神經(jīng)系統(tǒng)診斷-課件

神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷入門簡(jiǎn)介1神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷入門簡(jiǎn)介1疾病診斷的基本技能一、基礎(chǔ)理論二、基本知識(shí)三、基本技能1、收集信息、資料（口述、病歷）的能力（1）病史詢問（2）體格檢查（3）輔助檢查2、合理應(yīng)用輔助檢查并正確分析其結(jié)果的能力3、臨床思辨能力：掌握醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)，收集臨床資料信息，采用合理的思維方法，對(duì)疾病作出準(zhǔn)確診斷的能力2疾病診斷的基本技能一、基礎(chǔ)理論2神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的困難定位診斷：神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)分布廣泛，從中樞神經(jīng)系統(tǒng)(大腦、脊髓)，到周圍神經(jīng)，向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)涉及到神經(jīng)肌肉接頭及骨骼肌，同時(shí)涉及到腦血管、腦膜、腦室系統(tǒng)及腦脊液等附屬結(jié)構(gòu)。同一種表現(xiàn)可以由不同部位的病變所致，同一個(gè)部位的病變，其臨床表現(xiàn)也可能多種多樣。定性診斷：由于神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)細(xì)胞的不可再生性，使得臨床工作中針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究有些滯后，很多疾病的名稱甚至還是使用外國人的名字命名，在實(shí)際工作中很難掌握。3神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的困難定位診斷：神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)分布廣泛，從中樞醫(yī)學(xué)的相關(guān)概念醫(yī)學(xué)：以研究增進(jìn)健康，治療和預(yù)防疾病為內(nèi)容的科學(xué)。健康:健康不僅僅是沒有疾病，不體弱，而是一種軀體、心理和社會(huì)功能均臻良好的狀態(tài)（“生物-心理-社會(huì)”模式，WHO，1981年）。醫(yī)學(xué)范疇：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)（臨床醫(yī)生）：研究疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后4醫(yī)學(xué)的相關(guān)概念醫(yī)學(xué)：以研究增進(jìn)健康，治療和預(yù)防疾病為內(nèi)容的科55身體結(jié)構(gòu)與學(xué)科設(shè)置身體結(jié)構(gòu)學(xué)科分類科室分類特殊分類神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)內(nèi)（外）科精神科內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌科循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)科、心胸外科呼吸系統(tǒng)呼吸內(nèi)科心胸外科消化系統(tǒng)消化內(nèi)科、普外科泌尿生殖系統(tǒng)腎內(nèi)科、泌尿外科婦產(chǎn)科（女性）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨傷科血液系統(tǒng)血液內(nèi)科免疫系統(tǒng)風(fēng)濕免疫科腫瘤科皮膚皮膚科五官五官科6身體結(jié)構(gòu)與學(xué)科設(shè)置身體結(jié)構(gòu)學(xué)科分類神經(jīng)系統(tǒng)的構(gòu)成7神經(jīng)系統(tǒng)的構(gòu)成7神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷技巧1、熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)（橫截面）2、熟悉各種功能的傳導(dǎo)束（縱向聯(lián)絡(luò)）3、尋找“交叉點(diǎn)”（病變部位，“十字交叉點(diǎn)”）8神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷技巧8感覺傳導(dǎo)通路（傳入）注意找到起點(diǎn)與終點(diǎn)、三個(gè)神經(jīng)元、一個(gè)交叉點(diǎn)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路圖（痛覺為例,pain）

頂葉（終點(diǎn)）丘腦（3）

脊髓丘腦側(cè)束交叉脊髓后角（2）脊神經(jīng)節(jié)（1）感受器（起點(diǎn)）

9感覺傳導(dǎo)通路（傳入）注意找到起點(diǎn)與終點(diǎn)、三個(gè)神經(jīng)元、一個(gè)交叉感覺的傳導(dǎo)通路（傳入）10感覺的傳導(dǎo)通路（傳入）10運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路（傳出）注意找到起點(diǎn)與終點(diǎn)、2個(gè)神經(jīng)元、1個(gè)交叉點(diǎn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路（皮質(zhì)脊髓側(cè)束為例，錐體外系略）

