外疾?。ㄒ唬┎∫蚣毙愿腥拘难懿≈卸酒渌鞲?、傷寒等心力衰竭、高血壓病等藥物、鉛、有機磷、酒精、一氧化碳尿毒癥、肺性腦病、低血糖等全身性疾?。ㄒ唬┎∫蝰Y神經(jīng)衰弱神經(jīng)癥（二）臨床表現(xiàn)感染性疾病顱內(nèi)血管病變血管性頭痛、神經(jīng)官能癥肌收縮性頭痛顱內(nèi)占位性病變1.發(fā)病情況伴發(fā)熱伴意識障礙進行性，顱壓高反復(fù)發(fā)作，博動性情緒緊張急性慢性（二）臨床表現(xiàn)2.頭痛部位全頭痛顱內(nèi)深部淺表性單側(cè)偏頭痛、叢集性頭痛高血壓、顱內(nèi)感染、全身深在，向病灶同側(cè)放射眼、鼻、齒疾?。ǘ┡R床表現(xiàn)3.程度性質(zhì)重三叉神經(jīng)痛、腦膜刺激征、偏頭痛、嚴(yán)重高血壓中輕頸源性、鼻源性、耳源性、腦腫瘤腦腫瘤初期電擊樣刺痛搏動性重壓感緊箍感鉗夾樣神經(jīng)痛高血壓血管性發(fā)熱性肌肉收縮性（二）臨床表現(xiàn)4.時間清晨顱內(nèi)占位、高血壓、鼻竇炎夜間叢集性頭痛偏頭痛女性經(jīng)期腦腫瘤進行性、持續(xù)性（二）臨床表現(xiàn)5.加重減輕因素加重搖頭、咳嗽打噴嚏、俯身頸部運動直立位應(yīng)用麥角胺活動按摩頸肌緩解顱內(nèi)高壓、感染性血管性、腦腫瘤頸肌的急性炎癥叢集性頭痛偏頭痛慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣（三）伴隨癥狀顱內(nèi)壓增高、偏頭痛小腦腫瘤、椎—基底動脈供血不足青光眼或腦腫瘤腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)或全身性感染嘔吐眩暈發(fā)熱視力障礙腦膜刺激征三、咳嗽與咳痰臨床醫(yī)學(xué)概論引入新課１、上下呼吸道包括哪些結(jié)構(gòu)？２、肺通氣、肺換氣生理過程？（一）概念咳嗽是一種保護性反射動作。頻繁、劇烈的咳嗽

感染擴散

呼吸道出血自發(fā)性氣胸咳痰是借助咳嗽將痰（氣管和支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液）排出。（二）病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病中樞神經(jīng)因素

呼吸系統(tǒng)疾?。ǘ┎∫蚝粑兰膊⌒啬ぜ膊⌒难芗膊≈袠猩窠?jīng)因素其他呼吸道感染最常見，腫瘤，哮喘，理化因素胸膜炎、自發(fā)性氣胸以及胸腔穿刺時左心衰竭引起的肺淤血或肺水腫，右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落引起肺栓塞時腦炎、腦膜炎服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、胃食管反流病，習(xí)慣性咳嗽及心理性咳嗽發(fā)生機制

喉氣管支氣管粘膜感受器刺激迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)三叉神經(jīng)延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)膈神經(jīng)脊神經(jīng)咽肌聲門膈與其他呼吸肌咳嗽動作咳嗽動作全過程

肺內(nèi)壓迅速升高咳嗽咳痰炎癥快速短促吸氣聲門關(guān)閉膈上升呼吸肌強烈收縮聲門開放肺內(nèi)氣體噴出沖擊聲門裂粘膜充血水腫粘液滲出毛細血管通透性（三）臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)咳嗽發(fā)作的時間與規(guī)律咳嗽的音色痰的性質(zhì)和量1．咳嗽的性質(zhì)

上呼吸道感染

下呼吸道感染的早期

胸膜炎（與支氣管不通）

下呼吸道感染中晚期 （氣管、支氣管、肺）干性咳嗽濕性咳嗽2．咳嗽的時間與規(guī)律

突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽：刺激性長期反復(fù)發(fā)作的咳嗽：慢性呼吸系統(tǒng)疾病（百日咳、結(jié)核）體位改變時加?。禾盗慷啵ㄇ宄科鸫不蛞归g睡眠時）夜間加?。鹤笮乃ソ吆头谓Y(jié)核

