呼吸重癥患者機械通氣護(hù)理新進(jìn)展

重癥患者機械通氣護(hù)理三臺縣人民醫(yī)院ICU陸春容什么是機械通氣？有創(chuàng)呼吸機連接方式氣管插管（經(jīng)口，經(jīng)鼻）氣管切開優(yōu)點操作簡單，利于急救管腔大，方便吸痰缺點容易移位、脫出耐受性差不利于口腔護(hù)理口咽部損傷優(yōu)點耐受性好易于固定缺點操作困難,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻竇炎VAP發(fā)生率↑經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管經(jīng)口插管（22±2）cm經(jīng)鼻插管（27±2）cm氣管導(dǎo)管的深度氣管插管的固定原則安全、舒適、美觀、經(jīng)濟經(jīng)口氣管插管病人不宜耐受固定方法多種多樣----小線法、膠布法、多功能口咽通氣道固定法、一次性氣管導(dǎo)管固定器氣管插管固定器優(yōu)點：操作過程簡單可固定不同大小的插管有成人和兒童尺寸防咬設(shè)計缺點：一次性使用費用較高氣管插管固定器氣管插管的護(hù)理記錄插管外露長度,并交班經(jīng)口應(yīng)從門齒測量經(jīng)鼻應(yīng)從外鼻孔測量。插管外露過長時，可適當(dāng)剪掉部分外露的導(dǎo)管，以減少死腔量。妥善固定插入導(dǎo)管。每日需作口腔護(hù)理2次。氣管插管的口腔護(hù)理擦洗法加沖洗法注意！?。》乐箤?dǎo)管脫出?。?！

對神志清醒者做好解釋工作，取得配合。對神志不清、不配合者予以適當(dāng)?shù)闹w約束。或遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。24小時特護(hù)，觀察其體位變化及四肢、頭部的活動度。給患者改變體位時，應(yīng)調(diào)節(jié)好呼吸機管路，以防將氣管套管拉出。氣管插管濕化氣囊管理吸痰管道護(hù)理護(hù)理重點集水杯位于整個管路的最低的位置氣囊的管理氣囊的作用氣囊的類型氣囊的壓力氣囊放氣氣管導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)包括管體、氣囊、氣體閥氣囊的作用氣囊充氣后壓迫在氣管壁上，起到固定的作用。氣囊充氣后起到密閉作用，保證潮氣量的供給，預(yù)防誤吸。氣囊的類型根據(jù)氣囊內(nèi)壓力的大小分為：低容量高壓氣囊等壓氣囊高容量低壓氣囊高容量低壓氣囊—氣囊適應(yīng)氣管形狀

