淺論小切口開(kāi)窗術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究

淺論小切口開(kāi)窗術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究【摘要】目的探討小切口開(kāi)窗術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)的優(yōu)點(diǎn)和臨床效果。方法采用小切口開(kāi)窗法手術(shù)治療L3～4，L4～5，L5～S1LDH患者116例。結(jié)果所有患者均獲隨訪，時(shí)間6個(gè)月～3年。按Macnab改良分級(jí)評(píng)定療效：優(yōu)83例，良27例，可6例，優(yōu)良率為%(110/116)。結(jié)論小切口手術(shù)治療LDH具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好、對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】椎間盤(pán)移位;小切口;外科手術(shù)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbardischernation，LDH)是骨科的常見(jiàn)和多發(fā)病，是腰、腿痛的常見(jiàn)原因，極大影響患者的工作和休息，保守治療無(wú)效的患者多需手術(shù)治療。小切口開(kāi)窗法創(chuàng)傷小，對(duì)脊椎穩(wěn)定性干擾小。我科于2002年6月～2007年6月采用小切口開(kāi)窗術(shù)治療116例LDH患者，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道

1資料與方法

一般資料本組116例中，男72例，女44例，年齡28～76歲。突出節(jié)段:L4～567例，L5～S143例，L3～46例;合并側(cè)隱窩狹窄者27例;均為單間隙旁側(cè)型或外側(cè)型椎間盤(pán)突出?；颊呓?jīng)查體及腰椎線X片、CT等影像學(xué)檢查明確診斷為L(zhǎng)DH，經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療癥狀無(wú)緩解或反復(fù)發(fā)作影響生活和工作。所有病例均為初次手術(shù)。

手術(shù)方法術(shù)前一定要攝腰椎正側(cè)位X線片和腰椎CT片，并仔細(xì)閱片，確定髂骨連線通過(guò)：L4～5椎間隙。用龍膽紫通過(guò)要做的節(jié)段棘突間劃一短水平線，再以此水平線為中心于棘突連線劃一4cm縱線，此線即是手術(shù)切口位置。也可以術(shù)前攝定位X線片以確定切口位置。術(shù)前留置導(dǎo)尿管，應(yīng)用抗生素。采用聯(lián)合阻滯麻醉，根據(jù)手術(shù)所需時(shí)間長(zhǎng)短決定是否留置硬膜外麻藥導(dǎo)管?；颊呷「┡P位，胸前放一薄枕，兩側(cè)自下胸部至髂部各墊一長(zhǎng)方形海綿枕，腹部懸空，兩手放置頭前，使全身肌肉放松。碘伏常規(guī)消毒，鋪單。根據(jù)術(shù)前確定的切口位置切開(kāi)皮膚，皮下組織及腰背筋膜，用寬骨刀從中線向外剝離患側(cè)骶棘肌，向深處直達(dá)椎板，干紗布填塞止血3min后取出，放入椎板拉鉤。通過(guò)骶骨進(jìn)一步確定病變椎間隙。先用峨眉鑿或鈍角椎板咬骨鉗去除上位椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)少許，切除黃韌帶，開(kāi)窗至10cm×8cm大小，多數(shù)下位椎板不需咬除，因?yàn)長(zhǎng)4～5椎間隙多位于L4椎板的下半部。顯露神經(jīng)根及椎間盤(pán)突出部，用神經(jīng)剝離子或神經(jīng)拉鉤保護(hù)或拉開(kāi)神經(jīng)根，更清楚地顯露突出的椎間盤(pán)，仔細(xì)觀察其表面，若有血管將其分開(kāi)，不可用電刀盲目止血，這樣極易損傷神經(jīng)根。依次用圓錐、小刮匙、大刮匙在突出的間盤(pán)處開(kāi)洞，取出突出間盤(pán)組織，再用髓核鉗進(jìn)一步取出髓核，髓核盡可能多取出。但不要傷及腰部血管，髓核取出后若神經(jīng)根仍有緊張，多考慮側(cè)隱窩狹窄或神經(jīng)根管狹窄，再行擴(kuò)大側(cè)隱窩或神經(jīng)根管，直到神經(jīng)根完全松弛。若為中央型突出可于兩側(cè)分別開(kāi)窗取出髓核，若為兩個(gè)間隙突出可適當(dāng)延長(zhǎng)切口少許，分別于兩個(gè)間隙行小開(kāi)窗術(shù)取出髓核，椎管內(nèi)的操作動(dòng)作要仔細(xì)，不能損傷神經(jīng)根、硬膜。椎管內(nèi)的止血可用腦棉片，也可邊吸邊操作，如遇較大靜脈在突出椎間盤(pán)表面時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分離，使其偏離突出椎間盤(pán)以利間盤(pán)取出。術(shù)區(qū)沖洗最好選用注射器帶粗針頭插入椎間隙沖洗，放置引流管時(shí)不要壓迫硬膜囊，引流管從切口旁引出，逐層縫合，包扎。術(shù)后患者仰臥，24h內(nèi)嚴(yán)密觀察雙下肢及會(huì)陰部神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，如有神經(jīng)根受壓癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)立即探查以防神經(jīng)根受壓過(guò)久，出現(xiàn)不可逆癱瘓。此種情況多由椎管內(nèi)止血不徹底或引流管不通暢所致。術(shù)后8h內(nèi)盡量少翻身減少滲血。術(shù)后48h拔出引流管，術(shù)后3～4周完全下床。