3．咳嗽的音色

①金屬音調(diào)：氣管受壓②聲音嘶?。郝晭?、喉、喉返神經(jīng)受壓③雞鳴樣咳嗽：百日咳、會厭或喉部疾患、氣管受壓（陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲）④低微或無力：極度衰竭、聲帶麻痹、嚴(yán)重肺氣腫4.痰的性質(zhì)粘液性漿液性膿性慢性炎癥肺水腫感染血性支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌4.痰的顏色無色透明痰黃色或黃綠色鐵銹色痰紅色痰急性支氣管炎、支氣管哮喘化膿菌感染肺炎鏈球菌肺炎、肺梗死支氣管擴張、肺癌、肺結(jié)核粉紅色痰肺淤血（四）伴隨癥狀發(fā)熱急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核及胸膜炎等胸痛咯血哮鳴音肺炎、胸膜炎、肺栓塞支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸等支氣管擴張、肺膿腫、肺結(jié)核支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎心源性哮喘、氣管與支氣管異物等1、臨床特點：（咳嗽、痰，病情）2、伴隨癥狀：3、可能原因：4、身心反應(yīng)（五）問診要點四、咯血臨床醫(yī)學(xué)概論指喉部及喉部以下呼吸道及肺組織出血，經(jīng)咳嗽由口排出的現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)為大量咯血、血痰或痰中帶血。1.支氣管疾病2.肺部疾病3.心血管疾病4.其他（一）病因和發(fā)病機制1.支氣管疾?。海?）病因：支氣管擴張、肺癌（2）病機：炎癥、腫瘤損傷支氣管粘膜病灶處毛細血管通透性增加粘膜下血管破裂支氣管擴張（一）病因和發(fā)病機制正常肺部X線2.肺部疾?。海?）病因：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫（2）病機：毛細血管通透性增高，血液滲出----痰中帶血絲小血管因病變侵蝕破裂----中等量出血空洞壁小動脈瘤破裂，或繼發(fā)性支擴形成的動靜脈瘺破裂-----大量咯血肺結(jié)核（一）病因和發(fā)病機制3.心血管疾?。?）病因：二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓癥、高血壓性心臟病、肺梗死（2）病機：肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂出血支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂出血急性肺水腫或急性左心衰竭時，咳漿液性粉紅色泡沫樣血痰（一）病因和發(fā)病機制4.其他疾?。?）血液病白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血（2）急性傳染病流行性出血熱、肺出血性鉤端螺旋體?。?）風(fēng)濕性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（4）其他氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥（一）病因和發(fā)病機制1、先兆：喉癢、胸悶、咳嗽2、大咯血咯出滿口血液或短時間內(nèi)咯血不止伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼（二）臨床表現(xiàn)3、咯血的量1、少量咯血痰中帶血、<100ml/天2、中等量咯血100—500ml/天3、大咯血>500ml/天，或100—500ml/次〖臨床表現(xiàn)〗4、咯血的顏色鮮紅色鐵銹色粉紅色泡沫痰粘稠暗紅色肺結(jié)核、支氣管擴張、出血性疾病肺炎鏈球菌肺炎左心衰所致肺水腫肺栓塞〖臨床表現(xiàn)〗磚紅色膠凍樣痰肺炎克雷伯桿菌肺炎4、發(fā)病年齡青壯年肺結(jié)核、支擴、風(fēng)心病等中老年慢性支氣管炎、肺癌40歲以上長期吸煙者高度警惕?。ǘ┡R床表現(xiàn)發(fā)熱胸痛咳嗽肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫，或流行性出血熱、支氣管肺癌肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核肺栓塞以及支氣管肺癌慢性支氣管炎，支氣管肺癌支原體肺炎（三）伴隨癥狀膿痰皮膚黏膜出血支氣管擴張、肺膿腫，或空洞型肺結(jié)核繼發(fā)的細菌感染血液病，風(fēng)濕性疾病，流行性出血熱及肺出血型鉤端螺旋體?。ㄈ┌殡S癥狀1、確定是否存在咯血2、咯血的特點：量、色、質(zhì)3、伴隨癥狀4、可能原因：病史結(jié)合特點5、身心反應(yīng)：生命征、有無窒息（四）問診要點咯血嘔血病因肺TB、肺癌、支擴、肺炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、胃癌出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可呈噴射狀血色鮮紅色棕色或暗紅色，偶鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便一般無，咽下血液可有有，嘔血停止后持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血的鑒別〖小結(jié)與復(fù)習(xí)〗1、名詞解釋：咯血2、簡述咯血的臨床特點？3、如何鑒別咯血與嘔血？任務(wù)二常見癥狀（二）目錄呼吸困難5胸痛6惡心與嘔吐7嘔血、便血8臨床醫(yī)學(xué)概論五、呼吸困難臨床醫(yī)學(xué)概論“呼吸是首位生命體征，呼吸困難則是臨床上最重要的異常生命體征”。

生命體征呼吸生理呼吸頻率（R）

正常人（平靜狀態(tài)）16~20/分R：P=1:41.

呼吸過速（>24次/分）：意義：發(fā)熱、貧血、甲亢、心功不全、胸水、氣胸；2.呼吸過緩(<16次/分)意義：鎮(zhèn)靜劑過量、麻醉劑過量、顱內(nèi)壓升高等（水腫、出血、腫瘤等）。臨床醫(yī)學(xué)概論

呼吸困難既是癥狀又是體征。

呼吸頻率、深度、節(jié)律改變。

癥狀：定義患者自覺空氣不足、呼吸費力。

體征：呼吸運動用力、張口呼吸、鼻翼煽動、發(fā)紺，端坐呼吸。臨床醫(yī)學(xué)概論

患者，男性，70歲，半年來常感上樓時心慌胸悶，夜間熟睡時常突然胸悶，呼吸加速，被迫坐起后緩解。該患者既往有高血壓病、冠心病病史，不規(guī)則服用降壓藥。思考：1.該患者是否為呼吸困難？若為呼吸困難，可能屬哪種類型？2.應(yīng)該從哪些方面對患者進行詳細的問診？案例導(dǎo)入臨床醫(yī)學(xué)概論（一）病因1.呼吸系統(tǒng)2.心血管系統(tǒng)疾病3.中毒4.血液病5.神經(jīng)精神因素臨床醫(yī)學(xué)概論1.呼吸系統(tǒng)疾病→肺通氣、換氣功能不良→肺活量減低、血中缺O(jiān)2與CO2潴留氣道梗阻肺臟疾病胸壁胸膜疾病神經(jīng)肌肉疾病膈肌運動障礙重癥肌無力（一）病因臨床醫(yī)學(xué)概論2、冠心病、心力衰竭、二尖瓣狹窄→重度心功能不全3、中毒

尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒4、血液?。ㄑ葱裕?/p>

嚴(yán)重貧血，高鐵血紅蛋白癥5、神經(jīng)精神因素缺氧，CO2潴留，出血，腫瘤壓迫、外傷等→呼吸中樞功能障礙6、精神因素：情緒激動，癔?。ㄒ唬┎∫蚺R床醫(yī)學(xué)概論（二）臨床表現(xiàn)從發(fā)生機制及癥狀表現(xiàn)上分析，將呼吸困難分為如下幾種類型肺源性心源性中毒性血源性神經(jīng)精神性12345臨床醫(yī)學(xué)概論

1、肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難臨床醫(yī)學(xué)概論吸氣性呼吸困難

常見于喉、氣管及大支氣管的狹窄或梗阻，如炎癥、水腫、痙攣和異物等。三凹征

特點：吸氣費力；嚴(yán)重者出現(xiàn)“三凹征”；可伴有高調(diào)喉鳴音。臨床醫(yī)學(xué)概論胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征臨床醫(yī)學(xué)概論呼氣性呼吸困難

常見于小支氣管痙攣或狹窄，如支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢阻肺等。支氣管哮喘

特點：呼氣費力，呼氣時限延長；伴哮鳴音。臨床醫(yī)學(xué)概論混合性呼吸困難

廣泛肺組織病變或受壓，如重癥肺炎、大片肺不張、氣胸或肺梗死等。

肺梗死

特點：呼氣、吸氣均費力；呼吸快而淺，可伴有異常呼吸音或病理性呼吸音。臨床醫(yī)學(xué)概論肺源性呼吸困難臨床分類類型特點病因吸氣性吸氣時間延長呈三凹征喉、氣管及大支氣管狹窄阻塞呼氣性呼氣時間延長呼氣期哮鳴音支氣管哮喘慢支喘息型慢阻肺混合性呼吸均費力，呼吸快而淺病理性呼吸音重癥肺炎、肺結(jié)核、氣胸、胸腔積液臨床醫(yī)學(xué)概論

2.心源性呼吸困難（1）左心衰竭呼吸困難（2）右心衰竭呼吸困難臨床醫(yī)學(xué)概論

發(fā)生機制肺淤血→氣體彌散功能↓肺泡彈性↓→收縮能力↓、肺活量↓肺循環(huán)壓力，肺泡張力↑→感受器→呼吸中樞興奮（1）左心衰竭呼吸困難

2.心源性呼吸困難臨床特點：混合性呼吸困難活動出現(xiàn)或加重，休息減輕仰臥加重，坐位減輕兩側(cè)肺底部有濕羅音臨床醫(yī)學(xué)概論臨床表現(xiàn)：①勞力性呼吸困難②夜間陣發(fā)性呼吸困難③端坐呼吸（1）左心衰竭呼吸困難

2.心源性呼吸困難臨床醫(yī)學(xué)概論臨床表現(xiàn)

①勞力性呼吸困難：心功能不全早期

特點：

活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。

2.心源性呼吸困難臨床醫(yī)學(xué)概論臨床表現(xiàn)

①勞力性呼吸困難：心功能不全早期

特點：

活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。

2.心源性呼吸困難臨床醫(yī)學(xué)概論夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒；被迫坐起數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、粉紅色泡沫痰（心源性哮喘）

②夜間陣發(fā)性呼吸困難臨床表現(xiàn)

2.心源性呼吸困難臨床醫(yī)學(xué)概論特點：仰臥時發(fā)生或加劇

坐位減輕③端坐呼吸臨床表現(xiàn)

2.心源性呼吸困難臨床醫(yī)學(xué)概論

3.中毒性呼吸困難

代謝性酸中毒：深長呼吸，伴有鼾聲

酸中毒深大呼吸

藥物：嗎啡、安定：呼吸變慢、變淺

潮式呼吸、Biot呼吸（間停呼吸）臨床醫(yī)學(xué)概論

機制：紅細胞攜O2量↓，血氧含量↓-R↑常見：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、大出血或休克時特點：呼吸表淺、急促、心率增快

4.血源性呼吸困難臨床醫(yī)學(xué)概論

重度顱腦疾病：呼吸變慢、變深，伴有節(jié)律異常。癔癥：

呼吸淺快，嘆息樣呼吸，可伴手足搐搦。

5.神經(jīng)和精神源性呼吸困難臨床醫(yī)學(xué)概論課程小結(jié)熟悉呼吸困難的病因掌握肺源性呼吸困難的特點及病因掌握心源性呼吸困難的特點了解呼吸困難的伴隨癥狀。臨床醫(yī)學(xué)概論目錄呼吸困難5胸痛6惡心與嘔吐7嘔血、便血8臨床醫(yī)學(xué)概論六、胸痛主要由胸部疾病所引起，疼痛程度與病情輕重程度也不完全一致。臨床醫(yī)學(xué)概論（一）病因疾壁胸病急性皮炎帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎肋骨骨折急性白血病

