青少年近視矯正與防治

青少年近視矯正與防治

近年來(lái)，青少年視角的發(fā)病率不斷提高，已成為日趨嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題和新的研究熱點(diǎn)。關(guān)于近視眼形成機(jī)制，新的形覺(jué)剝奪學(xué)說(shuō)的提出對(duì)于傳統(tǒng)的調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)以及現(xiàn)有的近視眼防治工作提出了強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。本文根據(jù)近年有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)常用的近視矯正與防治措施對(duì)于青少年近視進(jìn)展的影響進(jìn)行了綜述。1青年視覺(jué)體驗(yàn)機(jī)制大量的研究表明，雖然有重要的遺傳因素，青少年近視眼形成的主要原因是近距離作業(yè)過(guò)多。然而，對(duì)其發(fā)生機(jī)制卻有不同的解釋。1.1阿托品眼膏阻斷了該眼的調(diào)節(jié)作用是造成視視野和形覺(jué)剝奪性的單長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直認(rèn)為，過(guò)度調(diào)節(jié)是近視眼發(fā)生的重要原因。亦即長(zhǎng)時(shí)間的近距離作業(yè)時(shí)，過(guò)度的調(diào)節(jié)和輻輳作用使睫狀肌痙攣牽拉脈絡(luò)膜，眼外肌張力增強(qiáng)導(dǎo)致鞏膜擴(kuò)張，眼軸變長(zhǎng)，角膜彎曲度增加，形成近視眼。然而，近年來(lái)的實(shí)驗(yàn)研究表明調(diào)節(jié)不是近視產(chǎn)生的主要原因。例如，一些研究表明近視眼并非調(diào)節(jié)過(guò)度，而是相對(duì)低下和遲滯，破壞新生小雞的調(diào)節(jié)功能，仍能用凹透鏡(使成像模糊)誘導(dǎo)出近視;通過(guò)切除視神經(jīng)或點(diǎn)用阿托品眼膏阻斷中樞神經(jīng)對(duì)恒河猴眼的調(diào)節(jié)作用不能阻止其形覺(jué)剝奪性近視的發(fā)生；阿托品能夠阻止缺乏膽堿能受體的雞眼形覺(jué)剝奪性近視的進(jìn)展，表明它可能并非通過(guò)阻斷調(diào)節(jié)而起作用的；遮蓋新出生小雞的部分視野，僅與其相對(duì)應(yīng)的部分鞏膜發(fā)生擴(kuò)張，表明其調(diào)控部位在局部的視網(wǎng)膜，而不是中樞神經(jīng)。Daubs亦指出近視眼的調(diào)節(jié)機(jī)制迄今未被證實(shí)。1.2剝奪的原因：形覺(jué)剝奪臨床上，在出生后早期患有某些眼病如上瞼下垂、角膜白斑、白內(nèi)障者均顯示出明顯的近視傾向，全視網(wǎng)膜病變的低視力患者發(fā)生近視，病變僅限于黃斑部者仍保持遠(yuǎn)視，顯示人類近視的發(fā)生與形覺(jué)剝奪有一定的關(guān)系。大量的實(shí)驗(yàn)研究表明：形覺(jué)剝奪在近視眼的發(fā)生與發(fā)展中起著更為重要的作用，并由此產(chǎn)生了形覺(jué)剝奪學(xué)說(shuō)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為調(diào)節(jié)紊亂(低下或遲滯)使視網(wǎng)膜上不能獲得清晰的圖像(形覺(jué)剝奪)，進(jìn)而導(dǎo)致眼軸增長(zhǎng)、近視發(fā)展，并認(rèn)為眼軸的增長(zhǎng)是一種在神經(jīng)和生物活性物質(zhì)調(diào)控下眼球的主動(dòng)重塑過(guò)程。