低容量高壓氣囊—氣管適應(yīng)氣囊形狀氣囊的壓力氣囊的壓力主要取決于氣囊的充氣量。氣囊壓力過低（充氣不足）造成潮氣量不足、誤吸等。氣囊壓力過大，會壓迫氣管粘膜導(dǎo)致?lián)p傷、甚至壞死。恰到好處地掌握氣囊的壓力至關(guān)重要。氣囊壓力的要求理論上理想的氣囊壓力應(yīng)低于毛細(xì)血管滲透壓（即18.5mmHg）。有研究顯示：氣管的毛細(xì)血管灌注壓力在20~30mmHg.達(dá)22mmHg時可見對氣管血流具有損傷作用。在37mmHg時可完全阻斷血流。故理想的氣囊壓力為既能達(dá)到有效封閉又可防止氣囊對粘膜的壓迫性損傷的最小壓力范圍。最適的氣囊壓力為25—30mmHg。氣囊壓力的影響因素氣囊壓力主要受囊內(nèi)注氣量的影響。受氣管導(dǎo)管類型、導(dǎo)管型號的影響。受病人身高、體重和體位等因素的影響。受氣管導(dǎo)管使用的時間長短等因素干擾。同一品牌不同型號的導(dǎo)管相同注氣量時，型號越小，順應(yīng)性越差，囊內(nèi)壓越大。氣囊壓監(jiān)測的意義對建立人工氣道患者精確維護(hù)氣囊壓力，以免氣道粘膜損傷。采用專用氣囊測壓計監(jiān)測套氣壓力是唯一理想的選擇?，F(xiàn)在氣管導(dǎo)管生產(chǎn)廠家眾多，品牌繁雜，沒有統(tǒng)一的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)。沒有規(guī)定球囊注氣多少，隨意性較大。及時發(fā)現(xiàn)有無氣囊漏氣。氣囊壓力監(jiān)測的時機為防止氣囊壓造成氣管粘膜損傷，確保人工氣道功能，必須常規(guī)檢測氣囊壓。有研究發(fā)現(xiàn)，氣囊注氣4H后壓力開始下降，主張常規(guī)每4H監(jiān)測一次。研究表明，氣道峰壓為31~34cmH20時對應(yīng)的氣囊壓力為18~20mmHg，二者呈正相關(guān)。所以吸氣峰壓較高時應(yīng)測量氣囊壓力。反復(fù)抽吸氣道分泌物后，應(yīng)監(jiān)測氣囊壓力。鼻飼前應(yīng)監(jiān)測氣囊壓力，防止胃內(nèi)容物返流誤吸。交接班時應(yīng)監(jiān)測氣囊壓力。氣囊壓力的監(jiān)測方法手捏氣囊感覺法定量充氣法最小封閉壓力法或最小封閉容積法氣囊壓力表測量法手捏氣囊感覺法手捏壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為適宜。因不同的個體感覺存在很大差異。適用于有豐富臨床經(jīng)驗者。操作簡便易行，適用于緊急判斷。無明確參照標(biāo)準(zhǔn)，有欠準(zhǔn)確。定量充氣法高容量低壓導(dǎo)管時選用。氣囊充氣一般5~10ml。操作簡便快捷，適應(yīng)于緊急搶救。因病人個體和導(dǎo)管型號不同而充氣量不一。不能精確控制氣囊壓力的大小。最小封閉壓力法或最小封閉容積法理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊和氣管間隙的最小壓力。此壓力為最小封閉壓力法（MOP）。相應(yīng)的容積為最小封閉容積法（MOV)。測量值較準(zhǔn)確，臨床多用。但操作時間長、步驟多，需要兩人配合。最小漏氣技術(shù)正壓機械通氣時，一人將聽診器放于甲狀軟骨處監(jiān)聽漏氣聲。先用10ml注射器向內(nèi)囊緩慢注氣直到聽不見漏氣為止。再換用1ml注射器從0.1ml開始抽出氣體。直到在吸氣高峰時有少量氣體漏出而病人通氣量無明顯改變?yōu)橹?。此時氣囊容積為MOV，氣囊壓力為MOP。最小漏氣技術(shù)特點：可預(yù)防氣囊對氣管壁的損傷。由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過氣囊流入肺內(nèi)。進(jìn)食時易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染機會對潮氣量有一定影響。

最小閉合技術(shù)自主呼吸或持續(xù)正壓通氣治療時。用物同于最小漏氣技術(shù)，一人聽診。一人向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣聲為止。然后每次抽出0.5ml氣體時，直到呼氣時出現(xiàn)少量漏氣為止。然后再從0.1ml開始注氣，0.5ml氣體，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。此時的容積為MOV，壓力為MOP。最小閉合技術(shù)特點：可在一定程度上減小氣囊對氣管壁的損傷。不易發(fā)生誤吸。不影響潮氣量臨床上廣泛被使用的是最小閉合技術(shù)。氣囊壓力表測量法完全抽出氣體，將導(dǎo)管充氣接口連接套囊壓力表充氣閥。在測壓表檢測下慢慢擠壓球囊逐漸充氣，每次以0.15ml左右的增減。直至囊內(nèi)壓達(dá)15~25cmH2O(11.4~19mmHg）。同時監(jiān)聽呼吸機送氣聲音，直到漏氣音剛好消失。觀察壓力表，此值為基準(zhǔn)值，每次測量的衡量標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)精確地測壓，減少并發(fā)癥。氣囊放氣以往認(rèn)為，氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣-充氣。目前認(rèn)為，氣囊定期放氣是不需要的。理由：目前臨床使用的一次性高容量低壓硅膠導(dǎo)管，對氣管內(nèi)壁壓迫不大。氣囊放氣后，1H內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜血流難以恢復(fù)。放氣-充氣往往使醫(yī)護(hù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整。氣囊放氣后使潮氣量減少，危重病人不耐受。氣囊放氣時滯留物清除不利將會造成呼吸道感染。氣道濕化氣道濕化的重要性氣道濕化的方法濕化效果的評價纖毛運動