事故調(diào)查與根源分析課件

事故調(diào)查與根源分析模塊二核心要素與過程RCA2023/10/7山谷里的救護車2“傭事路件拋”菌與管“躲事推故撤”靠的尤區(qū)遮別遼？基掠本炸定超義3引呀發(fā)脈事散故蜂的2個冬關(guān)雙鍵蘭條猛件?_惕_像_按_旗_根_侵_馳_永_攤_妨_雞_罪_冒_腳_和_判_勻_匹_犧_麥_往_迎_蹦_菠_煤_旗_刷_擴_對_販_墓_4前罰提事外故貧預(yù)哀防鍬的屋基珍本性前頸提催是際所湊有炭人壤為污引峰起檢的臘事淋故高都卷是轟可徹以旨預(yù)神防膀的5H赤i侮s購t英o瀉r毫y事豆故轉(zhuǎn)調(diào)態(tài)查終理忠論忍歷萌史骨異牌走理歇論骨牌理論：從第1個骨牌倒下開始就拉開了事故發(fā)生的序幕遺傳與社會環(huán)境人不態(tài)傷害狀全安不安全行為與錯過6H軋i桿s丘t榜o晃r厘y事毛故閃調(diào)瓦查虜理哪論蠅歷聽史缺乏控制根本原因直接原因事故損失損泰失范起調(diào)因過模偏式潔：7I遲n為c午i浪d柴e增n機t攻c折a葛u和s顛a紙t懲i弦o謝n喘m鼓o六d數(shù)e革l事證故企引歪發(fā)手模漠式I可n怎c買i賺d堤e情n夏t事與故C嫂o辦n龜t刊a史c蜻t觸木發(fā)I笨m岸m鳴e煩d蘋i肢a蛙t送e涂C轎a源u洞s吊e旋s直遣接轉(zhuǎn)原偏因R臉o朵o錢t裳C用a恢u憲s過e攝s教(稀S紋y裙s柔t(yī)轉(zhuǎn)e塔m帖o達r賊B蛾a擊s虎i精c妥)系苦統(tǒng)多原征因S見a畏f發(fā)e珠t峽y攻M毯a伯n耕a報g拳e宴m浴e區(qū)n戲t暢S茄y燒s舌t形e料m浪D盛e碗f禮e梯c煌t倚s安那全探管歇理盒系平統(tǒng)泥缺翠陷8直接起因IMMEDIATECAUSESUnsafeactsand/conditions引發(fā)CAUSATION事故INCIDENTContactwithenergyorsubstance損失LOSSPeople,property,production,reputation調(diào)查INVESTIGATION系統(tǒng)原因BASICCAUSESInadequateprogrammeorcompliance缺便乏傲控桑制L頭A葡C訂K剃O粒F活C訊O碌N聾T浮R偉O鉤LI虹n怕a諒d眠e逝q適u異a疾t增e浸m哭a伐n陣a鐵g笨e棗m茂e值n贏t顆s哲y訂s壁t筋e蘇m損醒失選起糟因吳與扯事懇故豆調(diào)趙查堤模肺式L飲o屬s設(shè)s吹C壘o蛙n稀t狼r瘋o急l錘a脂n淋d院I篇n粱c幕i父d遼e腫n歪t(yī)元I億n繪v后e冷s頁t號i冰g括a江t藏i旅o價n9事夢故券多佩重趙起唇因堆理舉論掠：美聽國摘能閘源嘉部碌在勵“念管舌理革疏賭忽頓和謙風(fēng)刪險氣樹尺根虛原簡分驅(qū)析（M羞a腹n嶄a曲g泄e爛m服e孝n盡t鳥O牽v惰e門r伯s挺i境g源h虎t筐a暑n陷d魔R礎(chǔ)i起s腳k忠T核r擺e催e劑(敵M窗O欠R稅T艘)滾R蛋o司o萍t厘C性a瞞u申s到e無A成n亭a砌l小y里s留i字s）夢”脖中隊提烈到饞：“熄在恰分立析廣事焰故待或叢事脊件爸發(fā)回生呀的類原霉因膚時結(jié)，應(yīng)既該粗考疤慮造的糞事哨故白的桑多墊重桂起捧因感。很垃少咐事凡故續(xù)是搬由夕于闖一侄個顫單全獨頭的鬼原感因荷造間成績或糞導(dǎo)漠致奧的夾。艙大攤多孟數(shù)肅情鋒況夸是內(nèi)，劍事撞故畏的迷發(fā)故生雪涉用及老到卻從誼管討理括層發(fā)到膜工遺作醒流譯程鐮的鍵最炸低腐層震次毯內(nèi)妖一河連若串釘?shù)哪p因腐。翅而飄且假，默通難常孤具姿體效的遞整遺改裁行樹動孔只仔是彩整柱改啦了進公脾司矮基樸層始末鍬端圓的立狀孩態(tài)劃。雜只老有揚改甚正夸系流統(tǒng)完缺田陷先才偷更劃有我可迫能胡控涌制奔所兄有禍涉趴及意到偶從耽管撐理躬層乏到灰公真司鋤底伙層歷的幼一暗系芒列溝起肯因瘋。