2結(jié)果

本組手術(shù)切口平均(3～5cm)，平均術(shù)中出血22ml(10～30ml，紗布估計(jì)法)，手術(shù)時(shí)間平均26min(20～50min)。術(shù)前、術(shù)后定位符合率為100%。切口感染1例，其余均一期愈合，無(wú)血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月～3年，平均2年2個(gè)月，未出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)及腰椎不穩(wěn)、滑脫等。按改良Macnab分級(jí)[1]評(píng)定療效，優(yōu)：無(wú)痛，無(wú)活動(dòng)受限;良：偶爾有腰和腿痛，不影響工作和生活;可：功能有所改善，但有間歇性疼痛，不得不改變工作和生活;差：疼痛和功能無(wú)任何改善。本組優(yōu)83例，良27例，可6例，優(yōu)良率為%。

3討論

LDH微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)式LDH是骨科常見(jiàn)病及多發(fā)病，治療方法日新月異。從保守、微創(chuàng)到手術(shù)治療方法很多，80%以上的LDH保守治療是有效的，真正需要手術(shù)的約10%～20%，但手術(shù)治療仍是其它方法無(wú)法替代的。常見(jiàn)的手術(shù)方法有全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)、小切口開(kāi)窗術(shù)。自建立了脊柱三柱理論，認(rèn)為腰椎間盤(pán)后部椎板、小關(guān)節(jié)對(duì)維持腰椎穩(wěn)定性起著重要的作用，而下腰段是人體三角力學(xué)結(jié)構(gòu)承受剪力最大的部分。Asano曾研究證實(shí)，腰椎后部結(jié)構(gòu)承受24%～30%的壓力、21%～26%的張力、42%～54%的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。腰椎后部結(jié)構(gòu)對(duì)維持腰椎穩(wěn)定性起著十分重要的作用，一旦被切除有可能導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定。根據(jù)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，后部結(jié)構(gòu)切除的量越多，腰椎不穩(wěn)定性的影響越嚴(yán)重，而小關(guān)節(jié)全部咬除比部分咬除對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響更大。腰椎后部結(jié)構(gòu)完整是維持脊柱穩(wěn)定、抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切最主要的因素之一。而傳統(tǒng)的全椎板或半椎板切除術(shù)，雖然視野清晰，減壓徹底，便于操作，但缺點(diǎn)卻很多。如創(chuàng)傷大，出血多;大量切除后部結(jié)構(gòu)，影響腰椎穩(wěn)定性，可能導(dǎo)致術(shù)后腰痛、腰椎滑脫;術(shù)后可并發(fā)醫(yī)原性椎管狹窄及下腰部手術(shù)失敗綜合征;術(shù)后下床活動(dòng)晚等。