Wallman等(1987)提出閱讀是一種特殊的形覺(jué)剝奪，閱讀時(shí)只有視網(wǎng)膜黃斑中心凹的部位能夠獲得充分的視覺(jué)刺激，大部分視網(wǎng)膜細(xì)胞因缺乏足夠的刺激而活性降低，導(dǎo)致近視發(fā)生。Diether等(1997)可用凹透鏡而不能用凸透鏡誘導(dǎo)近視，表明形覺(jué)剝奪性近視不僅僅是視網(wǎng)膜成像模糊的結(jié)果。Schaeffel等(1990)提出近距離作業(yè)時(shí)，近視眼的調(diào)節(jié)低下使眼球相對(duì)遠(yuǎn)視，以致眼軸延長(zhǎng)，近視發(fā)展。2眼睛校正2.1透視配鏡處方原則與矯正出現(xiàn)明顯差異一般認(rèn)為，近視眼配戴合適的眼鏡可以開(kāi)闊眼界，有利于學(xué)習(xí)、工作和生活，有利于身心發(fā)育，使調(diào)節(jié)恢復(fù)正常，促進(jìn)調(diào)節(jié)—輻輳平衡，消除眼睛疲勞，防止近視進(jìn)一步加深和近視眼眼底病變的發(fā)生與發(fā)展，減少外(隱)斜視的發(fā)生。也有很多人認(rèn)為配戴眼鏡不能抑制近視發(fā)展，如Ong等的研究則未能證實(shí)全天戴鏡與視遠(yuǎn)時(shí)戴鏡甚或不戴鏡對(duì)于近視眼發(fā)展有任何影響。有不少人擔(dān)心青少年近視眼戴眼鏡“越戴越深”，其證據(jù)是形覺(jué)剝奪性近視猴子配戴凹透鏡阻礙其屈光恢復(fù)正常。關(guān)于近視眼配鏡處方原則與戴鏡方式亦有不同意見(jiàn)。一般認(rèn)為應(yīng)低度矯正，必要時(shí)戴用，避免過(guò)度矯正。但一些研究表明完全矯正有利于對(duì)近視眼的控制，低度矯正與過(guò)度矯正對(duì)于近視眼進(jìn)展無(wú)明顯抑制作用。Michaels亦指出基于調(diào)節(jié)理論的低度矯正法，100多年來(lái)未見(jiàn)明顯成效。2.2抑制作用研究關(guān)于雙焦點(diǎn)眼鏡對(duì)于青少年近視眼進(jìn)展抑制作用研究已有幾十年的歷史，結(jié)果差異很大。近來(lái)的報(bào)道表明，它僅僅對(duì)于有內(nèi)隱斜的近視眼發(fā)展有一定抑制作用。2.3pal的作用問(wèn)世已近半個(gè)世紀(jì)，并不斷有新的設(shè)計(jì)出現(xiàn)。瞿佳教授近來(lái)撰文指出目前尚無(wú)明確的資料證明PAL能預(yù)防近視發(fā)生或減緩其進(jìn)展。近來(lái)Leung等為9～12歲的近視兒童分別配戴普通近視眼鏡與近加光度為+1.50D、+2.00D的PAL,2年后患者的近視平均進(jìn)展為-1.23D、-0.76D、-0.66D。表明雖然PAL對(duì)青少年近視進(jìn)展有一定抑制作用，但作用有限。香港理工大學(xué)和新英格蘭視光學(xué)院等研究機(jī)構(gòu)系統(tǒng)地進(jìn)行了“PAL是否能夠抑制青少年近視進(jìn)展的近視眼矯正評(píng)估試驗(yàn)”，結(jié)果認(rèn)為PAL對(duì)青少年近視進(jìn)展無(wú)明顯抑制作用。我國(guó)溫州醫(yī)學(xué)院、上海眼耳鼻喉科醫(yī)院與北京同仁醫(yī)院等也相繼開(kāi)展了該項(xiàng)研究。3不同性別患者裝配cl的視閾分布一些研究表明，與配戴眼鏡相比，配戴CL可以明顯抑制近視進(jìn)展，大大有助于屈光穩(wěn)定。Volckmar(1975)觀察了200多例15歲以下的青少年進(jìn)行性近視患者配戴CL后的情況，大部分患者近視得到了明顯抑制。Kemmetmuller(1976)報(bào)道了在其15年的病歷記錄中，有11454例眼鏡配戴者，6794例CL配戴者。在15～25歲年齡段，CL配戴者中有60%屈光度穩(wěn)定，而眼鏡配戴者中僅有25%。