前”H控i們s瓦t毀o聾r幣y事址故貞調(diào)網(wǎng)查奪理票論委歷氏史1邁0事草故歸多賭重機起徹因許理寫論跟：“厘今燥天長，蔽我枝們覺了程解姑到萄在年每沾個悶事齡故酒發(fā)加生什的廁背本后娃隱名藏沿著坐許虜多偉因簽素狼、主鋸要車原虛因蜂和猶次嘴要具原逢因?？质买湽拭康膫?cè)多搏重兩起已因躲理播論托認(rèn)厭為悲這某些錘因米素克以插多專種蟻方嫩式端結(jié)黃合獎在浸一徒起賓，翠引盡發(fā)適事課故盼的扒發(fā)芬生搬。驅(qū)因覽此按，食事視故率調(diào)或查獸人演員萌應(yīng)配該齡盡恥可狗能趟找靜出有所蒜有思的太原粥因簽，從不曉應(yīng)惜僅訪限究于懲一刻個辛行燭為撲和/或葡狀暢態(tài)沙（P口e公t漫e沫r宴s譜o設(shè)n固1鄙9帶7林8幅,乏1毒6）H帥i厲s位t玩o鋼r育y事茂故視調(diào)賢查劉理雅論勤歷鹽史1半1多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較應(yīng)用不安全行為/不安全狀態(tài)模式進行事故調(diào)查：不安全行為：一個員工使用有缺陷的梯子。不安全狀態(tài)：有缺陷的梯子。整改方案：停止使用有缺陷的梯子（盡管這確實是必要的行動措施，但是還需要調(diào)查更深層次的系統(tǒng)原因）。H碌i頸s任t范o革r叮y事奴故溫調(diào)會查硬理逼論痰歷示史1抵2H輛i辭s哭t徹o紀(jì)r歪y事諒故襯調(diào)槳查屈理總論就歷悼史多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較應(yīng)用多重起因理論調(diào)查事故：員工為什么使用有故障的梯子？梯子為什么有故障？是否采取了任何維護或檢查？為什么檢查時沒有發(fā)現(xiàn)梯子有故障？是否對員工進行過識別設(shè)備缺陷的培訓(xùn)？為什么這個員工未受過培訓(xùn)？工作中是否履行了工作安全分析？監(jiān)督是否了解到該項工作和設(shè)備是否安全？是否有如何停止使用設(shè)備要求？員工是否了解如果設(shè)備出現(xiàn)故障，他或她有權(quán)停止工作？這些問題可以引導(dǎo)找出事故的多重原因，包括應(yīng)該進行分析以避免類似事故發(fā)生的系統(tǒng)原因。1濾3您瘋為察事廚故餃做鉆好警準(zhǔn)承備愈了色嗎書漂面述正鐵式希的送事派故虧調(diào)塞查杰要媽求應(yīng)垃急娛響沃應(yīng)床計飾劃賤和娃培盞訓(xùn)事魯故或調(diào)皺查候培槽訓(xùn)事險故痕調(diào)羞查窗工養(yǎng)具蘿包1酸4R姿C獄A過倆程尼與魄步歇驟準(zhǔn)至備第1步遞：鵝收習(xí)集僻證普據(jù)第2步竭：烘找恒出擇關(guān)抹鍵拖起涂因第3步墊：堤根令源換分始析第4步趣：已制謊定郊整瞞改阿建徒議審膀查柴和舊修封訂晚調(diào)胞查村程贊序RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建議RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第1步：找出關(guān)鍵起因RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集證據(jù)ManagementSupportandResponsibilities-EstablishRootCauseCulture管理層支持和責(zé)任體系－創(chuàng)建事故根源分析企業(yè)安全文化Preparing準(zhǔn)備

Classificationsystem事故分類系統(tǒng)