額葉中央前回Betz細(xì)胞（1）（起點(diǎn)）皮質(zhì)脊髓側(cè)束交叉上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元延髓錐體皮質(zhì)脊髓側(cè)束

脊髓前角細(xì)胞（2）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

骨骼肌（終點(diǎn)）11運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路（傳出）注意找到起點(diǎn)與終點(diǎn)、2個(gè)神經(jīng)元、1個(gè)交叉運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)通路（傳出）12運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)通路（傳出）12神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷簡(jiǎn)介

中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦（間腦）腦膜周圍神經(jīng)系統(tǒng)腦干（小腦）錐體束（-）神經(jīng)肌肉接頭（突觸）脊髓反射弧

感受器效應(yīng)器骨骼?。ㄈ耄┲車窠?jīng)（出）

13神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷簡(jiǎn)介中樞神經(jīng)系統(tǒng)1NS的工作方式、功能、檢查方法與內(nèi)容

（1）不自主神經(jīng)（效應(yīng)器為骨骼肌）傳入信息發(fā)出指令感受器中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)器

感覺

高級(jí)皮質(zhì)功能

運(yùn)動(dòng)

反射（2）自主神經(jīng)（植物神經(jīng)）：其效應(yīng)器為腺體，血管、心臟及內(nèi)臟的平滑肌，立毛?。裕?4NS的工作方式、功能、檢查方法與內(nèi)容（1）不自主神經(jīng)（效應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容簡(jiǎn)介1、精神狀態(tài)（高級(jí)皮質(zhì)功能）意識(shí)狀態(tài)、定向力、言語、情緒、思維、認(rèn)知能力2、顱神經(jīng)3、運(yùn)動(dòng)功能肌營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肌力、肌張力及不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)4、感覺功能淺感覺、深感覺、皮層覺5、反射淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激征、其他6、植物神經(jīng)功能15神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容簡(jiǎn)介1、精神狀態(tài)（高級(jí)皮質(zhì)功能）15膝反射的反射弧16膝反射的反射弧16疾病發(fā)生的原因

心理社心理生

機(jī)制前驅(qū)癥狀疾病

會(huì)刺激物學(xué)過程

早期遺傳環(huán)境因素各種相互作用變量

17疾病發(fā)生的原因17神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因（定性診斷）1、病因明確遺傳性：神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病，如苯丙酮尿癥環(huán)境因素：先天性疾病、感染、脫髓鞘疾病、外傷、理化與中毒因素、營(yíng)養(yǎng)不良等心理社會(huì)刺激：心身疾病（如原發(fā)性高血壓、支氣管哮喘、潰瘍性結(jié)腸炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、消化性潰瘍、神經(jīng)性皮炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）2、多病因：腦血管病、腫瘤、某些系統(tǒng)性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥3、病因不明：神經(jīng)系統(tǒng)變性病18神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因（定性診斷）1、病因明確18疾病定性診斷的基本原則一部位、一病理多部位、一病理多部位、多病理19疾病定性診斷的基本原則一部位、一病理19從發(fā)病形式推測(cè)疾病性質(zhì)

（1）（2）（3）（4）20從發(fā)病形式推測(cè)疾病性質(zhì)20神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中的輔助技術(shù)1、實(shí)驗(yàn)室：分子生物學(xué)、神經(jīng)生化、神經(jīng)免疫、神經(jīng)病理、腦脊液檢查2、儀器（1）電生理檢查：腦電圖、肌電圖、誘發(fā)電位（2）超聲技術(shù)：經(jīng)顱多普勒超聲、彩超（3）X影像學(xué)檢查：CT、MRI、DSA（4）放射性核素技術(shù)：SPECT、PET、XeCT注意：應(yīng)熟悉檢查原理、檢查技術(shù)、適應(yīng)癥、禁忌癥、檢查結(jié)果的品質(zhì)參數(shù)分析21神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中的輔助技術(shù)1、實(shí)驗(yàn)室：分子生物學(xué)、神經(jīng)生化帕金森病的病理生化改變