Shapiro(1990)報(bào)道了535例進(jìn)行性近視患者，其中385例配戴CL,150例配戴眼鏡，并隨訪5年。CL組有73.2%屈光度穩(wěn)定，而眼鏡組僅有10.8%。Mach等亦報(bào)道與配戴眼鏡相比，配戴CL可明顯延緩近視進(jìn)展。配戴CL對(duì)于近視眼的穩(wěn)定作用可能是通過(guò)調(diào)節(jié)使其恢復(fù)正常，提高視網(wǎng)膜上的成像質(zhì)量，以及通過(guò)繃帶作用抑制眼軸延長(zhǎng)而實(shí)現(xiàn)的。配戴CL便于患者體育鍛煉，可能有助于其近視穩(wěn)定。另外，長(zhǎng)期配戴CL使患者角膜變薄可能有助于其近視屈光度的降低。聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)硬鏡和透氣性硬鏡(RGP)與親水性軟鏡(SCL)作用機(jī)制相近，硬鏡對(duì)于散光的良好矯正效果可能有助于患者的屈光穩(wěn)定。也有一些報(bào)道配戴CL對(duì)于近視進(jìn)展無(wú)明顯影響。3.1rgp的抑制作用一些研究表明，配戴PMMA硬鏡與RGP可使角膜變扁平，對(duì)于近視進(jìn)展有一定抑制作用。PMMA硬鏡由于不透氧，已基本為RGP所取代。RGP由于初戴不舒適，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)容易遺失，應(yīng)用較少。Grosvenor等(1991)就RGP對(duì)控制青少年近視進(jìn)展的作用進(jìn)行了較詳細(xì)的研究，他們研究了100名8～13歲兒童戴RGP后的近視進(jìn)展情況，隨訪了3年。對(duì)照組為20名戴眼鏡的兒童,年齡與近視度數(shù)都盡量匹配。結(jié)果，3年后，戴RGP組兒童近視平均每年加深0.16D，戴眼鏡組兒童近視平均每年加深0.51D。據(jù)此得出結(jié)論：RGP能在一定程度上抑制近視進(jìn)展。Grosvenor等(1989)的研究還顯示，RGP對(duì)于青少年近視進(jìn)展的抑制作用主要是通過(guò)抑制眼球延長(zhǎng)實(shí)現(xiàn)的。Khoo等近來(lái)的研究亦表明RGP能夠抑制青少年近視進(jìn)展，但發(fā)現(xiàn)通常僅少數(shù)能夠完全阻止近視進(jìn)展。Hansen報(bào)道雙焦點(diǎn)RGP對(duì)于青少年近視進(jìn)展有一定抑制作用。3.2tragl聯(lián)合ndrgl治療的療效近年來(lái)角膜矯形術(shù)得到較快發(fā)展，次級(jí)弧較基弧陡的逆幾何學(xué)RGP(reversegeometrylens,RGL)的推出與不斷改進(jìn)，使角膜中央部變扁平的速度大大加快，但作用可逆，停戴恢復(fù)。達(dá)到預(yù)期效果后，需戴維持鏡片鞏固療效。尚未見(jiàn)RGL較普通RGP對(duì)于青少年近視進(jìn)展抑制作用更強(qiáng)的報(bào)道。汪芳潤(rùn)教授撰文指出尚需有力證據(jù)證實(shí)RGL可以有效阻止近視進(jìn)展。3.3scl的優(yōu)點(diǎn)Mach等的研究表明，與配戴眼鏡相比，配戴SCL對(duì)于青少年近視進(jìn)展有明顯抑制作用。Horner等的研究顯示，與配戴眼鏡相比，配戴SCL對(duì)于散光的發(fā)展有一定的抑制作用，這可能有助于其屈光穩(wěn)定。Andreo(1990)則報(bào)道配戴SCL對(duì)于近視進(jìn)展無(wú)明顯影響。Pritchard等報(bào)道透氧性較低的SCL長(zhǎng)戴可對(duì)患者的角膜地形圖有一定影響，使角膜屈光度暫時(shí)升高，改配高透氧SCL屈光度可迅速恢復(fù)。雖然早已有各種雙焦點(diǎn)與多焦點(diǎn)SCL供應(yīng)，但尚未見(jiàn)將其用于青少年近視防治的報(bào)道。