Policy/Proceduresfornotification事故通報程序

Investigationteamestablishment成立事故調(diào)查小組

Teamsuppliesandtraining小組成員培訓(xùn)和組建Theincident發(fā)生事故Alert/NotificationtoClassifyEventandActivateTeam事故通報，事件分類和啟動調(diào)查小組

BeginInvestigation開始調(diào)查

Developspecificplan制定調(diào)查計劃

Secureevidence保護證據(jù)

CollectEvidence收集證據(jù)

People,Parts,PositionsandPaper人證、物證、位置和文件PreserveEvidence保護證據(jù)AnalyzeInformation分析所收集的信息IdentifyCriticalCausalFactors識別事故關(guān)鍵起因IdentifyRootCause事故起因根源分析DevelopRecommendations制定整改建議FormalReport完成調(diào)查報告ImplementRecommendations實施整改計劃/建議Follow-up/Audit后續(xù)檢查審核Complete結(jié)束CritiqueandModifyEventInvestigationSystem

審查和修訂事故調(diào)查系統(tǒng)OverallInvestigationProcess事故調(diào)查總體流程圖1是5事調(diào)故慨調(diào)脾查遺的蛾誤賴區(qū)S悠t絨o碑p迫p葡i葉n咸g勿a冬t綠I稼m們m捷e謙d床i杰a取t傷e盛C拔a歡u假s墨e耐s險,娛n掉o刃t恨g醉o企i毅n飼g謎t性o禁R槽o釘o躲t緒C圖a慘u葵s蘭e題s僅裳僅呆停疾留須在稻直粗接搶原灰因續(xù)上沒，健沒舊有劃剖屠析光系引統(tǒng)粗原痰因H辯a甲v荷i高n漁g寇a鍛f專a呼u閣l涂t償-壩f另i拆n暈d驚i猜n搞g臉m柄i幼n造d繭s贈e原t有協(xié)找寬錯喬習(xí)字慣如和禾傾峰向F柱a澡i岔l勿i拆n占g馬t蘋o級c續(xù)o潤n萌s府i封d憶e敲r破e歇m自p像l涉o訂y種e歇e扁'武s眼n碧e去e鳳d賺s沒別有瓦考盞慮右員凝工斤的勻需累求1田6一闖般川事紐奉故表調(diào)交查濟的膜通棋病F頌o駛c創(chuàng)u巨s載o恩n齡l搶y雞o癥n卷p淺e莫r僅s謝o挎n今n螺e鍬lA機r鋤e堡d膛i瞞r跪e蛙c誕t葉e投d兵a葬w嫩a陳y定f烘r都o(jì)脈m累s企y惹s卸t鄰e詞m婚sC熱r矮e烤a襪t亭e波a奶l睬a尼c厭k塔o慈f鋤c柜o廉-餡o京p門e縫r沸a針t鏟i販o獅nF召o霉s想t親e劃r普d物i俗s扎t嗎o宋r監(jiān)t悟i談o串n盜o僻f譜i娛n斗f黎o漿r傾m伍a樓t餓i答o語nR釋e回i包n雷f瓜o蘿r充c姥e剖c土o姻v良e惠r研-貿(mào)u鑼pT傾e壯n壞d仁t晶o笛m臘a羞k扯e價e邊m伐p頓l弄o筋y菊e們e晝s癥p艙r側(cè)o匆t慨e咐c例t摔t偵h醒e跑m吃s境e菜l批v蘇e蝕sD良o(jì)染n滲o畢t售p輸r綱e績s商e們n夏t驕a濃l撞l臂i采n滔f累o惑r芝m絮a辰t段i謙o踐nD尺o片n粱o刺t女e那l旗i燭m筆i混n帆a斃t棕e靠s大y量s宅t綿e揉m斥c蛋a臣u庭s講e歉s焦管點施集甜中炎在假人膏的希身每上偏懇離喂管顛理嘗系豆統(tǒng)缺曾乏江合稿作唆泊使羅扭踢曲土事窮實強團調(diào)謝掩航蓋導(dǎo)菠致誰自子我味保銅護不朗提論供辜所完有噴事零實不扶消賄除豎系拖統(tǒng)臭原館因1抗7事誓故憤調(diào)違查叔小樂組1朽8S招i勿t棟e拾I專n陣v衡e辦s鑒t餡i憲g承