疾管心病血冠心病心肌病急性心包炎二尖瓣或主動脈瓣病變夾層動脈瘤肺動脈高壓臨床醫(yī)學(xué)概論（一）病因疾呼吸系統(tǒng)病胸膜炎自發(fā)性氣胸血胸支氣管炎支氣管肺癌疾膈縱病縱隔的炎癥、氣腫、腫瘤他其過度通氣綜合征食管炎食管癌食管裂孔疝膈下膿腫肝膿腫臨床醫(yī)學(xué)概論（二）臨床表現(xiàn)1.青壯年：結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、流行性胸痛等2.40歲以上：心絞痛、心梗、肺癌等1.發(fā)病年齡臨床醫(yī)學(xué)概論帶狀皰疹沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，不超過體表中線2.胸痛部位（二）臨床表現(xiàn)心絞痛心肌梗死疼痛多在胸骨后和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達小指與無名指，也可放射至左頸或面頰部。食管及縱隔病變

臨床醫(yī)學(xué)概論2.胸痛部位肋軟骨炎在第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起，有壓痛、無紅腫夾層動脈瘤疼痛多位于胸背部，放射至下腹、腰部、兩側(cè)腹股溝及下肢。（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論2.胸痛部位胸膜炎患側(cè)胸部肝膽疾病膈下膿腫胸痛多在右下胸，可放射至右肩部。肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下為主可向上肢內(nèi)側(cè)放射（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論3.胸痛性質(zhì)

1.陣發(fā)性的灼痛或刺痛：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛2.絞榨樣痛、重壓窒息感：心絞痛3.劇烈胸痛或絞痛、瀕死感：心梗、肺梗死4.撕裂樣疼痛：氣胸初期，夾層動脈瘤（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論1.心絞痛：發(fā)作時間短暫，一般持續(xù)1～5min。2.心肌梗疼痛持續(xù)時間很長，可數(shù)小時或更長，不易緩解。

4.持續(xù)時間（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論5.影響因素胸膜炎的胸痛可在咳嗽或用力呼吸時加劇。

心絞痛誘發(fā)緩解精神緊張或勞力休息或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯食管疾病誘發(fā)緩解進食時發(fā)作或加劇服用促動力藥物和抗酸劑可減輕、消失（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論氣管、支氣管、肺疾病大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸等支氣管肺癌、肺栓塞心肌梗死、夾層動脈瘤、肺栓塞反流性食管炎（三）伴隨癥狀咳嗽、咳痰、發(fā)熱呼吸困難咯血大汗、低血壓吞咽困難目錄呼吸困難5胸痛6惡心與嘔吐7嘔血、便血8臨床醫(yī)學(xué)概論七、惡心與嘔吐惡心：是指上腹部不適、緊迫欲吐的感覺。嘔吐：胃強烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。臨床醫(yī)學(xué)概論【案例導(dǎo)入】患者，男性，42歲，有反復(fù)發(fā)作的上腹痛、反酸、燒心病史5年，腹痛呈周期性，常在餐后加重，空腹時緩解。近兩天來出現(xiàn)腹痛加劇、大量嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有酸臭味。思考：該患者嘔吐可能是什么原因所致？臨床醫(yī)學(xué)概論（一）嘔吐的病因及分類1、反射性嘔吐2、中樞性嘔吐3、前庭功能障礙性嘔吐臨床醫(yī)學(xué)概論1.反射性嘔吐：內(nèi)臟神經(jīng)末梢傳來的沖動。

?1.口咽部刺激

?2.胃腸疾病

?3.肝膽胰腺疾病

?4.腹膜及腸系膜疾病

?5.眼部疾病

?6.心血管疾病

?7.泌尿生殖系統(tǒng)疾病（一）嘔吐的病因及分類臨床醫(yī)學(xué)概論惡心：胃的張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強時。干嘔：胃竇部收縮，但持續(xù)時間短暫時。嘔吐：胃竇部持續(xù)收縮。發(fā)生機制臨床醫(yī)學(xué)概論

2.中樞性嘔吐

?中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：感染、血管病、外傷、腫瘤（顱內(nèi)壓增高）

?全身性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、甲狀腺功能亢進、尿毒癥、低鈉血癥、早孕?藥物：如某些抗生素?化學(xué)毒物：有機磷、CO、重金屬

?精神因素：又稱心因性嘔吐。以反復(fù)發(fā)作的嘔吐為特征，無器質(zhì)性病變作為基礎(chǔ)，常與心理社會因素有關(guān)。常見胃腸神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性厭食等。

（一）嘔吐的病因及分類臨床醫(yī)學(xué)概論3.前庭功能障礙性嘔吐：與頭部位置改變有關(guān)，常伴眩暈、眼球震顫、惡心、心悸、出汗等自主神經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)。

?暈動癥

?內(nèi)耳迷路炎?美尼爾病（一）嘔吐的病因及分類臨床醫(yī)學(xué)概論嘔吐中樞位于延髓

神經(jīng)反射中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶消化道大腦皮質(zhì)內(nèi)耳前庭冠狀動脈

