醫(yī)學(xué)冠脈造影術(shù)基礎(chǔ)和指引導(dǎo)管選擇培訓(xùn)課件

冠脈造影術(shù)基礎(chǔ)和指引導(dǎo)管選擇冠脈造影術(shù)基礎(chǔ)和指引導(dǎo)管選擇1左冠脈造影的操作過程左冠脈造影的操作過程2右冠脈造影的操作右冠脈造影的操作3X線球管

患者影像增強器

血管造影機1.機架；2.導(dǎo)管床；3.高壓發(fā)生器；4.球管；5.影響增強器；6.電視攝像和模數(shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)；7.數(shù)字影像系統(tǒng)；8.圖像顯示和數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)；X線球管患者影像增強器血管造影機1.機架；4冠狀動脈解剖學(xué)冠狀動脈解剖學(xué)5冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）

對角支（Diagonal,D）

間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）

鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）

右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,RCA）

后降支（PosteriorDescending,PD）

左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryAr6冠狀動脈血管樹解剖示意圖冠狀動脈血管樹解剖示意圖7冠狀動脈示意圖冠狀動脈示意圖8左冠脈解剖左冠脈解剖9左主干(LM)

起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。左主干(LM)起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，10左前降支（LAD）

沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小。1217支。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。左前降支（LAD）沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過11左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細(xì)。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈12右冠脈解剖右冠脈解剖13右冠狀動脈(RCA)

起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動脈瓣。竇房結(jié)動脈：約50%的竇房結(jié)動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。右冠狀動脈(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)14右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為2支：a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；b.左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至心尖時發(fā)出1~2分支供應(yīng)左心室后部。右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。15冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動脈遠(yuǎn)段5.第一對角支16.房室結(jié)動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動脈22.左心房支冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段16冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強器直接對著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強器直接對著胸17冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者18LCALAO60°LCALAO60°19LCARAO30°LCARAO30°20左冠狀動脈常用投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：

觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM）

開口和體部；左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+足位（Ca21右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）22醫(yī)學(xué)冠脈造影術(shù)基礎(chǔ)和指引導(dǎo)管選擇培訓(xùn)課件23左冠狀動脈常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：

觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部左冠狀動脈常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位24左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛位）左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、25醫(yī)學(xué)冠脈造影術(shù)基礎(chǔ)和指引導(dǎo)管選擇培訓(xùn)課件26左冠狀動脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）

觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；左冠狀動脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）27正位（AP）+頭位（Cra）正位（AP）+頭位（Cra）28醫(yī)學(xué)冠脈造影術(shù)基礎(chǔ)和指引導(dǎo)管選擇培訓(xùn)課件29左冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o

觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對角支開口；左冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cr30左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o31醫(yī)學(xué)冠脈造影術(shù)基礎(chǔ)和指引導(dǎo)管選擇培訓(xùn)課件32左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠(yuǎn)段；左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）33右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）34醫(yī)學(xué)冠脈造影術(shù)基礎(chǔ)和指引導(dǎo)管選擇培訓(xùn)課件35左冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；左冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+足位（Cau）2036后前位（AP）+足位（Cau）20o后前位（AP）+足位（Cau）20o37醫(yī)學(xué)冠脈造影術(shù)基礎(chǔ)和指引導(dǎo)管選擇培訓(xùn)課件38左冠狀動脈常用投照體位

左側(cè)位：

LAD近、中段；左冠狀動脈常用投照體位左側(cè)位：LAD近、中段；39左側(cè)位左側(cè)位40左冠狀動脈常用投照體位左冠狀動脈常用投照體位41RCALAO45°RCALAO45°42右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o43左前斜（LAO）45o左前斜（LAO）45o44醫(yī)學(xué)冠脈造影術(shù)基礎(chǔ)和指引導(dǎo)管選擇培訓(xùn)課件45右冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況；右冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）2046后前位（AP）+頭位（Cra）20o后前位（AP）+頭位（Cra）20o47醫(yī)學(xué)冠脈造影術(shù)基礎(chǔ)和指引導(dǎo)管選擇培訓(xùn)課件48右冠狀動脈常用投照體位右前位（RAO）

