產(chǎn)科血栓性疾病預(yù)防診斷和治療課件

產(chǎn)科血栓性疾病預(yù)防診斷和治療課件1產(chǎn)科血栓性疾病和預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（）是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，肺栓塞常在幾分鐘內(nèi)致死。圍產(chǎn)期比非妊娠期期婦女動(dòng)脈和靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加，妊娠期晚期高于早中期，產(chǎn)后靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)更高，特別產(chǎn)后周。措施：鼓勵(lì)長期臥床保胎孕婦適當(dāng)活動(dòng)，術(shù)中、術(shù)后止血藥物控制使用。產(chǎn)科醫(yī)師目標(biāo)：預(yù)防發(fā)生，迅速識別、正確處理急性血栓栓塞產(chǎn)科血栓性疾病和預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（）是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一2具有以下特征的孕婦建議篩查易栓癥有兩次以上流產(chǎn)，沒有或僅有一個(gè)活嬰。無明原因的中或孕晚期的胎死宮內(nèi)。孕周前發(fā)生的重度子癇前期。在中孕晚期或晚孕早期發(fā)生的無法解釋的嚴(yán)重的胎兒生長受限非創(chuàng)傷性動(dòng)脈或靜脈血栓形成（淺表血栓除外）卒中或一過性缺血發(fā)作一級親屬具有遺傳易栓癥且伴有早發(fā)性嚴(yán)重血栓栓塞史一級親屬患有Ⅲ(血漿抗凝血酶)關(guān)聯(lián)妊娠期急性脂肪肝，百分比降低，有出血傾向，影響凝血功能，可進(jìn)一步研究？無法解釋的自身免疫性血小板減少一般情況下，易栓癥檢查陽性婦女，如果沒有不良孕產(chǎn)史、血栓形成史或無早發(fā)的嚴(yán)重血栓家族史，則無需治療，且妊娠結(jié)局良好。具有以下特征的孕婦建議篩查易栓癥有兩次以上流產(chǎn)，沒有或僅有一3圍產(chǎn)期高危因素

年齡＞歲入院加測凝血五項(xiàng)及二聚體，高于參考值？產(chǎn)次＞次靜脈曲張截癱炎性疾病，炎性腸炎內(nèi)科病腎病綜合征心臟病妊娠或產(chǎn)褥期手術(shù)，剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后絕育術(shù)妊娠劇吐脫水卵巢過度刺激綜合征（多發(fā)生上肢或頸部）嚴(yán)重感染腎盂腎炎制動(dòng)（臥床＞天）臥床休息的早產(chǎn)及胎膜早破患者、宮頸環(huán)扎子癇前期圍產(chǎn)期高危因素

年齡＞歲入院加測凝血五項(xiàng)及二聚體，4圍產(chǎn)期高危因素

年齡＞歲入院加測凝血五項(xiàng)及二聚體，高于參考值？產(chǎn)次＞次靜脈曲張截癱炎性疾病，炎性腸炎內(nèi)科病腎病綜合征心臟病妊娠或產(chǎn)褥期手術(shù)，剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后絕育術(shù)妊娠劇吐脫水卵巢過度刺激綜合征（多發(fā)生上肢或頸部）嚴(yán)重感染腎盂腎炎制動(dòng)（臥床＞天）臥床休息的早產(chǎn)及胎膜早破患者、宮頸環(huán)扎子癇前期圍產(chǎn)期高危因素