1、選擇性黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元喪失(50－70％)；進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡路易氏（Lewy）小體：含大量突觸核蛋白；膠質(zhì)細(xì)胞增生2、紋狀體多巴胺含量顯著減少（80－99％）;與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比;22帕金森病的病理生化改變1、選擇性黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元喪失(50電檢查－腦電圖技術(shù)23電檢查－腦電圖技術(shù)23電檢查－肌電圖技術(shù)24電檢查－肌電圖技術(shù)24電檢查－神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度測(cè)定25電檢查－神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度測(cè)定25電檢查－視覺誘發(fā)電位26電檢查－視覺誘發(fā)電位26腦血管檢查技術(shù)簡(jiǎn)介27腦血管檢查技術(shù)簡(jiǎn)介272828B-mode（灰階）超聲顯像29B-mode（灰階）超聲顯像29頸部血管超聲與DSA比較30頸部血管超聲與DSA比較30腦動(dòng)脈螺旋CT檢查31腦動(dòng)脈螺旋CT檢查31左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段梗阻32左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段梗阻32

左側(cè)MCA區(qū)梗死（DWI）33左側(cè)MCA區(qū)梗死（DWI）33數(shù)字減影動(dòng)脈血管造影（DSA）34數(shù)字減影動(dòng)脈血管造影（DSA）34腦實(shí)質(zhì)病變的檢查35腦實(shí)質(zhì)病變的檢查35大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死類型36大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死類型36腦出血37腦出血37蛛網(wǎng)膜下腔出血38蛛網(wǎng)膜下腔出血38蛛網(wǎng)膜下腔出血39蛛網(wǎng)膜下腔出血39腦白質(zhì)病變的MRI表現(xiàn)40腦白質(zhì)病變的MRI表現(xiàn)40腦灌注量的檢查技術(shù)簡(jiǎn)介

（腦供血不足）41腦灌注量的檢查技術(shù)簡(jiǎn)介

（腦供血不足）41SPECT（上）與PET（下）42SPECT（上）與PET（下）42Xe-CT與PCT43Xe-CT與PCT43功能磁共振的檢查44功能磁共振的檢查44腦血管病的相關(guān)概念

動(dòng)脈（腦卒中，其他）血管性質(zhì)毛細(xì)血管靜脈

急性：腦卒中起病方式

腦動(dòng)脈硬化-腦供血不足腦血管病慢性血管性癡呆病理性質(zhì)（出血性、缺血性、占位性）嚴(yán)重程度（大卒中、小卒中、靜息性卒中）

嚴(yán)重程度小卒中大卒中靜息性卒中45腦血管病的相關(guān)概念4646不同病理形式的腦血管病動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成、異常栓子、血流動(dòng)力學(xué)異常、血液學(xué)異常、血管畸形、外傷、腫瘤（或機(jī)械壓迫）、炎癥梗死、出血、占位47不同病理形式的腦血管病動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成、異常栓子、血流缺血性卒中急性期的有效治療48缺血性卒中急性期的有效治療48DSA雙側(cè)VA（2-13日）49DSA雙側(cè)VA（2-13日）49DSA雙側(cè)VA（2-16日）

