中國(guó)城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度

中國(guó)城市醫(yī)療保障制度1小組分工明細(xì)1、搜集資料城市醫(yī)保概況：陳錦君、謝愫怡上海醫(yī)保：吳夢(mèng)迪、楊寧、陸奕佳南京醫(yī)保：吉瑩、衛(wèi)靈東莞醫(yī)保：李天穎、袁龍艷新加坡醫(yī)保：郭怡倩、吳蓓蓓醫(yī)保問(wèn)題：吉瑩2、PPT整合制作：黃夢(mèng)玄、吳蓓蓓2中國(guó)城市醫(yī)療保障制度概況3

中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的建立和演變中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障開(kāi)始建立于中華人民共和國(guó)成立后的1952年。國(guó)家公務(wù)員及相關(guān)人員享受由財(cái)政提供經(jīng)費(fèi)的公費(fèi)醫(yī)療（publichealthservice）。企業(yè)職工享受由企業(yè)福利費(fèi)開(kāi)支的勞保醫(yī)療(laborhealthservice)。4基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納，體擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來(lái)源，明確了單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)個(gè)人自我保障意識(shí)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個(gè)人專項(xiàng)使用的個(gè)人帳戶基金組成。個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶，單位繳費(fèi)按30％左右劃入個(gè)人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架5基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店）要按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。6起付標(biāo)準(zhǔn)職工年平均工資的10％左右最高支付限額職工年工資的4倍左右統(tǒng)籌基金支付段起付線以上、封頂線以下個(gè)人也要自付一定比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各地制定統(tǒng)籌基金支付部分自付部分自付部分起付線封頂線政策規(guī)定的社會(huì)統(tǒng)籌基金支付范圍7醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡基金超支的考慮1、費(fèi)用控制的監(jiān)督管理2、費(fèi)用的準(zhǔn)確測(cè)算3、保險(xiǎn)覆蓋的范圍基金結(jié)余的考慮1、擴(kuò)大保障范圍2、降低自付比例3、購(gòu)買(mǎi)特種定向債券籌資支付收入賬戶支出賬戶收支平衡財(cái)政專戶8基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金勞動(dòng)保障行政管理審計(jì)部門(mén)監(jiān)督管理財(cái)政部門(mén)監(jiān)督管理各利益方社會(huì)監(jiān)督基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理9為職工選擇合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目繁多，價(jià)格差異大基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供基本水平保障采取經(jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合方法基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍與標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍10診斷和治療項(xiàng)目包括：醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)醫(yī)療儀器、設(shè)備醫(yī)用材料納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的條件診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合同范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理

11參保人選擇權(quán)力：可選3－5家綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)其中包括1－2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可到所有定點(diǎn)?？婆c中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)在所在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)可自主決定是否持處方外購(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理12社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療救助

多層次醫(yī)療保障體系13補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助civilservantsupplementarymedicalinsurance企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)enterpriseortradesupplementarymedicalinsurance商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)14國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法另行制定。關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見(jiàn)

(二０００年四月二十九日)15企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

制度的決定國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)

為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額４％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。16商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為各國(guó)政府或社會(huì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充或附加形式，是世界各國(guó)的通行做法。17社會(huì)醫(yī)療救助

最低層次

適用對(duì)象

18中國(guó)各城市醫(yī)療保障制度對(duì)比19中國(guó)各城市的醫(yī)療保險(xiǎn)政策2021東部一級(jí)城市--上海參保人員：

⑴具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過(guò)18周歲的人員⑵中小學(xué)生和嬰幼兒⑶其他人員不納入?yún)⒈５娜藛T22政府補(bǔ)助⑴對(duì)享受本市民政部門(mén)定期定量生活補(bǔ)助的政府特殊救濟(jì)人員，個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額補(bǔ)助。在登記繳費(fèi)期內(nèi)享受本市城鎮(zhèn)低保待遇的家庭成員，個(gè)人繳費(fèi)部分按照以下方式給予補(bǔ)助：A、對(duì)中小學(xué)生和嬰幼兒及大學(xué)生實(shí)行全額補(bǔ)助，先由個(gè)人自行繳費(fèi)參保，再由民政部門(mén)統(tǒng)一予以補(bǔ)助。B、對(duì)享受糧油幫困的人員（上述第一類對(duì)象除外），實(shí)行全額補(bǔ)助，由醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。C、對(duì)年齡在19-59歲且不享受糧油幫困補(bǔ)助人員（上述第一類對(duì)象除外），實(shí)行差額補(bǔ)助。⑵參保人員中享受本市城鎮(zhèn)低保待遇的家庭成員，門(mén)急診和住院起付線由民政部門(mén)適當(dāng)給予減免.⑶城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員等個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。⑷參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，門(mén)急診和住院起付線由殘聯(lián)給予全額補(bǔ)助。232013年度居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門(mén)急診及住院待遇2013年人均GDP70402元24參保人員：

凡具有本市城鎮(zhèn)戶籍，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和政府其他醫(yī)療保障形式外的各類城鎮(zhèn)居民，可以按規(guī)定申請(qǐng)辦理參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。主要對(duì)象分為：“老年居民”、“其他居民”和“學(xué)生兒童”。東部二級(jí)城市--南京25就診起付標(biāo)準(zhǔn)與自付比例表26城鎮(zhèn)居民參?；I資標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助一覽表27東莞將按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用的原則，在全市范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療制度。住院部分從2008年7月1日起執(zhí)行，門(mén)診部分從2008年10月1日起執(zhí)行。南部三級(jí)城市--東莞28參保人員我市職工，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)保險(xiǎn)金人員、本市靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民及大中專院校(含中等職業(yè)教育學(xué)院)在校學(xué)生都屬于醫(yī)保參保對(duì)象。29就診起付標(biāo)準(zhǔn)30財(cái)政補(bǔ)貼31中國(guó)城市醫(yī)療保障制度所存在的問(wèn)題32

公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度在保障職工身體健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和國(guó)有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的職工基本醫(yī)療保障問(wèn)題，主要弊端有以下四個(gè)方面：一是“多”，即國(guó)家和單位對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過(guò)多，職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏自我保障意識(shí)，財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)。二是“快”，即對(duì)醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，浪費(fèi)嚴(yán)重。職工基本醫(yī)療保障的弊端

33據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支出1953-1995年由1.05億元增長(zhǎng)到112.6億元，增長(zhǎng)106倍，而同期財(cái)政收入僅增長(zhǎng)27倍；勞保醫(yī)療費(fèi)用支出1978-1996年由28億元增長(zhǎng)到615億元