外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物及內(nèi)生代謝產(chǎn)物

嘔吐發(fā)生機制臨床醫(yī)學(xué)概論嘔吐的時間晨起晚上早孕反應(yīng)、尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良，鼻竇炎、慢性咽炎幽門梗阻（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論嘔吐的時間及誘發(fā)因素妊娠清晨幽門梗阻晚上、夜間神經(jīng)官能癥嗅覺、視覺刺激或進食時暈動病乘船或車時（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論與進食的關(guān)系幽門梗阻嘔吐物含宿食，量大，次不多

高位腸梗阻嘔吐物含膽汁，量大且頻繁低位腸梗阻嘔吐物可有糞臭味，量不多胃潴留嘔吐物帶發(fā)酵、腐敗氣味（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論嘔吐物的性質(zhì)餐中或餐后立刻幽門管潰瘍或精神性嘔吐餐后1小時以上胃張力下降或排空延遲餐后較久或數(shù)餐后幽門梗阻餐后近期或集體性食物中毒（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論腹痛腹瀉右上腹痛發(fā)熱寒戰(zhàn)眩暈眼球震顫

噴射性嘔吐伴頭痛急性胃腸炎、細菌性食物中毒、霍亂、副霍亂等急性膽囊炎、膽石癥梅尼埃病等顱內(nèi)壓增高、青光眼（三）伴隨癥狀臨床醫(yī)學(xué)概論復(fù)習(xí)題1.什么是嘔吐？2.嘔吐物含多量膽汁提示梗阻平面在（十二指腸乳頭以下）。3.嘔吐大量隔夜宿食可見（幽門梗阻）。4.嘔吐伴眩暈、眼球震顫可見于（前庭功能疾病）。5.嘔吐物多可見糞臭味者可見（低位小腸梗阻）臨床醫(yī)學(xué)概論6.以下能引起嘔吐的疾病是：A消化性潰瘍B青光眼C肝炎D神經(jīng)性厭食E心肌梗死7.下列哪些疾病可引起反射性嘔吐：A咽炎B胰腺炎C急性腹膜炎D急性盆腔炎E急性腎盂腎炎臨床醫(yī)學(xué)概論目錄呼吸困難5胸痛6惡心與嘔吐7嘔血、便血8臨床醫(yī)學(xué)概論八、嘔血與便血臨床醫(yī)學(xué)概論上消化道出血下消化道出血屈氏韌帶

系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。

上消化道出血食管胃肝膽胰腺十二指腸上消化道出血臨床醫(yī)學(xué)概論下消化道出血常表現(xiàn)為便血小腸結(jié)腸直腸肛管下消化道出血臨床醫(yī)學(xué)概論嘔血：是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。黑便：嘔血同時部分血液從腸道排出。又稱柏油便定義嘔血與便血臨床醫(yī)學(xué)概論嘔血多呈咖啡色血紅素

正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵

硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物臨床醫(yī)學(xué)概論柏油樣便CompanyLogo硫化亞鐵臨床醫(yī)學(xué)概論1.消化系統(tǒng)疾病2.上消化道臨近器官或組織疾病3.全身性疾病消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛性出血性胃炎、胃癌食管疾病食管炎、腫瘤、異物胃、十二指腸疾病潰瘍、急性糜爛性胃炎、胃癌食管胃底靜脈曲張破裂感染性疾?。焊窝籽杭膊∧蚨景Y、心衰、呼衰、肝功能衰竭膽道蛔蟲、膽道結(jié)石、膽囊癌、膽管癌嘔血（一）病因臨床醫(yī)學(xué)概論

食管潰瘍食管炎上消化道疾病臨床醫(yī)學(xué)概論胃角潰瘍胃體潰瘍射血臨床醫(yī)學(xué)概論十二指腸球部潰瘍十二指腸球部對吻潰瘍臨床醫(yī)學(xué)概論十二指腸降部潰瘍出血臨床醫(yī)學(xué)概論胃癌胃息肉臨床醫(yī)學(xué)概論門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂臨床醫(yī)學(xué)概論食管靜脈曲張臨床醫(yī)學(xué)概論嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭血液學(xué)改變其他：氮質(zhì)血癥，發(fā)熱

嚴(yán)密監(jiān)測嘔血量、黑便量、尿量生命體征

先兆癥狀：惡心、上腹部不適出血量多且迅速：鮮紅或暗紅的血液血液在胃內(nèi)停留時間稍長：

咖啡渣樣棕褐色嘔血多伴有黑便，反之則不然幽門以上出血：嘔血幽門以下出血：黑便居多嘔血（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論上腹痛

肝大黃疸消化性潰瘍、胃癌肝硬化脾大肝癌皮膚粘膜出血血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙性疾病膽道疾病、敗血癥、鉤端螺旋體病嘔血（三）伴隨癥狀臨床醫(yī)學(xué)概論胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。臨床醫(yī)學(xué)概論以上部位上消化道出血下消化道出血屈氏韌帶以下部位病變出血血液自肛門排出Etiology

分為：鮮血便、柏油樣便、隱血便便血臨床醫(yī)學(xué)概論

同學(xué)18歲一貫身體好，可是最近拉起黑便來，且在解便時，面色蒼白，還常暈倒在教室。這是怎么回事呢？病例討論臨床醫(yī)學(xué)概論確診：十二指腸球部潰瘍經(jīng)積極治療，迅速恢復(fù)。病例討論臨床醫(yī)學(xué)概論1.上消化系統(tǒng)疾病2.下消化道疾病3.全身性疾病小腸結(jié)核傷寒、出血壞死性腸炎細菌性痢疾、阿米巴痢疾結(jié)腸癌直腸息肉、癌癥、痔瘡血液病、肝病、尿毒癥、敗血癥便血（一）病因臨床醫(yī)學(xué)概論1.便血的特點：部位