a鴨t瀉i今o斬n現(xiàn)降場磁調(diào)需查1朽9S適i綢t歌e讀I擇n謀v開e愛s典t棄i露g珠a稍t母o喂r拆‘搞s傳K發(fā)i部t現(xiàn)斷場偉調(diào)菌查庫工聚具急賢救吧包記居錄羊表放冒大臥鏡錄株像倘帶相態(tài)機/錄分像潤機膠口帶卷顯尺便騰簽劃和甚鉛里筆方羊格迷紙塑虹料電袋標(biāo)彼簽羅或盤數(shù)梯碼物相勁機2宴0次緊序您儲的存安份全其巴他徒人糖的潑安逢全人搞員焦傷鏡亡證膀據(jù)I踢n昂c糊i貿(mào)d棟e各n側(cè)t薦S哀c斃e由n固e選M異a方n救a饅g牌e垂m蒜e數(shù)n乎t事叉故吐現(xiàn)概場插管晉理2竭1如蠻何縫保炒護較事供故制現(xiàn)忽場角免例遭勁干店擾榮和格污蓋染琴？用逃警狹戒霧線柴隔庸離憲保質(zhì)護撐區(qū)現(xiàn)撈場天拍繼照盡竟快餐與炭應(yīng)群急郊響坡應(yīng)觀人犧員牽面批談評西估覆證愉據(jù)畫兄一已張固現(xiàn)揮場銹圖I證n怖c畝i右d板e坑n殼t民S價c女e苦n閑e只M盾a平n蛛a民g峽e軋m蜓e晌n淘t事遇故黃現(xiàn)誘場騾管價理2智24Ps－調(diào)隊查葡與剖證升據(jù)People人SolutionsParts物Positions環(huán)Paper文2閣3收朗集羞人落證染：目好擊嗓者臺陳汪述詢僑問建當(dāng)畫事允人應(yīng)友急斷人月員P欲e掛o球p捕l估e人雨證2該4與鎖證棵人哈面止談i掉n努t私e薯r纏v拼i甜e踏w2敲5面烏談?chuàng)萍紛A巧告水知械為鞏什儀么營要獻與陶他才們慚面屢談記施錄閑和灶重吳復(fù)吳重側(cè)要勝信霉息每堪次柜面循談如結(jié)醉尾引，匙以經(jīng)一動個克肯珠定那的居口倍氣朗結(jié)小束算面禁談詢饅問為他哲們興認(rèn)餅為悄什艘么訂導(dǎo)設(shè)致筍了牢事天故巴和卷如災(zāi)何秘預(yù)劑防圈事儲故取昌得胃聯(lián)數(shù)絡(luò)墾信杏息P酬e渡o洋p掉l漁e人凱證2結(jié)6O輝p網(wǎng)e卵n開薄放悄式C句l澤o化s棟e源d封鉆閉諷式5督W桌H–奸B疊e無w誓a倍r蝴e飄o頸f杯“奴Y激”引懇導(dǎo)L階e殖a異d盯i獄n擠g聲釋明S竟t延a算t錄e隙m惰e趙n幟t假壁設(shè)H政y齊p貞o偵t惜h幸e雕t賊i建c仗a肌lQ梢u申e云s斤t剪i姿o當(dāng)n臭T默y貿(mào)p熔e末sI絞n朋t量e覆r朋v燦i迷e廢w分i始n竿g傅w敏i拜t志n爛e致s禍s餓e導(dǎo)s與屆見扒證蜓人馬面憤談2縣7提劍問釀篩怒選旗技偉巧開放式提問 劃分為幾個階段具體問題 細(xì)節(jié)5W問題 細(xì)節(jié)封閉式提問 整理和澄清I捧n暢t般e般r抗v貸i穴e家w嚇i揮n掏g烘w芒i躍t水n室e低s鑼s租e助s與握見場證顏人寬面醋談2談8針邁對品性呢的循開種放紫式捷提允問針涌對染具吧體租的奪時葡段5鹿W院H針憤對晴主陜體碌的講窮昆追覺不恩舍LINKProcessisrepeatedforeverysection在家上班路途到達公司回到家LINKProcessisrepeatedforeverysectionLINKProcessisrepeatedforeverysection封夏閉搶式礙提哨問澄慢清遠(yuǎn)任具何呀疑侍團C蟻l蠅o光s輪e外d云Q串u耽e綁s妥t鏡i棒o荷n泛榴泛嘴開辟放坐式初提炸問引牽入記正紋題造的摔幾校個榮時渣段F拘u允n特n飯e態(tài)l拖l薪i絮n啟g踏T宅e慚c白h今n怕i盲q節(jié)u大e狹捉管裂篩菠選閱技蕩術(shù)姿－心提該問墳技價巧2梯9收身集算物科證霧的序技趣巧應(yīng)找該贈檢壯查傷現(xiàn)雅場冶的禍所廈有躬物詞證噸，圈包券括視設(shè)慎備性、艇工半具啞、沸電岡源廁、暗碎佛片英、撓個座人味防櫻護勾用抖品騰和知衣禽服萍。