急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案

急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案誠信醫(yī)院急救站馬家軍時間就是大腦神經(jīng)細胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘

損失時間就是損傷大腦

一名患者大腦中動脈閉塞后，每分鐘就會有200萬個神經(jīng)細胞死亡

患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐中國急性缺血性腦卒中診治指南2010癥狀識別腦卒中笑一笑，動一動，說一說快速識別腦卒中美國心臟學(xué)會、卒中學(xué)會制訂的早期識別腦中風(fēng)的“辛辛那提院前卒中量表”中三個簡單的測試

表1Cincinnati院前腦卒中計分面癱(請病人呲牙或微笑)●正?！獌蓚?cè)面部運動對稱●異常—一側(cè)面部運動不如對側(cè)好上肢下垂(患者閉眼后向前伸直10秒)●正?！p上肢運動等同或雙上肢平舉完全不動(其他體征，如旋前肌下垂也有助判斷)●異?！粋?cè)上肢不能抬舉動或一側(cè)上肢比對側(cè)緩緩下垂言語異常(請患者說“你不能教一只老狗新戲法”)●正?！颊哐哉Z流利而且用詞準(zhǔn)確●異常—患者吐詞不清，用詞錯誤，或不能言語說明：3項中任一項異常，腦卒中的可能性為72％癥狀識別腦卒中癥狀識別腦卒中

表2LOSANGELES院前腦卒中篩評表(LAPSS)

用來評價急性的，非昏迷的，非外傷性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病

若1-6項均為“是”(或“未知”)，應(yīng)通知醫(yī)院有可疑腦卒中病人

若各項為“否”，按常規(guī)治療流程進行

說明：93％腦卒中病人LAPSS評分陽性(敏感性93％)，97％LAPSS評分陽性的人患有腦卒中(特異性97％)。必須注意到即使LAPSS評分陰性患者也有可能是腦腦卒中。項目是未知否1．年齡>45歲□□□2．無癲癇發(fā)作或癲癇意識不清病史?□□□3．發(fā)病時間<24小時□□□4．平素患者不坐輪椅或不臥床?□□□5．血糖在60-400mg／dl之間□□□6．以下3項檢查有明顯左右側(cè)不對稱(必須單側(cè))?□□□

對稱右側(cè)弱左側(cè)弱面部表情微笑／痛苦時□□下垂□下垂抓握□□力弱□力弱□無力□無力上肢力量□□下落□下落□快落□快落急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案

一、救護車轉(zhuǎn)運流程

（一）目標(biāo)。1.在患者或家屬知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶栓的醫(yī)院；2.進行院前急救處理；3.預(yù)先電話通知院前信息（包括院前卒中評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估）給目標(biāo)醫(yī)院。腦卒中的院前處理及轉(zhuǎn)運

EMSS的作用城鄉(xiāng)急救指揮調(diào)度中心（專家組支持）家庭單位社區(qū)急診科卒中單元現(xiàn)場醫(yī)院一、救護車轉(zhuǎn)運流程（二）技術(shù)要點。

1.對懷疑卒中的患者急救調(diào)度指揮中心應(yīng)盡可能在最短時間內(nèi)派出配有合適的裝備和人員的救護車；2.指導(dǎo)患者自救，救護車盡快到達；3.評估生命體征，施行現(xiàn)場急救；4.到達后10分鐘內(nèi)完成院前卒中評分；5.維持生命體征穩(wěn)定，監(jiān)測血壓，測血糖，做心電圖，記錄最后目測評估正常時間，必要時可給予吸氧、心電監(jiān)護、保持呼吸道通暢、開放靜脈通道給予生理鹽水等；一、救護車轉(zhuǎn)運流程6.優(yōu)先轉(zhuǎn)運至最近的、有急診靜脈溶栓資助的醫(yī)院7.預(yù)先通知轉(zhuǎn)運醫(yī)院急診，利用相關(guān)的微信公眾平臺，車載系統(tǒng)、彩信等多種形式傳輸院前卒中評分等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院；8.撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進行確認，通知其估計到達時間及患者基本信息，為預(yù)約CT、溶栓藥物及卒中小組會診作前期準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運患者至急診；9.完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認。一、救護車轉(zhuǎn)運流程（三）考核要點。1.患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時間；2.急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護車輛的時間；3.救護車組收到出車指令至出發(fā)的時間；4.患者呼叫至救護車到達時間；5.院前卒中評分、最后看起來正常時間記錄完成的比例，10分鐘內(nèi)完成；6.送至可行急診靜脈溶栓治療醫(yī)院的比例；二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程