量

時間

顏色上消化道

小長柏油樣下消化道大短暗紅便結(jié)腸/直腸

鮮紅或較鮮紅血便多見肛門、肛管鮮血附于糞便或便后滴血便血（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論2.便血顏色便血顏色：決定用出血部位、量、停留時間出血快、量大、停留時間短——鮮紅色便出血慢、量大、停留時間長——暗紅色便上消化道出血——黑便、柏油便、暗紅色血便出血少于5ml——隱血便，無糞色改變便血（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論3.便血性狀直腸/肛管/肛門出血---色鮮紅，不與大便混合、附著于大便表面，或便后滴血上消化道及小腸出血---血混于糞便中便血（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論4.不同疾病便血特點消化性潰瘍活動期隱血試驗陽性，緩解期隱血試驗陰性

小腸病變------水樣血便結(jié)腸炎癥------血便、粘液膿血便結(jié)直腸癌------膿血便、粘液血便直腸腫瘤、痔瘡、肛裂------色鮮紅，不與大便混合、附著于大便表面，或便后滴血便血（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論全身表現(xiàn)出血量：少

—僅表現(xiàn)為便血長期、少

—貧血多

—急性失血性貧血急性周圍循環(huán)功能不全

便血（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論腹痛

里急后重全身出血傾向消化性潰瘍、膽道出血、細菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎傳染性疾病或部分惡性腫瘤發(fā)熱提示肛門、直腸疾病急性傳染性疾病和血液疾病便血（三）伴隨癥狀臨床醫(yī)學(xué)概論１.確定是否為便血２.有無與便血相關(guān)疾病病史３.便血的次數(shù)、量、顏色及其變化４.評估患者的一般情況5.伴隨癥狀

食物與藥物：食入動物血、動物肝臟服用鉍劑、碳粉、中藥

四、問診要點便血臨床醫(yī)學(xué)概論小結(jié)1.嘔血、便血的定義2.嘔血、便血常見的四種病因3.便血的臨床特點臨床醫(yī)學(xué)概論任務(wù)二常見癥狀（三）臨床醫(yī)學(xué)概論目錄腹痛9腹瀉10黃疸11尿頻、尿急、尿痛12臨床醫(yī)學(xué)概論九、腹痛臨床醫(yī)學(xué)概論臨床極其常見的癥狀，多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛分為急性腹痛和慢性腹痛。臨床醫(yī)學(xué)概論（一）病因腹腔臟器急性炎癥空腔臟器阻塞或擴張臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腹膜炎癥腹腔內(nèi)血管阻塞腹壁疾病胸腔疾病全身性疾病腹腔臟器慢性炎癥消化道運動障礙消化性潰瘍腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻臟器包膜受牽張中毒與代謝障礙腫瘤壓迫及浸潤急性腹痛慢性腹痛臨床醫(yī)學(xué)概論（二）臨床表現(xiàn)腹部胃、十二指腸和胰腺的疾病膽囊炎、膽石癥、肝膿腫轉(zhuǎn)移性：急性闌尾炎小腸疾病

結(jié)腸疾病，膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂

急性彌漫性腹膜炎、機械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜、鉛中毒

1.腹痛部位臨床醫(yī)學(xué)概論胃、十二指腸、胰腺：病變壓痛區(qū)肝、膽：病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾：病變壓痛區(qū)[★腹痛部位（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論腎臟：病變壓痛區(qū)輸尿管：病變壓痛區(qū)附件：病變壓痛區(qū)（二）臨床表現(xiàn)[★腹痛部位臨床醫(yī)學(xué)概論2.性質(zhì)和程度中上腹胃炎潰瘍潰瘍穿孔

急性胰腺炎持續(xù)性隱痛突發(fā)的劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛持續(xù)性鈍痛或刀割樣疼痛，陣發(fā)性加?。ǘ┡R床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論2.性質(zhì)和程度膽石癥泌尿系統(tǒng)結(jié)石

膽道蛔蟲癥劇烈的陣發(fā)性絞痛，病人常呈輾轉(zhuǎn)體位陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛持續(xù)、廣泛的劇烈腹痛，伴腹壁肌緊張或板樣強直

急性彌漫性腹膜炎（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論3.發(fā)作時間周期性、節(jié)律性上腹痛消化性潰瘍餐后痛胃部潰瘍、腫瘤，膽胰疾病或消化不良與月經(jīng)來潮有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥月經(jīng)間期腹痛卵泡破裂（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論4.誘發(fā)緩解因素進食油膩膽囊炎或膽石癥酗酒、暴飲暴食急性胰腺炎與暴力有關(guān)，伴休克肝、脾破裂腹部手術(shù)機械性腸梗阻（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論急性膽道感染、膽囊炎肝膿腫、腹腔膿腫。肝膽胰疾病，急性溶血性貧血。泌尿系疾病。

發(fā)熱寒戰(zhàn)黃疸血尿（三）伴隨癥狀臨床醫(yī)學(xué)概論腹腔臟器破裂，胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎休克嘔吐反酸腹瀉胃腸道梗阻胃炎或消化性潰瘍消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍、腫瘤（三）伴隨癥狀臨床醫(yī)學(xué)概論定義