觀察RCA中段；右冠狀動脈常用投照體位右前位（RAO）49RCARAO30°RCARAO30°50醫(yī)學(xué)冠脈造影術(shù)基礎(chǔ)和指引導(dǎo)管選擇培訓(xùn)課件51右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）40o+足位（Cau）10o

RCA遠(yuǎn)端分叉；右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）40o+足位（C52ACC/AHA建議分段方案ACC/AHA建議分段方案53冠狀動脈造影結(jié)果的分析

血管及病變部位的確定；

狹窄程度的測定；

冠脈病變形態(tài)學(xué)分類；

冠狀動脈血流分級；冠狀動脈造影結(jié)果的分析血管及病變部位的確定；54左前降支病變左前降支病變55對角支病變對角支病變56狹窄程度的測定計算機輔助的定量分析法（QCA）：

以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；目測法：

以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；狹窄程度的測定計算機輔助的定量分析法（QCA）：57計算機輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法計算機輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法58冠脈病變形態(tài)學(xué)分類冠脈病變形態(tài)學(xué)分類59冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI0級：無灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無血流；TIMI1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能

使遠(yuǎn)端冠狀動脈充分顯影；TIMI2級：經(jīng)過3-4個心動周期后，前向造影劑才使

冠狀動脈完全顯影；TIMI3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內(nèi)

使冠狀動脈完全顯影；冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI0級：無灌注，即60特殊類型病變心肌橋；冠狀動脈瘤樣擴張；冠脈痙攣；冠狀動脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；特殊類型病變心肌橋；61心肌橋

(Myocardialbridging)

僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。心肌橋(Myocardialbridging)62心肌橋收縮期舒張期心肌橋收縮期舒張期63冠狀動脈瘤樣擴張

指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴張。

發(fā)生原因為先天性或動脈粥樣硬化。冠狀動脈瘤樣擴張指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動脈直64冠狀動脈瘤樣擴張冠狀動脈瘤樣擴張65冠狀動脈瘤冠狀動脈瘤66冠脈痙攣

(Coronaryspasm)

通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。

表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動脈血管節(jié)段無病變。冠脈痙攣(Coronaryspasm)通常由67冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后68冠狀動脈瘺

冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。

絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。冠狀動脈瘺冠狀動脈及其分支直接與右心房、69冠狀動脈瘺

左前降支→肺動脈冠狀動脈瘺

左前降支→肺動脈70冠脈內(nèi)血栓

表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)一個或數(shù)個充盈缺損，或交叉體位投照時均顯示管腔模糊。冠脈內(nèi)血栓表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)一個或數(shù)個充盈缺損71冠狀動脈內(nèi)血栓冠狀動脈內(nèi)血栓72側(cè)枝循環(huán)

當(dāng)冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。側(cè)枝循環(huán)當(dāng)冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時，近端灌注壓73側(cè)枝:右冠脈→左前降支側(cè)枝:右冠脈→左前降支74側(cè)枝:回旋支→右冠狀動脈側(cè)枝:回旋支→右冠狀動脈75側(cè)枝:左前降支→右冠狀動脈側(cè)枝:左前降支→右冠狀動脈76左冠造影導(dǎo)管的正確選擇左冠造影導(dǎo)管的正確選擇77右冠造影導(dǎo)管的選擇右冠造影導(dǎo)管的選擇78造影導(dǎo)管及其選擇Judkins造影導(dǎo)管（最常用）；Amplatz造影導(dǎo)管