[病情突然加重]50DSA雙側(cè)VA（2-16日）

[病情突然加重]50LVA內(nèi)溶栓后（2-16日）51LVA內(nèi)溶栓后（2-16日）51LVA支架置入術(shù)（3-2日）后復(fù)查（4-20日）52LVA支架置入術(shù)（3-2日）后復(fù)查（4-20日）52“頭暈”是“腦供血不足”嗎？頭暈的分類眩暈：前庭神經(jīng)中樞及周圍傳導(dǎo)通路的病變（血管源性則稱為椎-基底動(dòng)脈供血不足）導(dǎo)致自身與外周環(huán)境之間發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)。暈厥：腦灌注不足導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失（腦動(dòng)脈源性、心源性、迷走反射性、血液成份異常，如低血糖、一氧化碳中毒等），此項(xiàng)有診斷泛化的趨勢(shì)。平衡障礙（顱內(nèi)器質(zhì)性病變）難以確定（心理情緒）53“頭暈”是“腦供血不足”嗎？頭暈的分類53眩暈：后循環(huán)梗死最常見的臨床表現(xiàn)病例總數(shù)：117例診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)及頭部MRI與DWI臨床表現(xiàn)：有眩暈癥狀者占61.5％單純眩暈：9例，其中小腦梗死4例；腦橋梗死3例；多部位梗死病灶2例（均涉及到小腦）特別是高齡老人，后循環(huán)缺血很不典型54眩暈：后循環(huán)梗死最常見的臨床表現(xiàn)病例總數(shù)：117例54暈厥：大腦低灌注狀態(tài)頸椎壓迫椎動(dòng)脈＃(RotationalVBischemia)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（1）僅有低灌注（2）TIA（3）分水嶺梗死（血壓過低）＃：Neurosurgery56:36-45,2005.缺血缺氧性腦?。樽硪馔?、心跳猝停等）55暈厥：大腦低灌注狀態(tài)頸椎壓迫椎動(dòng)脈＃(Rotational頸椎壓迫椎動(dòng)脈

（RotationalVBischemia）DSA檢查結(jié)果56頸椎壓迫椎動(dòng)脈

（RotationalVBischemiRotationalVBischemiaSyncope,nearsyncope,dizzinesswithheadturningTranscranialDopplerwithheadturningPCAvelocitydropmorethan60%Hyperemicresponseofmorethan10%Symptomsarewellreproducible57RotationalVBischemiaSyncope,RotationalVBischemia

TCD動(dòng)態(tài)檢查結(jié)果58RotationalVBischemiaTCD動(dòng)態(tài)檢查頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（＞70％）或梗阻-2

（TIA支架置入術(shù)前后）59頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（＞70％）或梗阻-2（TIA支架置入術(shù)前后保護(hù)網(wǎng)在血管內(nèi)支架置入術(shù)中的應(yīng)用60保護(hù)網(wǎng)在血管內(nèi)支架置入術(shù)中的應(yīng)用60頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（＞70％）或梗阻-1

臨床表現(xiàn)例數(shù)百分率（%）

致殘性stroke#729.2

非致殘stroke520.8TIA729.2

認(rèn)知功能下降416.7

頭暈*14.2

合計(jì)24100.0

注:#5例病灶相應(yīng)側(cè)ICA梗阻，1例雙側(cè)狹窄，1例雙側(cè)ICA梗阻；*單純以頭暈為表現(xiàn)61頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（＞70％）或梗阻-161頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（＞70％）或梗阻-3（分水嶺梗死）62頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（＞70％）或梗阻-3（分水嶺梗死）62結(jié)論在臨床工作中，的確存在“腦供血不足”（腦低灌注）的問題，而且有進(jìn)一步發(fā)展為缺血性卒中（包括TIA）或認(rèn)知功能障礙的可能性?！澳X供血不足”（包括急性和慢性）的概念應(yīng)該重新認(rèn)識(shí)。概念的確定：對(duì)于非急性起病者可考慮診斷為“慢性腦供血不足”，“慢性腦循環(huán)不全癥”（chroniccerebralcirculationinsufficiency，CCCI）值得商榷。63結(jié)論在臨床工作中，的確存在“腦供血不足”（腦低灌注）的問重癥肌無力的概念重癥肌無力（Myastheniagravis,MG）是重點(diǎn)累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體(AChR)，主要由乙酰膽堿受體抗體(AChRAb)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。64重癥肌無力的概念64神經(jīng)元的超微結(jié)構(gòu)（電鏡）

65神經(jīng)元的超微結(jié)構(gòu)（電鏡）65MG病變部位【神經(jīng)-肌肉接頭（突觸）】66MG病變部位66MG的診斷要點(diǎn)-1流行病學(xué)：青壯年多見，兩個(gè)年齡高峰：20-30