排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。根據(jù)病程分為慢性與急性，病程超過兩個月者屬慢性腹瀉。2個月急性腹瀉慢性腹瀉十、腹瀉臨床醫(yī)學(xué)概論腸道急性感染或慢性炎癥急性發(fā)作急性中毒全身性疾病腸道慢性疾病胃、肝、膽、胰疾病全身性疾病藥物副作用腸易激綜合征急性腹瀉慢性腹瀉（一）病因臨床醫(yī)學(xué)概論急性感染性腹瀉常在不潔飲食后24小時內(nèi)發(fā)病，便次多可達數(shù)十次；糞便呈糊狀或水樣，少數(shù)含有膿血。起病急，病程短常見于感染或食物中毒腹痛部位在臍周，且便后緩解不明顯者為小腸疾??；若在下腹部，便后腹痛緩解者為結(jié)腸病變。（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論慢性便次增多，糞質(zhì)稀薄起病緩，病程長常見于慢性感染、吸收不良、消化功能障礙、非特異性炎癥、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂等黏液、膿血便——慢性痢疾、炎癥性腸病或結(jié)腸、直腸癌暗紅色果醬樣便——阿米巴痢疾只有黏液而無病理成分者——腸易激綜合征患者。

（二）臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論急性細菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥

痢疾、直腸炎、直腸腫瘤

（三）伴隨癥狀發(fā)熱里急后重重度失水消瘦吸收不良綜合征、胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核，后兩者可觸及包塊分泌性腹瀉，如霍亂、細菌性食物中毒臨床醫(yī)學(xué)概論十一、黃疸臨床醫(yī)學(xué)概論血清中膽紅素升高

致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃癥狀和體征正常膽紅素代謝圖

臨床醫(yī)學(xué)概論非結(jié)合膽紅素(游離)結(jié)合膽紅素與血清白蛋白結(jié)合與葡萄糖醛酸結(jié)合不溶于水溶于水不–濾過腎小球濾過腎小球尿中無尿中有臨床醫(yī)學(xué)概論按病因分四類1.溶血性黃疸2.肝細胞性黃疸3.膽汁淤積性黃疸4.先天性非溶血性黃疸病因及臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論1.溶血性黃疸（病因）:（1）先天性溶血性貧血：

地中海貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥（2）后天性獲得性溶血性貧血：

自免溶、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、蛇毒發(fā)病機制：大量紅細胞破壞，形成大量非結(jié)合膽紅素，超過肝細胞的處理能力。病因及臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論2.肝細胞性黃疸（病因）:病毒性肝炎、肝硬化、敗血癥、肝癌、鉤端螺旋體病發(fā)病機制：（1）肝細胞的損傷使它對膽紅素的處理功能下降，因而血中非結(jié)合膽紅素增加．（2）結(jié)合膽紅素經(jīng)已損害或壞死的肝細胞、膽管反流入血中，致血中結(jié)合膽紅素增加病因及臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論1.溶血性黃疸（臨床表現(xiàn)）:（1）黃疸：輕度，呈淺檸檬色（2）伴隨癥狀：急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐及血紅蛋白尿（尿呈醬油色），急性腎功能衰竭慢性溶血：脾腫大貧血：蒼白、乏力、頭昏病因及臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論2.肝細胞性黃疸（臨床表現(xiàn)）:（1）黃疸：淺黃至深黃，皮膚有時瘙癢（2）伴隨癥狀：肝功能減退的癥狀：疲乏、食欲減退、出血傾向、腹水（3）實驗室檢查：血清TB升高，UCB與CB均升高，尿中結(jié)合膽紅素（+）病因及臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論3.膽汁淤積性黃疸（病因）:

肝內(nèi)：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、華枝睪吸蟲病、毛細膽管型病毒性肝炎肝外：膽總管的狹窄、結(jié)石、腫瘤、炎癥水腫、蛔蟲等發(fā)病機制：膽道阻塞，導(dǎo)致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的結(jié)合膽紅素反流入血中。病因及臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論3.膽汁淤積性黃疸（臨床表現(xiàn)）:（1）黃疸：暗黃色甚至黃綠色，皮膚瘙癢（因膽鹽和其膽汁成分反流入體循環(huán)內(nèi)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢所致）（2）伴隨癥狀：糞色淺甚至白陶土色，尿色深（一）病因及臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論（3）實驗室檢查：