檢槽查培事花故佩涉添及彼的撥設(shè)聚備格、牲工建具汪、械碎鄭片禽和所固辦體往物吉體寸，構(gòu)確足定另它逝們渾的吳位賤置核和尸故賺障凳點雜。葵實露驗眨室米可愚以津進生行醒故坦障鋼分財析由、浸結(jié)節(jié)構(gòu)消分亦析濾、乏模貧擬來和狠碎脾片松測啦試蚊，浙以憤確俊定醬可粗能滔的寬缺祝陷吹、盾材械料僚疲資勞逃、施化窮學(xué)吃屬授性登、警結(jié)下構(gòu)歌性點質(zhì)栗和紗強掏度糊等宮。使詞用夠方攝格出紙帥描輩繪復(fù)現(xiàn)氣場都草哥圖積，鼻注喜意械設(shè)錦備堂和蹄工花具創(chuàng)的疲位施置爆。在晉對險每河個杰證蛛據(jù)柔進改行翠分糧析稈時花，閣注皺意遞裂鉗隙梯、背凹新痕丟、多破套碎頌的霸零半件常、甩瑕拍疵猶、刺缺轉(zhuǎn)陷詠，怎做剪一況份銷機宗器貼零銳件李的勸詳抖細(xì)斬清衣單鉗。煤如翠果摧缺除少動專梁業(yè)當(dāng)知鋼識扶，果找覆相醋關(guān)娃顧妙問餓或晚專殲家牙進啊行晝咨個詢庸。測蘆量尺和您記丹錄行物繁證恢碎肯片輛之叮間際的霸距具離表。如泥果煩涉暴及艙到生人快員爐傷洽亡唐，脆在蔬收閉集畢證暮據(jù)甚時喜應(yīng)濃采英取直防腔護師措礦施逢，眉避償免敗與押血些液證或襪體板液王相五接包觸翠。注軍意近衣讀服耀或煤個筋人服防份護集用瘡品遲的宏損捏壞喪。注壤意捎是帽否腎缺注少乞某殿種株個騰人屈防柏護翻用涼品?；蛱摲纼宰o有設(shè)息備耳。P沒a粉r域t澡s物煮證3企0收彎集駁照飽片/圖嘴片剛證崖?lián)e意纖義照六片/圖轎片醬技館巧確沃保述拍形一釣些哥“大匪場搭景辜照敵片”燒即正能洪顯研示墓整座個攏事塔故頁現(xiàn)排場雪，螞這啟對川展挖現(xiàn)月事斬故綠中艇環(huán)兔境清和滑人剩與努設(shè)專備炭之螞間御的器關(guān)爬系保和遙距鄙離嗚非殲常殼有饞用較。如辣果喉照寬片煎的享目也的典是漏展陜現(xiàn)糊關(guān)哨系乓，鼠那御么暫照握片理里煌應(yīng)龜包總括嫌一裁些參炒考偏物痛體。鞠目凳標(biāo)銹的門一挺般哨的錢尺介寸曬在主照競片艇里議要貴明辛顯賠。駕對恒小界目有標(biāo)鞭來凡說饑，猛一萌個副好今的守參抖考雙物掉體盞尺職寸土為銳小阻尺識子林或筒一女支燥鋼振筆弦或壩一隱支漠鉛停筆品。史對儲大痕目盼標(biāo)們，升一景個贈人謙站且立抵在淹目怠標(biāo)詢旁番邊恢就襯能業(yè)很夸有讓幫被助贊。保保持照陷片逐記叨錄判和鏟編磨號，油識來別驢照直片姜并剪注慚明猜拍占照周目元的產(chǎn)。恩每輪幅洗照縱片果至歷少便應(yīng)約包獸含烘照攪片定編布號厭、釣拍坊照妹目再標(biāo)屠或般目識的贈、煎拍杠照撞位覆置剛、緩拍板攝姥方病向夏和泰拍愉照醉時悼間匆等叉。P避i植c館t混u哲r梁e辛/P恒o縱s脂i圾t旨i未o漂n圖病片/現(xiàn)窯對璃位辮置3心1收惹集愿文文件陳證蠟據(jù)文旦件炕證拼據(jù)海是4個卸‘P饑’最姑不掃可蹲能獸受榴損盞壞難或么污握染鎮(zhèn)的從槽工抱作色程縮慧序鴿和液管至理茅制皆度聽開疾始檢賴查托監(jiān)肢督滾或臂者傍管斯理番層座面揮的鏟培足訓(xùn)朗記予錄下、嫌設(shè)欣備瞎維班護壘記甚錄事慨故堵記超錄檢到查史和獻分把析誦上抬層腐管軍理笨文恒件檢勝查陵培鋪訓(xùn)袍記腿錄瞞，綁了貧解誰是嚷否素提牙供蟻和繁更蟲新歡了哪相信關(guān)殃培憶訓(xùn)愈；察檢賊查盲維燈護落記傭錄升，陶明糾確久是莊否混提虜供仇了浴定臣期養(yǎng)的番維檔護蘆和淚服伐務(wù)中。添統(tǒng)畜計徑計蠟算洽設(shè)醉備篩故愧障赴率未，燃檢珠查甘事注故哪記召錄梢，音了唯解險是繁否兔有汪類朽似撐的矩事滅故鎮(zhèn)或桑險錦情猴發(fā)罰生椒的捆紀(jì)浴錄覺。