腎輸尿管上段結(jié)石的開放手術(shù)治療課件

腎、輸尿管上段結(jié)石的開放手術(shù)治療華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科王少剛腎、輸尿管上段結(jié)石的開放手術(shù)治療華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院王少剛ESWL1腎、輸尿管上段結(jié)石的外科治療策略234開放手術(shù)PCNL、mPCNLURSRLU12345ESWL1腎、輸尿管上段結(jié)石的外科治療策略234開放PCNL

Medline數(shù)據(jù)庫收錄的開放取石術(shù)文獻(xiàn)在過去20多年以來迅速減少。

AlivizatosG,etal.CurrOpinUrol,2006,16:106–111.

？Medline數(shù)據(jù)庫收錄的開放取石術(shù)文獻(xiàn)在過去20多1ESWL及腔道泌尿外科技術(shù)的顯著進(jìn)步腔道泌尿外科醫(yī)生的技術(shù)發(fā)展糾正結(jié)石伴解剖學(xué)梗阻相關(guān)逆行和順行手術(shù)技巧的進(jìn)步腹腔鏡取石手術(shù)的開展1234MatlagaBR,etal.Urology,2002,59:490–494.1ESWL及腔道泌尿外科技術(shù)的顯著進(jìn)步腔道泌尿外科醫(yī)生的技術(shù)復(fù)雜性結(jié)石ESWL、PCNL或URSL治療失敗腎內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常病態(tài)肥胖癥骨骼畸形合并內(nèi)科疾病開放取石手術(shù)的適應(yīng)證

但在某些情況下，開放手術(shù)取石仍然是必要的！需進(jìn)行其他開放手術(shù)無功能腎段需要多次PCNL治療而無法達(dá)到微創(chuàng)要求移植腎結(jié)石異位腎結(jié)石巨大膀胱結(jié)石Adaptedfrom2006GuidelinesonUrolithiasis,EAU復(fù)雜性結(jié)石開放取石手術(shù)的適應(yīng)證但在某些情況下，開放手術(shù)取石

OpenSurgery腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)非萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開放射狀腎實(shí)質(zhì)切開腎盂成形術(shù)輸尿管切開取石術(shù)取石后輸尿管再植/輸尿管膀胱吻合術(shù)腎盂切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)和腎切除術(shù)開放取石可采用的手術(shù)方式Open腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù)非萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開放射狀優(yōu)點(diǎn)

1、創(chuàng)傷小，無須麻醉和住院，并發(fā)癥較少，單次治療費(fèi)用低。

2、對于體積較小、停留時(shí)間短且無明顯嵌頓的輸尿管上段結(jié)石，推薦

ESWL為首選治療方案。缺點(diǎn)

1、治療后排石過程較長。

2、術(shù)后需長時(shí)間跟蹤復(fù)查。

3、后期治療費(fèi)用明顯增多。

4、治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石不宜首選ESWL。ESWL與開放手術(shù)Ching-fangWu,etal.Urology,2005,65(6):1075-1079.優(yōu)點(diǎn)ESWL與開放手術(shù)Ching-fangWu,eta優(yōu)點(diǎn)

1、創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，部分患者可門診治療。

2、多次ESWL失敗或形成石街的患者，輸尿管鏡可能是最佳選擇。

3、ESWL治療禁忌者可用鈥激光治療。缺點(diǎn)

1、對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，URS仍有一定局限性。

2、輸尿管開口狹窄及扭曲等畸形易導(dǎo)致置鏡失敗。

3、嚴(yán)重并發(fā)癥，如輸尿管穿孔，感染等。

4、治療費(fèi)用相對較高。

URS與開放手術(shù)BrianD,etal.Urology,2004,64(6):1102-1106.Ying-HuelLee,etal.Urology,2006,67(3):480-484.優(yōu)點(diǎn)URS與開放手術(shù)BrianD,etal.Urol優(yōu)點(diǎn)

1、創(chuàng)傷小,可以分期多次手術(shù)。

2、結(jié)石清除率高，可同時(shí)處理腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石。

3、避開URS所遇不利因素，更易于操作。

缺點(diǎn)

1、手術(shù)操作須穿過腎臟組織，導(dǎo)致部分腎單位的喪失。

2、技術(shù)要求較高，有腎實(shí)質(zhì)撕裂、大出血及周圍組織損傷等潛在危險(xiǎn)性。

3、手術(shù)器械設(shè)備相對昂貴，對該技術(shù)的推廣有一定影響。PCNL與開放手術(shù)LahmeS,etal.EurUrol,2001,40:619-624KhaledM,etal.JUrol,2005,173:469-473優(yōu)點(diǎn)PCNL與開放手術(shù)LahmeS,etal.Eu優(yōu)點(diǎn)

1、切口小、出血少、創(chuàng)傷小、皮膚愈合后體表相對美觀。

2、術(shù)后痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短。缺點(diǎn)

1、對設(shè)備、手術(shù)者技術(shù)要求較高。

2、費(fèi)用高。RLU與開放手術(shù)DenizDemiric,etal.UrolInt,2004,73:234-237.