微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性小切口開(kāi)窗術(shù)是通過(guò)咬除上下少許椎板，切除黃韌帶，摘除突出的椎間盤(pán)。本手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①暴露突出物正好足夠，對(duì)神經(jīng)根所在部位能做到足夠減壓;②椎板切除少，硬膜粘連也小;③手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，暴露時(shí)間短;④小切口開(kāi)窗保留棘突，棘間及棘上韌帶，保留黃韌帶大部分，切除關(guān)節(jié)突少許，保持了椎體間穩(wěn)定性;⑤術(shù)后能較早地下床活動(dòng)，腰部損傷修復(fù)快，恢復(fù)正常工作及生活所需時(shí)間較短。

微創(chuàng)手術(shù)注意事項(xiàng)要注意小切口開(kāi)窗術(shù)的術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況。術(shù)中要注意以下幾點(diǎn)：①定位要準(zhǔn)確：定位確有困難可于術(shù)前借助X線片(放置標(biāo)記物)或C型臂X線機(jī)透視定位。②是否伴有椎管狹窄:如黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突肥大等。伴椎管狹窄的病人除上下延長(zhǎng)窗口外，對(duì)后側(cè)硬膜囊仍有受壓病人，以寬口椎板咬骨鉗挑起咬除棘突下的椎管后緣達(dá)到擴(kuò)腔目的。對(duì)于后縱韌帶有鈣化或突出髓核被蓋組織有鈣化的病人，采用尖刀圓形切除或小娥眉鑿鑿除，切不可用髓核鉗撕咬，以免造成創(chuàng)面出血。在行髓核摘除前，神經(jīng)根拉向?qū)?cè)有困難時(shí)，不妨先探查一下側(cè)隱窩，若為軟組織填塞或粘連，先給予松解剝離。若為骨性側(cè)隱窩狹窄，則以薄口75°角小口咬骨鉗給予擴(kuò)腔減壓。側(cè)隱窩松解后，神經(jīng)根張力仍較高時(shí)，應(yīng)探查是否有根管狹窄或粘連。對(duì)40歲以上病人應(yīng)特別注意有否關(guān)節(jié)突肥大，必要時(shí)可用斜面椎板咬骨鉗咬除部分下關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，以松解擴(kuò)腔減低神經(jīng)根張力。③殘留物要清除干凈:對(duì)術(shù)中取出碎解組織無(wú)法估量的，需改變腰部曲度，用小刮匙徹底清除，必要時(shí)置入一小號(hào)導(dǎo)尿管用生理鹽水沖洗后吸除。術(shù)后要注意以下幾點(diǎn)：①引流管的放置:引流管一般在24～48h內(nèi)拔除，對(duì)于硬膜囊損傷造成腦脊液漏，拔除引流管后，創(chuàng)口可能繼續(xù)滲漏，易造成逆行感染。②椎間隙感染：發(fā)生時(shí)給予腰部制動(dòng)，臥床，使用大劑量抗生素，分別在感染后2～4周癥狀逐漸消失。

早期功能鍛煉LDH術(shù)后早期均要求行腰背肌功能鍛煉(創(chuàng)傷反應(yīng)期后、術(shù)后1周左右)，掌握方法的合理性，循序漸進(jìn)，持之以恒，這樣在加強(qiáng)腰伸肌肌力、穩(wěn)定保護(hù)腰椎、加速血液循環(huán)、糾正畸形、減少?gòu)?fù)發(fā)、減輕腰痛及防止腰椎手術(shù)失敗綜合征方面將發(fā)揮積極作用。

總之，小切口治療LDH具有出血減少、減壓充分、脊柱穩(wěn)定性破壞降低、損傷明顯減少、住院時(shí)間縮短、術(shù)后恢復(fù)較快、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)。在骨科臨床上，特別是對(duì)于設(shè)備條件不足的中小醫(yī)院骨科，小切口開(kāi)窗術(shù)治療LDH是極其可行的手術(shù)方法。

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