（一）目標(biāo)。1.建立院內(nèi)靜脈溶栓的綠色通道；2.確認/排除卒中診斷；3.及早啟動早期靜脈溶栓治療和完善前期準(zhǔn)備。二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（二）技術(shù)要點。1.完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；2.到院后急診接診醫(yī)師10分鐘內(nèi)立即一般評估：生命體征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標(biāo)本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能；心電圖；開立急診頭顱CT；立即通知卒中小組；保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。3.其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時轉(zhuǎn)入急診搶救室。二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（三）考核要點。1.疑似卒中患者就診途徑及比例；2.急診接診到頭顱CT報告時間，及頭顱CT<25分鐘的比例；3.急診接診到化驗報告時間<35分鐘的比例；4.卒中小組到達時間，及卒中小組到達時間<10分鐘的比例；5.平均啟動靜脈藥物溶栓的時間；6.急診室救治時間。

三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程

（一）目標(biāo)。1.確認/排除卒中診斷；2.及早啟動轉(zhuǎn)運需要靜脈溶栓患者的，完善轉(zhuǎn)運流程。三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程

（二）技術(shù)要點。1.完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；2.到院后急診接診醫(yī)師10分鐘內(nèi)立即一般評估：生命體征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標(biāo)本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能；心電圖；開立急診頭顱CT；保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。3.結(jié)合頭顱結(jié)果：CT及病史提示非卒中，停止血管神經(jīng)病學(xué)評價；CT提示顱內(nèi)出血，進入出血性卒中流程；頭顱CT等影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺血性卒中，評估患者靜脈溶栓的禁忌癥和適應(yīng)癥，若適合靜脈溶栓，結(jié)合轉(zhuǎn)運時間轉(zhuǎn)運至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院。4.其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時轉(zhuǎn)入急診搶救室。三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程

（三）考核要點。1.疑似卒中患者就診途徑及比例；2.急診接診到頭顱CT報告時間，及頭顱CT<25分鐘的比例；3.醫(yī)院就診至轉(zhuǎn)出時間（DI-DO）；4.適合靜脈溶栓，轉(zhuǎn)運至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院患者比例；5.與具備靜脈溶栓的醫(yī)院的合作的規(guī)范的書面流程。四、卒中小組評估流程

（一）目標(biāo)。1.建立院內(nèi)靜脈溶栓的綠色通道；2.確認/排除卒中診斷；3.及早啟動早期靜脈溶栓治療。四、卒中小組評估流程

（二）技術(shù)要點。1.卒中小組到達，立即神經(jīng)功能評估：回顧病史；確定發(fā)病時間；一般神經(jīng)功能評估；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）；確定卒中嚴重程度（NIHSS評分）；急診CT（Door--CT完成：小于25分鐘）。2.根據(jù)CT及癥狀、病史明確卒中亞型：CT及病史提示非卒中，停止血管神經(jīng)病學(xué)評價；CT提示顱內(nèi)出血，進入出血性卒中流程；頭顱CT等影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺血性卒中。四、卒中小組評估流程

3.迅速評估靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；4.簽署知情同意書，一鍵啟動靜脈溶栓的綠色通道；5.縮短在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤靜脈溶栓的時間，可在急診專用床位開展就地靜脈溶栓，可住院手續(xù)同時辦理；6.收入卒中單元或普通病房或重癥監(jiān)護室等。四、卒中小組評估流程

（三）考核要點。1.卒中小組接到急診電話到接觸患者的時間；2.卒中小組接觸患者到給予靜脈溶栓的比例；3.平均啟動靜脈藥物溶栓的時間，接診到靜脈溶栓小于60分鐘的比例。五、出血性卒中處理流程