最哨后檢年查鑄和鵝分貴析優(yōu)上矮層期管智理肥文艇件，披比似如甩公芝司急安柜全垮方炮針而政姨策屋、定審卻核曉和敵檢夠驗茄報塵告圣，杜如句果黃是艙在葛調(diào)諸查摸重刺大嫁事團故盯時愉，訴還蠢應(yīng)幕對糞上您述捷文掀件盟進鉤行逆分熔析訴。。P姻a爐p筋e開r文推件米證蟻據(jù)3累2結(jié)面束研收笨集慢證模據(jù)維的壓時恢間默是飄根商據(jù)賀事恨故止的衛(wèi)復(fù)茅雜許程替度揭而袖變盼化繁的哈。擋證刻據(jù)截收鼓集座應(yīng)多該緒持崗續(xù)舟到有魔足膚夠搭的從信鑰息括足凡以漫證蒙明省事飯故歷中渡時疤間遺事非件廳發(fā)漲生獨順覺序噸、升確陪定罪起第因依和貓制外訂溫整歌改鬧方意案銜為野止。灰許鏟多唱事酸故零中秤，粘似阻乎逮永洞遠(yuǎn)潛不縣能罰確齊定主是疾否伐找冷到嬸事鼓實靜與請真境相細(xì)，壯但康是腰在弱一寨定損的寄時血候港，棄必橋須靜停忠止仇收割集飲證根據(jù)鋒，暴開斧始成著輔手校事戲故巡壽分香析呆并洗確蜜定辮整鴿改盼方跑案這。大珠多煩數(shù)咱事甲故買調(diào)舒查湊中饅，慚證浮據(jù)辣收鮮集僵持問續(xù)超到另確故定來了事送故劈燕事潮件就發(fā)松生元的他時抓間縮慧順嶼序陪為烤止。囑分亮析克技溪術(shù)維常步用丟于箭確施定胖起石因疑和逃整耽改喜方蓬案卵。鉛然鍬而溝，衛(wèi)如警果襲發(fā)滔現(xiàn)待仍腎需幼要此其嫂他筐的揮證賠據(jù)癥，充必霞要腦的拼時漁候剝還桂應(yīng)憂該密重犧新臉收手集碗和逃補羨充雙證伶據(jù)剪。何撤時創(chuàng)結(jié)蛋束框收裙集厚證綢據(jù)3充3整延理混證搖據(jù)D營a徐t礦a刑m余a揪p己p悼i弓n誰g編琴號有證明據(jù)建耗立陰時御間價順侮序填嗚充津斷步點盡扯早真開囑始事餡件渣和體條叼件包誦含姐支果持彈性迷假確設(shè)3竹4E罪v睡i畫d侮e轟n芬c部e躁B研u油i麥l兇d亞i姜n浮g務(wù)B夕l猛o害c鐮k證亞據(jù)滾收椅集講卡調(diào)里查佳人I顫n屬v葡e萍s異t疤i偽g嗎a顆t渠i印o旺n壓:發(fā)擴生菜地?fù)宵cS堤i晃t俯e掏:編盈號I宴t萌e會m威N寧u筍m群b蒸e冷r留:信悲息草來幻玉源S壓o興u拘r協(xié)c信e慶:事綁件毀開訪始已時篩間E悟v仁e宜n倒t延S貨t愈a嫁r(nóng)送t冠T耍i料m移e銷:位汗置L課o磨c被a盼t虎i周o桌n鳴:事麗件杠或箏條壤件肉簡增短洪描御述E崖v憐e租n別t祥o唱r斗C傷o怎n筍d御i標(biāo)t念i紹o惜n說箏明R快e源m比a杜r滲k翻s日:3晨5誰+動詞

+描述!事件開始時間資料來源編號地點解釋:事件的持續(xù)長度等。A符g媽o配o跨d照B登B貢s證渡據(jù)必記英錄仔卡3隱6B記o淋b沒尼做答檢甜查斧就開崗走拿了院叉綱車五拖月蒜二訊號,賞-處7旨:昨3為0棵a種mB夾o戚b禿，叉井車橡司湖機第餡一析班1浴0潤4號驅(qū)倉證庫解未釋:D錫a蘇v河e衫,領(lǐng)唉班汽頭,同姓意銷了A概g槳o濤o見d度B根B睡s證桂據(jù)醋記須錄莫卡3聚7門礙衛(wèi)烈報懂告夢說Ji朗m陪m系y告顏訴董他躺是努監(jiān)尊督腔叫B蚊i宋l疾l聞y這享樣狀做錄的克。B能o會b叉叛車塑司辜機時蔥間舞:箏?皮?宋?殘?不拼合梁格祖的煉記告錄互卡3科8事件事件事件事件事故時間事件和原因分析時間鏈分待析已技肯巧T敢e之c番h端n尿i螺q信u肢e濟s翅o對f錘A橡n親a侵l宴y傘s撕i鄭s3衣9I軍n脅c柱i素d遺e濾n兇t魄t茫i歐m風(fēng)e是l倚i開n價e要-蹲d線a野t泡a拔m稱a餃p虎p瓜i本n狀g建猛立艙時草間糞鏈躲－煤數(shù)廉據(jù)紋分菜析幻玉整緒理事客件E綢v運e盯n翁t雅B喬u麗i雙l戒d畝i友n涉g楊B喊l(fā)族o漸c凳k條雞件C枯o暮n黑d橡i決t粘i加o牲n共B級u聞i致l谷d辱i額n錦g挪B疲l緊o暫c火kBBBBBBB院BB替BB口BB遍BB譜BB博BB績B非觸發(fā)事件非觸發(fā)事件非觸發(fā)事件觸發(fā)事件觸發(fā)事件C疤a鈴u帖s粉e竹A堅n唱a漿l塔y姑s滅i法s5月1日5月2日4菠0次要事件鏈主要事件鏈?zhǔn)鹿适录录录录录录录湻衷孜鼍燃季G巧T榮e邊c棕h怠n陷i夫q倆u圓e鄉(xiāng)豐s昆o植f僵A替n痰a厭l也y努s先i覺s4的1如攜何食確稻定朱關(guān)砌鍵父因摧素C著r杏i毅t傘i掀c張a李l雙f壁a盡c敲t選o榆r旁s負(fù)杰面畝的騙事材件避的魄或崇意火料居之非外俯的探條靈件計，喇影碎響跪事復(fù)故炒的何發(fā)抗展如訂果副拿荒掉惱可落消頁除湯或調(diào)減秀小謀事苗故廟損躺失計程之度是虧時自間渾事短件默中陰的井一晨個鳴環(huán)繼節(jié)N月e潛g岔a據(jù)t束i義v凍eI坐f冬r浩e甜d停u劣c禁e鞠d起,午c柱a簽n山e盟l賴i玩m唱i慶n怪a左t辰e澡o脈r寫r加e尿d祖u盞c菜e憐s群e木v些e墊r蛾i粗t店yO厚n如e糞B化B堵i嫩n卸t出h掩e豪t轎i朱m屬e海l耳i聰n業(yè)e4脂2事故原因及責(zé)任等級最高層次原因通常與企業(yè)文化、理念和風(fēng)格有關(guān)。如果在這個等級發(fā)現(xiàn)和解決了問題，許多事故就可以避免管理層指公司的安全要求和程序的管理。起因通常與預(yù)算問題、溝通、方針政策及程序相關(guān)處于這個層次的監(jiān)督人員管理工作如何完成的。起因通常包括作業(yè)安全分析管理、溝通、時間安排不夠和缺乏適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督等最低層的責(zé)任。處于員工等級，執(zhí)行工作和操作設(shè)備。在這個范圍的起因包括設(shè)備故障、培訓(xùn)不夠、無經(jīng)驗和考慮人為失誤（包括培訓(xùn)、經(jīng)驗等）公司層管理層監(jiān)督層員工或設(shè)備層分賀析非技寬巧T核e診c撇h餃n源i州q街u老e松s與o痕f作A纏n揀a線l井y抄s弟i臣s4量3事得故槍原灑因約分冊析行授為條趕件個翁人素因肝素工識作柱因累素可天能閥的陷直晶接疼原響因可均能晝的賓系技統(tǒng)脖原蹄因事扁故淘原爛因喘綜俱合鵲分矩析好表C補L墾C4粥4可丸能仔的編直估接句原肚因行題為遵憐守綁工濾作筆程寬序工射具尚或卵設(shè)管備社使代用保尊護逝方裕法疏對忽百或月缺泉乏絞意級識條挺件保地護廣系折統(tǒng)工繞具度、膛設(shè)排備戴及斑車夠輛工話作炮暴險露作開業(yè)頃現(xiàn)年場取布煙置活和嚴(yán)環(huán)婚境事劃故醫(yī)原州因炮綜川合竄分逗析百表C足L獵C4屠5可頌?zāi)芷G的箭系佳統(tǒng)常原揪因個疲人塔因懇素體魄力身域體趁狀成況精輔神測狀糠況精銷神央壓膊力行沫為技才術(shù)攜水京平工鞭作垮因尺素培高訓(xùn)砌及胡知回識繁轉(zhuǎn)臣換管鵲理歉、袋監(jiān)指督蘋及國雇腳員辭領(lǐng)漲導(dǎo)承陣包枯商膏的乓選學(xué)擇撿和知審姜查工隆程乎設(shè)低計作斯業(yè)蔽計差劃采癥辦雪、跌材星料醫(yī)處仔理聚及番材黑料炎控慘制工縫具疊和憐設(shè)霉備作灰業(yè)奮制鐘度陰、木政性策生、途標(biāo)船準(zhǔn)姻和結(jié)程你序溝邊通事羅故糟原緊因糾綜秋合吉分池析昆表C句L滲C4盾69、喜靜園夜甘四刻無擇鄰場，社荒找居竹舊谷業(yè)吳貧沃。煮。7翻月登-務(wù)2崖37灶月補-孔2丟3M祝o指n模d海a乎y溜,灶J略u員l毒y陪3改1籮,少2狡0防2稀31蒜0、慘雨睡中孫黃階葉膜樹紗，森燈珠下析白移頭溉人旱。魯。1肆8臉:淚4絹7檢:批1仿31纏8挎:亦4橋7歷:讀1曲31旨8認(rèn):朝4愿77程/魂3勇1仆/能2蟲0徑2門3孩6易:早4極7桃:己1哥3聞P猜M1戚1、日以基我扯獨硬沈撇久鐮，雄愧始君聞相謠見詞頻倒。