血清TB升高，以結(jié)合膽紅素升高為主

尿膽紅素試驗陽性尿膽原及糞膽素減少或缺如病因及臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論項目溶血性肝細胞性膽汁淤積性發(fā)病機理RBC破壞肝細胞損傷肝內(nèi)外膽道阻塞膚色淺檸檬色淺黃至深黃色暗黃色黃綠色尿色醬油色-加深，濃茶糞色加深-白陶土樣伴隨癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛貧血血紅蛋白尿脾大疲乏食欲減退出血傾向皮膚瘙癢黃疸鑒別臨床醫(yī)學(xué)概論三種黃疸膽色素代謝結(jié)果血清膽紅素（μmol/L）尿膽色素（μmol/L）UCBCBCB/STB尿膽紅素尿膽原正常人1.7～10.20～6.80.2～0.4陰性0.84～4.2溶血性黃疸明顯增加輕度增加＜0.2陰性明顯增加肝細胞性黃疸中度增加中度增加0.2～0.5陽性正?；蜉p度增加膽汁淤積性黃疸輕度增加明顯增加＞0.5強陽性減少或缺如臨床醫(yī)學(xué)概論伴隨癥狀1．伴發(fā)熱：溶血性黃疸的急性溶血可先有發(fā)熱。還可見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥和病毒性肝炎。2．伴肝腫大：見于病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、急性膽道感染及膽道梗阻。3．伴脾腫大：見于病毒性肝炎、肝硬化、鉤端螺旋體病、敗血癥、溶血性貧血等。4．伴腹水：見于重癥肝炎、肝硬化的失代償期和肝癌等。5．伴膽囊腫大：膽總管結(jié)石、膽總管癌、胰頭癌或壺腹癌等。臨床醫(yī)學(xué)概論小結(jié)掌握三種黃疸類型的鑒別；掌握三種黃疸類型的臨床表現(xiàn)；熟悉黃疸的伴隨癥狀。臨床醫(yī)學(xué)概論十二、尿頻、尿急、尿痛臨床醫(yī)學(xué)概論尿頻

指單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多。正常成人白天排尿4～6次，夜間0～2次。尿急

是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制。尿痛是指患者排尿時感覺恥骨上區(qū)、會陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。尿道刺激征（一）尿頻（2）病理性尿頻①多尿性尿頻②炎癥性尿頻③神經(jīng)性尿頻④膀胱容量減少性尿頻⑤尿道口周圍病變病因及臨床表現(xiàn)（1）生理性尿頻因飲水過多、精神緊張或氣候寒冷時排尿次數(shù)增多，屬正常現(xiàn)象。特點是每次尿量不少，無伴隨癥狀。臨床醫(yī)學(xué)概論（一）尿頻（2）病理性尿頻①多尿性尿頻②炎癥性尿頻③神經(jīng)性尿頻④膀胱容量減少性尿頻⑤尿道口周圍病變病因及臨床表現(xiàn)（1）生理性尿頻因飲水過多、精神緊張或氣候寒冷時排尿次數(shù)增多，屬正常現(xiàn)象。特點是每次尿量不少，無伴隨癥狀。臨床醫(yī)學(xué)概論臨床醫(yī)學(xué)概論多尿性尿頻炎癥性尿頻神經(jīng)性尿頻膀胱容量減少性尿頻排尿次數(shù)增多而每次量不少，全天總尿量增多。尿頻而量少，多伴有尿急和尿痛，鏡檢可見炎性細胞。見于糖尿病、尿崩癥、精神性多飲和急性腎衰竭多尿期。見于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等。尿頻而每次量少，不伴尿急或尿痛，鏡檢無炎癥細胞。見于中樞及周圍神經(jīng)病變?nèi)珩Y、神經(jīng)源性膀胱。見于膀胱占位性病變、妊娠等壓迫膀胱表現(xiàn)為持續(xù)性尿，每次尿量少，藥物治療難以奏效。（一）尿頻病因及臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)概論炎癥結(jié)石腫瘤神經(jīng)源性急性膀胱炎、尿道炎、特別是膀胱三角區(qū)和后尿道炎癥、急慢性前列腺炎膀胱和尿道結(jié)石或異物刺激黏膜產(chǎn)生尿頻。膀胱癌和前列腺癌。精神因素和神經(jīng)源性膀胱（二）尿急病因及臨床表現(xiàn)另外，高溫環(huán)境下尿液高度濃縮，酸性高的尿可刺激膀胱或尿道黏膜產(chǎn)生尿急。（三）尿痛病因及臨床表現(xiàn)引起尿急的病因幾乎都可以引起尿痛。疼痛部位多在恥骨上區(qū)、會陰部和尿道內(nèi)，尿痛性質(zhì)可為灼痛或刺痛。尿道炎多在排尿開始時出現(xiàn)疼痛，后尿道炎、膀胱炎和前列腺炎常出現(xiàn)終末性尿痛。臨床醫(yī)學(xué)概論伴隨癥狀1.尿頻伴尿急、尿痛見于膀胱炎和尿道炎；膀胱刺激征存在但不劇烈伴雙側(cè)腰痛見于腎盂腎炎；伴會陰部、腹股溝和睪丸脹痛見于急性前列腺炎。2.尿頻、尿急伴有血尿、午后低熱、乏力、盜汗見于膀胱結(jié)核。3.尿頻不伴尿急和尿痛，但伴有多飲、多尿、口渴見于精神性多飲、糖尿病和尿崩癥。4.尿頻、尿急伴無痛性血尿見于膀胱癌。5.老年男性尿頻伴有尿線細、進行性排尿困難見于前列腺增生。6.尿頻、尿急、尿痛伴有尿流突然中斷見于膀胱結(jié)石堵住開口或后尿道結(jié)石嵌頓。臨床醫(yī)學(xué)概論任務(wù)二常見癥狀（四）臨床醫(yī)學(xué)概論目錄意識障礙13臨床醫(yī)學(xué)概論十三、意識障礙意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力的障礙。常見于高級神經(jīng)中樞功能活動受損。臨床醫(yī)學(xué)概論（一）發(fā)生機制意識經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路腦干上行網(wǎng)狀激活結(jié)構(gòu)開關(guān)記憶情感思維與外界聯(lián)系意識內(nèi)容定向力意識障礙臨床醫(yī)學(xué)概論1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合機構(gòu))維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)