在急診對出血性卒中進行初步評價，并根據(jù)后續(xù)體格檢查、病史和檢查檢驗結(jié)果判斷出血性卒中的病因（具體見下圖）。五、出血性卒中處理流程

出血性卒中急診初步評價1.臨床評價是否存在全身或神經(jīng)系統(tǒng)的急性并發(fā)癥2.評價CT檢查是否存在下列情況3.評價是否需要神經(jīng)外科急行血腫清除術(shù)氣道受阻或呼吸困難心律失常急性心肌缺血高血壓癇性發(fā)作急性顱內(nèi)壓增高腦組織移位（中線結(jié)構(gòu)疝）腦干變形血腫的占位效應(yīng)和體積小腦出血＞3厘米者，伴神經(jīng)功能繼續(xù)惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水腦葉血塊距離腦表面1cm年輕患者（中－大的腦葉出血和神經(jīng)功能惡化）可疑血管畸形（AVM/A瘤）出血性卒中評價流程出血性卒中的病因評價1.尋找病史中未述及的外傷證據(jù)，尤其是意識狀態(tài)欠佳患者Battle征，熊貓眼，眶部出血面部、顱骨或頸椎骨折CT示額極、枕極或顳部多灶性出血2.尋找潛在出血素質(zhì)的證據(jù)既往服用溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板聚集藥物史既往出血性疾病病史或家族史身體其他部位出血證據(jù)動脈瘤家族史臨床表現(xiàn)為嚴重頭痛而無其他癥狀神經(jīng)功能缺失癥狀：一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、下肢輕癱、輕偏癱或失語CT示出血：出血僅限于蛛網(wǎng)膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的局部血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血局限于中腦環(huán)池可能并非動脈瘤破裂所致MRI或增強CT可發(fā)現(xiàn)大動脈瘤考慮行DSA、MRA或CTA行TCD監(jiān)測血管痙攣繼發(fā)的血流速度改變3.尋找顱內(nèi)動脈瘤的證據(jù)頭痛或癇性發(fā)作史顱內(nèi)或頸部血管雜音聽診，尤其是年輕患者出血可位于任何部位，但尤以腦葉白質(zhì)多見MRI以及增強CT可見供血/引流血管無需立即動脈造影，除非計劃行外科血腫清除4.尋找血管畸形的證據(jù)高血壓可為顱內(nèi)出血的重要原因，但血壓升高可繼發(fā)于出血性卒中尋找高血壓性視網(wǎng)膜病變、腎功能障礙或左室肥厚的證據(jù)尋找急性重癥高血壓的醫(yī)療原因?qū)τ谀贻p女性考慮子癇或妊娠，行妊娩試驗5.尋找高血壓的證據(jù)老年患者CT見多發(fā)腦葉出血提示淀粉樣血管病既往阿爾茨海默病史的老年患者腦出血病因通常為淀粉樣血管病CT顯示矢狀竇旁多發(fā)出血提示靜脈竇血栓出血周圍大量水腫提示腫瘤6.尋找其他病因六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認流程

（一）目標(biāo)。1.確認急性缺血性卒中患者是否具有靜脈溶栓的時機和指征；2.在可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認最后看起來正常時間到接診時間小于3.5小時的患者是否適宜溶栓治療并在到院后1小時內(nèi)給予靜脈溶栓藥物治療；3.在不可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認適宜溶栓治療，并按流程轉(zhuǎn)運至具備溶栓醫(yī)院。六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認流程（二）技術(shù)要點。1.根據(jù)適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)計溶栓治療篩查表；2.通過詢問病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認患者是否具備溶栓指征；3.根據(jù)時間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；4.溶栓適應(yīng)癥：年齡18-80歲；發(fā)病4.5小時以內(nèi)(rt-PA)；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；患者或家屬簽署知情同意書。六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認流程

5.禁忌癥：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史，近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)，近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)；已口服抗凝藥，且INR>1．5；48小時內(nèi)接受過肝素治療(AFIT超出正常范圍)；血小板計數(shù)低于100×109／L，血糖<2.7mmol／L；收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg；妊娠；不合作。六