從。7芒月史-賞2叔31石8刷:叨4荒7莊:北1趁31菊8斯:旬4渾7J鵲u絨l逼-漸2蒸33己1漠-助J采u送l撞-澡2著31助2、劈燕故煌人妄江皇海叉別沈，圖幾欣度跪隔雷山舅川鵲。歷。1贊8柴:憐4宵7煤:襲1碎31熔8伴:鍵4糠7極:續(xù)1前31牲8渡:猾4停7M駛o指n性d姑a用y錢,闖J煌u侄l遵y狗3劃1摩,信2責(zé)0否2丑31碗3、目乍寸見吼翻鴨疑鍬夢節(jié)，詞相局悲籌各蘋問松年跳。桂。7方月萄-訊2青37頂月賀-餐2邪31網(wǎng)8起:上4臘7女:躬1鼻31奏8厚:葛4星7趣:必1詢3J訪u訪l滴y趨3氣1使,俗2削0筑2傲31貞4、復(fù)他械鄉(xiāng)粒生頭白某發(fā)脊，罷舊壟國濁見顆青荷山掏。吳。3殊1晴七諸月隔2新0腦2鐮36溜:唉4點7篩:貧1雁3擱下努午1結(jié)8飄:稻4鴨7筍:士1爆37圾月坡-膝2運31勝5、起比像不目了源得鄉(xiāng)豐就稼不蓄比碧，詞得宏不改到粘的殊就渠不亦要濃。燙。。七包月場2慚36側(cè):扔4航7胖下勇午7孩月曬-傭2服31禾8單:蚊4惹7J諸u架l迎y早3傍1驕,遺2欠0機2怨31設(shè)6、禿行拒動薦出舌成街果堅，鎮(zhèn)工躲作盡出緊財徐富懸。惜。2犬0特2抄3燦/雙7暫/蘿3警1籠1務(wù)8秋:芹4惡7密:塑1乎31乞8區(qū):姿4博7惡:伶1脈33凳1另J鍵u筑l森y復(fù)2有0布2滅31爆7、年做茫前揚，走能章夠凍環(huán)帶視宇四幫周積；團做投時剃，體你紙只畝能寄或勉者村最摘好教沿廚著高以加腳聰為厚起易點列的幕射嗓線稈向戚前劍。沙。6朝:音4尊7扒:踐1貼3妙下懇午6灑:申4前7合下套午1明8即:習(xí)4首7囑:啊1指37吼月?lián)?妨2煌39、赤沒揚有鳳失迷敗跟，磨只閘有醋暫統(tǒng)時點停谷止礦成差功植！勾。7問月隙-描2姓37蘿月翅-要2刪3M攀o健n蔽d族a躬y場,呢J勇u零l眉y壓3晴1異,窯2攀0鉤2淺31長0、費很壇多處事樓情韻努辛力遣了脖未這必貝有比結(jié)仍果濤，競但差是蠅不規(guī)努敗力扎卻物什壤么征改秘變痛也較沒削有騰。睜。1色8碌:即4忍7雞:哲1挨31賺8銀:講4藥7奧:村1欣31址8睡:毅4壩77囑/圾3鬼1陷/擦2宗0蟻2卡3膜6唇:棗4研7嘩:嘴1國3榜P胖M1判1、含成奧功肝就購是聰日蒸復(fù)強一冠日色那錢一眉點吉點誓小苦小是努躍力信的羽積乎累百。疊。7震月程-酷2告31氏8搏:抄4始7綁:阿1碎31味8獸:幕4妄7J政u悲l融-閥2財33蕩1坑-遺J吵u腿l鋼-喉2最31月2、嚇世家間卵成巴事熟，歉不僅求耍其脊絕耀對棉圓絮滿帶，塌留棚一烏份底不脂足豈，沫可闖得舅無充限具完蹈美缺。而。1固8黑:收4凍7纖:齊1侮31片8喚:碑4睛7桃:漏1磚31躬8譽:答4冤7M盡o貪n置d背a選y裹,租J板u粒l野y箱3第1旬,剃2綱0呢2鄭31婦3、患不足知谷香笛積賭寺密，許數(shù)浸里測入錘云估峰咬。塑。7久月擦-初2涼37蛾月灘-隸2適31盡8腥:美4陽7陽:沃1晝31賽8錫:盡4愿7藍:甘1酸3J猜u耗l誓y葉3狼1沾,牌2剪0沙2謙31欣4、匹意喉志絞堅將強仍的幸人高能損把諸世巨界浸放叔在盒手薄中侍像暈?zāi)嗲飰K蔑一住樣南任梳意僅揉憐捏慕。3四1淘七瞧月狐2料0哲2街36啟:柳4筐7炕:溫1散3搬下腔午1喉8銹:境4予7脫:梯1去37雄月情-眨2永31側(cè)5、電楚確塞摘三羅湘兄接歷，營荊險門末九墳派棕通慚。陽。。七渴月出2不36乏:偵4云7任下增午7泥月江-佩2憐31專8粗:鴿4泄7J仁u疲l魔y接3翠1柱,嶺2葡0祥2住31完6、虧少敵年床十扮五鼻二迫十國時咽，升步柱行蓬奪品得巡壽胡倍馬廟騎落。俯。2眉0臟2屑3呈/泛7朱/襪3掀1崖1廉8控:鵲4銳7慨