AhmedEl-feel,etal.JEndourol,2007,21:50-54、優(yōu)點(diǎn)RLU與開放手術(shù)DenizDemiric,eta根據(jù)泌尿外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)限制，開放手術(shù)適用于難處理的結(jié)石疾病。不推薦輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)，不論結(jié)石的大小、成分及在輸尿管中的位置。直徑≤20mm的腎結(jié)石，腹膜后開放手術(shù)是繼ESWL和PCNL的第三選擇，并且僅適用于胱氨酸結(jié)石。直徑≥20mm的腎結(jié)石，開放手術(shù)僅適用于胱氨酸結(jié)石和PCNL、PCNL和ESWL聯(lián)用或PCNL和軟性腎鏡取石術(shù)聯(lián)用等手術(shù)失敗之后。對于部分和完全性鹿角狀結(jié)石，開放手術(shù)作為第四種選擇。EAU關(guān)于腎及輸尿管結(jié)石的處理意見根據(jù)泌尿外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)限制，開放手術(shù)適用于難輸尿管切開取石術(shù)不應(yīng)作為大多數(shù)病人的一線治療方法，其僅適用于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的病人或大的輸尿管結(jié)石。AUA專家組不推薦腎切開取石術(shù)用于大部分的鹿角狀結(jié)石病人。AUA專家組建議微創(chuàng)手術(shù)取石失敗的病人可以轉(zhuǎn)開放手術(shù)，這樣的病例包括特大鹿角狀結(jié)石，尤其是腎集合系統(tǒng)解剖異常的病人。某些體質(zhì)異常因素，例如病態(tài)肥胖癥或骨架異常，會妨礙X線檢查和內(nèi)鏡治療，需要考慮開放手術(shù)。AUA關(guān)于腎及輸尿管結(jié)石的處理意見輸尿管切開取石術(shù)不應(yīng)作為大多數(shù)病人的一線治療方法，其僅適用于CUA關(guān)于腎及輸尿管結(jié)石的處理意見直徑≤20mm(表面積≤300mm2)直徑＞20mm(表面積＞300mm2)鹿角形結(jié)石結(jié)石類型治療原則治療原則治療原則鈣結(jié)石1ESWL2PNL1PNL2ESWL或支架+ESWL3PNL+ESWL1PNL2PNL+ESWL3ESWL+PNL4開放手術(shù)感染性結(jié)石或結(jié)石合并感染積極的抗感染治療后若無梗阻,處理同其他類型的結(jié)石積極的抗感染治療后若無梗阻,處理同其他類型的結(jié)石1抗生素+PNL2抗生素+PNL+ESWL3抗生素+ESWL+PNL4抗生素+ESWL+局部灌注溶石藥5

抗生素+開放手術(shù)腎結(jié)石治療的選擇(1)CUA關(guān)于腎及輸尿管結(jié)石的處理意見直徑≤20mm直徑＞20m腎結(jié)石治療的選擇(2)直徑≤20mm(表面積≤300mm2)直徑＞20mm(表面積＞300mm2)鹿角形結(jié)石結(jié)石類型治療原則治療原則治療原則尿酸/尿酸鹽結(jié)石1口服溶石藥物2支架+ESWL+口服溶石藥物1口服溶石藥物2支架+ESWL+口服溶石藥物1PNL2PNL+ESWL3PNL/ESWL+口服溶石藥4ESWL+PNL胱氨酸結(jié)石1ESWL2PNL3開放手術(shù)或后腹鏡手術(shù)1PNL2PNL+ESWL3PNL+軟性腎鏡4開放手術(shù)或后腹腔鏡手術(shù)1PNL2PNL+ESWL3ESWL+PNLESWL=體外沖擊波碎石(包括壓電碎石);PNL=經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)*用數(shù)字(1,2,3,4)表示治療方案選擇的順序。如果兩種治療方案具有相同療效則被標(biāo)記相同數(shù)字。首選者標(biāo)記為1。腎結(jié)石治療的選擇(2)直徑≤20mm直徑＞20輸尿管結(jié)石治療的選擇(1)上段輸尿管結(jié)石中段輸尿管結(jié)石下段輸尿管結(jié)石結(jié)石類型治療方法治療方法治療方法鈣結(jié)石1原位ESWL2上推后ESWL3半硬或軟輸尿管鏡碎石4經(jīng)皮順行輸尿管鏡取石1原位ESWL,俯臥位1半硬或軟輸尿管鏡碎石2插輸尿管導(dǎo)管或靜脈造影下ESWL2上推后ESWL3經(jīng)皮順行輸尿管鏡取石1原位ESWL1硬/半硬輸尿管鏡+激光、氣壓彈道、超聲碎石2輸尿管導(dǎo)管+ESWL感染性結(jié)石或結(jié)石合并感染積極的抗感染治療后若無梗阻,處理同其他類型的結(jié)石積極的抗感染治療后若無梗阻,處理同其他類型的結(jié)石積極的抗感染治療后若無梗阻，處理同其他類型的結(jié)石輸尿管結(jié)石治療的選擇(1)上段輸尿管結(jié)石中段輸尿管結(jié)石下段輸輸尿管結(jié)石治療的選擇(2)上段輸尿管結(jié)石中段輸尿管結(jié)石下段輸尿管結(jié)石結(jié)石類型治療方法治療方法治療方法尿酸/尿酸鹽結(jié)石1支架+溶石療法2靜脈/逆行造影下原位