4及其臨床作用理療方法很多，如超聲波治療、激光治療、電療、磁療、機(jī)械療法等，并有不少理療眼鏡上市，其基本作用可能是緩解睫狀肌的異常緊張，改善眼部微循環(huán)，療效不一。國(guó)家教委根據(jù)“全國(guó)學(xué)生近視眼防治工作專家指導(dǎo)小組”審定意見(jiàn)宣布，迄今為止，防治近視眼用品并沒(méi)有完全的確切療效。5視覺(jué)訓(xùn)練療法汪芳潤(rùn)教授在其所著《近視眼》一書(shū)中介紹了遠(yuǎn)眺法、霧視法、視力訓(xùn)練法、睫狀肌鍛煉法、調(diào)節(jié)-輻輳訓(xùn)練法、生物反饋訓(xùn)練法與閃光眼肌鍛煉法計(jì)七種眼功能鍛煉法，并指出近視眼的視覺(jué)訓(xùn)練療法多基于近視眼調(diào)節(jié)力減弱，而采取各種措施增加睫狀肌肌力，擴(kuò)大調(diào)節(jié)儲(chǔ)備，以提高近視眼的視力或降低其屈光度。Goss指出視覺(jué)訓(xùn)練法短期內(nèi)可有助于增進(jìn)視力，但無(wú)助于近視眼的屈光度降低。Angi(1996)的研究表明生物反饋視覺(jué)訓(xùn)練有助于減輕心理壓力，改善主觀視力，但是不能減低已有的近視，也不能延緩近視的進(jìn)展。Borger認(rèn)為眼保健操對(duì)于近視眼無(wú)防治作用。6阿托品在青少年技術(shù)研究中的臨床意義阿托品為抗膽堿藥，可阻斷膽堿能神經(jīng)對(duì)于睫狀肌和瞳孔括約肌的支配作用。基于近視眼形成的調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)，阿托品于19世紀(jì)初即被試用于近視眼治療。一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為此提供了間接證據(jù)。近來(lái)，Ehrlich(1995),Kennedy(1995),Shih等的研究亦初步肯定阿托品能夠減緩近視進(jìn)展。McBrien(1993)等的研究表明阿托品降低實(shí)驗(yàn)性近視眼的屈光度和阻止眼軸延長(zhǎng)是通過(guò)非調(diào)節(jié)機(jī)制實(shí)現(xiàn)的。也有不少研究認(rèn)為，阿托品對(duì)于青少年近視進(jìn)展無(wú)明顯作用，長(zhǎng)期點(diǎn)用阿托品甚至有可能誘導(dǎo)與加重近視。阿托品的最大缺點(diǎn)是調(diào)節(jié)麻痹與瞳孔散大，高濃度溶液局部吸收可致毒性反應(yīng)，長(zhǎng)期點(diǎn)用可致過(guò)敏性結(jié)膜炎。Michaels指出，采用睫狀肌麻痹法控制近視，100多年來(lái)未見(jiàn)明顯成效。Whitmore(1995)則明確指出阿托品防治近視眼作用微小，無(wú)推廣價(jià)值。7確保青少年透視鞏膜加固術(shù)應(yīng)用保存的同種異體鞏膜、大腿闊筋膜、動(dòng)物肌腱作保護(hù)材料，支撐眼球的后極部，以防止后極部組織的進(jìn)一步擴(kuò)張與近視發(fā)展。近年來(lái)，俄羅斯與東歐一些學(xué)者研究表明該手術(shù)對(duì)于青少年近視有很好的穩(wěn)定作用。如Gonchar等報(bào)道繃帶式鞏膜成型術(shù)后，隨訪25年，有95.8%的進(jìn)行性近視患者屈光穩(wěn)定。合成材料mersilene的成功應(yīng)用有助于該手術(shù)的推廣。8我國(guó)的眼底基礎(chǔ)研究工作現(xiàn)狀我國(guó)是世界上近視眼發(fā)病率最高的國(guó)家之一，政府非常重視青少年近視眼防治工作，半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，開(kāi)展了大規(guī)模的防治工作，許