；Sones導(dǎo)管

；

多功能導(dǎo)管(Multipurpose)；

豬尾巴導(dǎo)管(Pigtail)；

內(nèi)乳動脈導(dǎo)管(InternalMammary)；造影導(dǎo)管及其選擇Judkins造影導(dǎo)管（最常用）；79Judkins造影導(dǎo)管Judkins造影導(dǎo)管80左冠狀動脈Judkins造影導(dǎo)管

如果主動脈弓正常，可選擇JL4；

如果X線胸片提示胸主動脈增寬，且向左突出，可選擇JL5；

重度主動脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴張時，可選擇JL6；左冠狀動脈Judkins造影導(dǎo)管如果主動脈弓正常，可選擇J81右冠狀動脈Judkins造影導(dǎo)管

右冠脈發(fā)自中度擴張的主動脈時，可選擇JR4；

當(dāng)主動脈增寬伴主動脈弓延長或主動脈狹窄后擴張時，可選擇JR5；右冠狀動脈Judkins造影導(dǎo)管右冠脈發(fā)自中度擴張的主動脈82Amplatz造影導(dǎo)管

左冠狀動脈Amplatz造影導(dǎo)管有AL1-AL4；

右冠狀動脈Amplatz造影導(dǎo)管有AR1-AR4。

當(dāng)冠狀動脈開口變異，或由于升主動脈異常（尤其是主動脈根部擴張時），用Judkins導(dǎo)管行冠脈造影有困難時，可選用Amplatz造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管左冠狀動脈Amplatz造影導(dǎo)管有83Amplatz造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管84Amplatz造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管85Sones造影導(dǎo)管經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路行冠狀動脈造影時，可選用Sones造影導(dǎo)管。也可在導(dǎo)引鋼絲配合下采用Judkins或Amplatz造影導(dǎo)管。Sones造影導(dǎo)管經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路行冠狀動脈造影時，可選86豬尾巴導(dǎo)管在左右冠狀動脈開口不明確時，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主動脈根部造影。在行左心室造影時，選用豬尾巴導(dǎo)管。豬尾巴導(dǎo)管在左右冠狀動脈開口不明確時，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主87多功能導(dǎo)管

多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此在造影時與Judkins導(dǎo)管法不同，無需將導(dǎo)管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女性主動脈根部較小時，應(yīng)用多功能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當(dāng)困難。多功能導(dǎo)管多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此88內(nèi)乳動脈導(dǎo)管

內(nèi)乳動脈開口無明顯成角時，一般可用JR4；如果開口明顯成角應(yīng)選用專用的內(nèi)乳動造影導(dǎo)管。內(nèi)乳動脈導(dǎo)管內(nèi)乳動脈開口無明顯成角時，一般可用JR489冠狀動脈畸形或開口異常冠狀動脈畸形或開口異常90冠狀動脈畸形或開口異常單一冠狀動脈畸形冠狀動脈畸形或開口異常91介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇一、導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原則

導(dǎo)引導(dǎo)管在冠脈介入治療中起傳送通道的作用，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，需要完成傳送、對后續(xù)器械使用的支持、監(jiān)測血流動力學(xué)以及注射造影劑等作用。要求造影顯示同軸性好、支撐力好、冠脈內(nèi)壓力好。介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇一、導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原則92介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇二、導(dǎo)引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)——四段三層

四段：超軟的X光可視頭端（安全區(qū)）

柔軟的同軸段（傳送區(qū)）

中等硬度的抗折段（支撐區(qū)）

牢固的扭控段（推送區(qū)）

三層：外層——特殊的聚乙烯塑料材質(zhì)，決定導(dǎo)

引導(dǎo)管的形狀、硬度及與血管內(nèi)膜的摩擦力

中層——12-16根鋼絲編織結(jié)構(gòu)，保證導(dǎo)管

不會塌陷并抗折斷

內(nèi)層——尼龍PTEE涂層，以減少導(dǎo)絲、球囊、

支架與導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)腔的摩擦阻力

介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇二、導(dǎo)引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)——四段三層93介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇三、導(dǎo)引導(dǎo)管的類