年齡＞歲入院加測凝血五項(xiàng)及二聚體，5圍產(chǎn)期高危因素產(chǎn)后失血、輸血、產(chǎn)后雌激素退奶、產(chǎn)后應(yīng)用止血藥物產(chǎn)后活動(dòng)少長途旅行，長時(shí)間乘坐飛機(jī)或汽車產(chǎn)程延長、手術(shù)器械助產(chǎn)肥胖孕前或早孕＞輔助生殖技術(shù)（雌激素腹水進(jìn)入胸導(dǎo)管活化凝血系統(tǒng)，降低血栓調(diào)節(jié)素活性，影響內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓能力）圍產(chǎn)期高危因素產(chǎn)后失血、輸血、產(chǎn)后雌激素退奶、產(chǎn)后應(yīng)用止血藥6深靜脈血栓（）的臨床表現(xiàn)肢端疼痛或腫脹出現(xiàn)在的妊娠相關(guān)的深靜脈血栓，輕者僅感局部沉重，站立、行走時(shí)加劇，抬高下肢可以緩解癥狀。全身癥狀一般不明顯，可有低熱，體溫一般不超過℃，可有輕度心動(dòng)過速或疲倦不適等癥狀。但半數(shù)以上患者無明顯癥狀、體征（隱匿性，提高對該病認(rèn)識）壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，下肢應(yīng)查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管肌腹股溝下方股靜脈腓腸肌牽拉試驗(yàn)（征）將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。淺靜脈充盈、怒張深靜脈血栓（）的臨床表現(xiàn)肢端疼痛或腫脹出現(xiàn)在的妊娠相關(guān)的深靜7體征腫脹單純?nèi)庋塾^察是不可靠的。下肢周徑測量將雙下肢伸直或微屈，測量膝上和膝下處周長（髕骨上下緣為定點(diǎn)），測量數(shù)值健側(cè)和患側(cè)對照。相差。壓痛靜脈血栓部位常有壓痛。下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。腓腸肌牽拉實(shí)驗(yàn)（征）——將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛——淺靜脈充盈怒張?bào)w征腫脹8實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)無菌性炎癥凝血功能肝腎功能血脂、動(dòng)脈血?dú)夥治龆垠w（＜μ可排除診斷）與纖溶有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)無菌性炎癥9加壓超聲成像和彩色多普勒血管超聲最常用的方法，高敏感性和高特異性的方法，最初檢查是近端靜脈的壓迫超聲。當(dāng)檢查陰性且不懷疑髂靜脈血栓時(shí)，壓迫超聲可在三天重復(fù)當(dāng)檢查結(jié)果陽性或模棱兩可且懷疑髂靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)行磁共振線靜脈造影、靜脈造影、靜脈造影注意：淺表靜脈血栓可能超是陰性，臨床癥狀更加重要，觸痛、紅斑、淺表靜脈先慣性堅(jiān)硬條索。不建議預(yù)防性抗凝治療。位于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處的血栓患者，因累計(jì)深靜脈和造成血栓風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)行治療。加壓超聲成像和彩色多普勒血管超聲10臥床休息和抬高患肢.急性深靜脈血栓患者需臥床休息周，使血栓僅粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。.患肢抬高需高于心臟水平，離床，膝關(guān)節(jié)安置于稍屈曲位。.如抬高適宜，就不需彈力繃帶或穿彈力襪。避免用力排便，以防血栓脫落致肺栓塞開始起床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度壓迫淺靜脈，以增加靜脈回流量以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展。抗凝治療祛聚治療（低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參、阿司匹林、潘生丁）溶栓療法安全有限介入治療手術(shù)治療（放置濾網(wǎng)）的治療臥床休息和抬高患肢的治療11藥物治療肝素防止血栓進(jìn)行性增加，時(shí)間是正常的倍，可以減少凝血因子耗竭。華法林孕前停用（防止引起流產(chǎn)、致畸），肝素替代。可皮下注射低分子肝素鈉，可重復(fù)使用次孕婦出現(xiàn)、羊水栓塞等凝血功能障礙時(shí)，也可使用低分子肝素鈉藥物治療肝素防止血栓進(jìn)行性增加，時(shí)間是正常的倍，可以減少凝血12肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的栓子來自下肢深靜脈血栓近的有深靜脈血栓形成的無癥狀患者伴有肺栓塞來自盆腔深靜脈的婦女常無癥狀，直至肺栓塞癥狀的發(fā)生少數(shù)栓子來自右心或其他部位。肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的栓子來自下肢深靜脈血栓13肺栓塞臨床表現(xiàn)小的栓塞可無癥狀，血栓漸進(jìn)增大，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，胸片可無異常。中等栓塞可發(fā)生胸部不適，氣短、呼吸困難、焦慮不安，查體可見呼吸增快，心率快，紫紺，胸片可以是正常的。大的肺栓塞突然呼吸困難，煩躁不安、暈厥、急性右心衰癥狀，心臟有心動(dòng)過速，心電圖提示電軸右偏，右束支傳導(dǎo)阻滯，血?dú)夥治觯杭熬?，胸片提示有充血性肺不張或肺梗阻，多在栓塞小時(shí)出現(xiàn)，僅有可見胸片的改變。肺栓塞臨床表現(xiàn)小的栓塞可無癥狀，血栓漸進(jìn)增大，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼14肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸過快氣短胸痛不安咳嗽心動(dòng)過速咳血典型肺栓塞不多，提高肺栓塞的認(rèn)識，要想到，心電圖和肺部線改變一過性的。僅有一兩個(gè)癥狀提示，突發(fā)原因不明顯的氣短，特別勞力性呼吸困難，當(dāng)一側(cè)肢體腫脹、疼痛更需考慮肺栓塞的可能。不能解釋的休克，早期識別，一般處理相對滯后。肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸過快15輔助檢查血?dú)夥治觯褐匾Y選辦法。心電圖：心動(dòng)過速，不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。肺通氣灌注掃描，有效性高床邊心臟超聲：肺動(dòng)脈高壓右心增大二聚體：血清纖維蛋白降解產(chǎn)物，敏感性，特異性不高，有假陽性（外科手術(shù)、創(chuàng)傷、腎臟疾病、腫瘤、心梗、感染及其他激活凝血纖溶系統(tǒng)疾?。╆幮钥沙饣顒?dòng)性的血栓栓塞性疾病，＜可排除。陰性意義較大。輔助檢查血?dú)夥治觯褐匾Y選辦法。16肺栓塞的對癥治療面罩給氧，氧濃度維持為宜抗休克止痛嗎啡皮下注射，或鹽酸哌替啶肌肉注射。解痙：阿托品，或肌肉注射，必要時(shí)治療心力衰竭：西地蘭加入靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)用藥。治療支氣管痙攣：氨茶堿加入靜脈注射，必要時(shí)可用地塞米松靜脈用藥?？刂菩穆墒С＃嚎焖偈疑闲孕穆墒С?，可用利多卡因靜脈注射，繼以靜脈滴注，快速房性心律失常西地蘭加入靜脈注射。肺栓塞的對癥治療面罩給氧，氧濃度維持為宜17產(chǎn)科預(yù)防做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)了解有無上述高危因素，了解凝血功能、血脂、血糖、血壓，補(bǔ)充血容量糾正不利因素，減低發(fā)生可能性。術(shù)中注意：避免下肢受壓，手術(shù)操作準(zhǔn)確仔細(xì)，盡量減輕組織損傷和對盆腔血管刺激，術(shù)后注意調(diào)整水電解質(zhì)的平衡，及時(shí)糾正脫水，避免使用不必要的止血藥。術(shù)后注意：鼓勵(lì)患者翻身，屈伸膝、踝、趾關(guān)節(jié)，早下床活動(dòng)，避免長時(shí)間半臥位，多飲水，按摩比目魚肌及腓腸肌，增加下肢血液回流，應(yīng)用間歇性序貫充氣泵。產(chǎn)科預(yù)防做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)了解有無上述高危因素，了解凝18重癥產(chǎn)婦——休克休克概念.感染、創(chuàng)傷、燒傷、過敏等.有效循環(huán)血容量減少.組織灌注不足.細(xì)胞代謝紊亂和功能受損注意：血壓下降不是診斷休克的必要條件，早期機(jī)體代償，血壓正常，是一個(gè)漸進(jìn)過程，可根據(jù)皮膚溫度、尿量、心率、意識狀態(tài)、呼吸綜合判斷。結(jié)合脈壓差、動(dòng)脈血乳酸測定（灌注不足，值越高預(yù)后越差）血乳酸清除率＞，生存率高。重癥產(chǎn)婦——休克休克概念19休克治療緊急救治，去除休克原因維持有效循環(huán)液體復(fù)蘇，注意輸注速度、出入量管理。(乳酸林格氏液等平衡鹽溶液首選，白蛋白與平衡鹽溶液對預(yù)后無差異，羥乙基淀粉不降低病死率且增加急性腎損傷發(fā)生)針對產(chǎn)科出血每分鐘評估血常規(guī)、凝血功能、生化.出血量小于，血漿：紅細(xì)胞比例.出血＞，血漿：紅細(xì)胞比例一般紅細(xì)胞血漿一個(gè)治療量冷沉淀，準(zhǔn)備血小板.纖維蛋白原＜補(bǔ)充冷沉淀纖維蛋白原（＜對產(chǎn)后出血陽性預(yù)測價(jià)值）.維持血小板≥*，持續(xù)出血維持血小板≥*.大量輸注含有枸櫞酸抗凝的血制品，消耗部分鈣離子，建議血制品休克治療緊急救治，去除休克原因20休克的治療經(jīng)液體復(fù)蘇，平均動(dòng)脈壓小于，出現(xiàn)威脅生命低血壓時(shí)，應(yīng)用血管活性藥物，維持重要臟器的灌注。去甲腎上腺素：大血管應(yīng)用，避免末端小血管壞死多巴胺：小劑量使用保護(hù)腎臟功能受到挑戰(zhàn)？難以優(yōu)化運(yùn)用的點(diǎn)，心肌收縮功能不全常選用多巴胺。優(yōu)化氧供其他器官：重