ESWL+溶石療法3半硬或軟輸尿管鏡碎石4經(jīng)皮順行輸尿管鏡取石1原位ESWL,俯臥位1半硬或軟輸尿管鏡碎石2插輸尿管導(dǎo)管或靜脈造影下ESWL2上推后ESWL2支架+溶石療法3經(jīng)皮順行輸尿管鏡取石1靜脈造影下原位ESWL1URS+碎石2輸尿管導(dǎo)管(+造影劑)+ESWL3PN+順行造影+原位ESWL胱氨酸結(jié)石1原位ESWL2上推后ESWL3半硬或軟輸尿管鏡碎石4經(jīng)皮順行輸尿管鏡取石1原位ESWL,俯臥位2半硬或軟輸尿管鏡碎石2上推后ESWL3經(jīng)皮順行輸尿管鏡取石1原位ESWL1硬/半硬輸尿管+激光、氣壓彈道、超聲碎石2輸尿管導(dǎo)管+ESWL*用數(shù)字(1,2,3,4)表示治療方案選擇的順序。如果兩種治療方案具有相同療效則被標(biāo)記相同數(shù)字。首選者標(biāo)記為1。輸尿管結(jié)石治療的選擇(2)上段輸尿管結(jié)石中段輸尿管結(jié)石下段輸本術(shù)式設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ)腎盂外間隙：腎竇脂肪包膜與腎盂外膜之間有一間隙為疏松結(jié)締組織，無血管結(jié)構(gòu)。腎竇內(nèi)腎盂：腎竇內(nèi)腎盂大于腎門口徑和腎外腎盂,在腎內(nèi)型腎盂更明顯。無血管區(qū):大約在腎臟后唇中下1/3交界處為腎后動脈和腎下段動脈交界的無血管區(qū)。

張旭,葉章群,李家貴,等.臨床泌尿外科雜志,1999,14(6):250-251.腎實(shí)質(zhì)腎盂分層切口治療腎鹿角形結(jié)石本術(shù)式設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ)腎實(shí)質(zhì)腎盂分層切口治療腎鹿角形結(jié)石手術(shù)要點(diǎn)在腎竇脂肪囊包膜平面分離腎竇內(nèi)腎盂至各腎盞頸。腎中下1/3交界處無血管區(qū)從腎后唇向外側(cè)緣作兩排扣鎖式縫合,縫合腎實(shí)質(zhì)全層,在兩排縫線中間切開腎實(shí)質(zhì)全層(圖A)。根據(jù)結(jié)石形狀可從腎上盞頸經(jīng)腎盂輸尿管交界處向腎下盞頸作一弧形切口(圖B)。此時(shí)可輕松地取出鹿角狀結(jié)石,在直視下探查各腎盞。

張旭,葉章群,李家貴,等.臨床泌尿外科雜志,1999,14(6):250-251.手術(shù)要點(diǎn)張旭,葉章群,李家貴,等.臨床泌尿外科雜志,本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)與傳統(tǒng)腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)和腎實(shí)質(zhì)腎盂聯(lián)合切開取石術(shù)比較具有較大優(yōu)勢,具有顯露良好、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。適用于腎內(nèi)型腎盂鹿角狀結(jié)石和復(fù)雜多發(fā)性腎結(jié)石的手術(shù)治療張旭,葉章群,李家貴,等.臨床泌尿外科雜志,1999,14(6):250