中西醫(yī)診治糖尿病

中西醫(yī)結(jié)合診治糖尿病宿州市埇橋區(qū)中醫(yī)院李先鋒主要內(nèi)容糖尿病流行病學(xué)糖尿病診斷糖尿病分型糖尿病綜合治療全面控制中醫(yī)藥治療

一、糖尿病流行病學(xué)糖尿病在全球快速流行DiabetesAtlas,5thedition,IDF,2011.糖尿病患病人數(shù)(20-79歲)排名前10位的國(guó)家/地區(qū)單位:百萬(wàn)糖尿病患病率(%)(20-79歲)中國(guó)糖尿病患病率再創(chuàng)新高5次全國(guó)糖尿病患病率調(diào)查顯示：中國(guó)糖尿病患病率呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)調(diào)查年份*僅行空腹血糖篩查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中國(guó)2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志.2008;24(2)中國(guó)14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)網(wǎng)站/page.jsp?id=15中國(guó)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)更嚴(yán)峻*城市患病率患病率(%)2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南XuY,etal.JAMA.

2013

Sep4;310(9):948-59.

*GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)

T2DM為主，占93.7%，T1DM5.6%，其他0.7%患病率高低與經(jīng)濟(jì)收入有關(guān)缺乏兒童和1型糖尿病的流行病學(xué)資料，20歲以下2型糖尿病人數(shù)顯著增加未診斷的糖尿病患者比例更高，60%預(yù)計(jì)2030年，成人糖尿病人數(shù)達(dá)1.3億我國(guó)糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素華人糖尿病患病率高于當(dāng)?shù)匕追N人，富裕國(guó)家華人糖尿病患病率大于10%;環(huán)境因素能量攝入相對(duì)過(guò)多，運(yùn)動(dòng)減少，肥胖人群增加遺傳+肥胖，協(xié)調(diào)增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)人口老年化，人群壽命延長(zhǎng)60歲以上人口超過(guò)10%。其他：出生人口低體重？、精神壓力？:焦慮抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變科技進(jìn)步健康退步?：壽命延長(zhǎng)，帶病生存thousandsofyears100years人類(lèi)的進(jìn)化20021900?不怕饑餓：就怕過(guò)飽WithApologiestoStephenJayGould二、糖尿病的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)的歷史沿革

糖尿病診斷依據(jù)血糖水平，1979年尚未完全闡明血糖與并發(fā)癥的密切聯(lián)系，血糖切點(diǎn)依據(jù)血糖水平與顯著糖尿病癥狀之間的關(guān)系確定；1997年血糖切點(diǎn)依據(jù)血糖水平與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系確定；盡管認(rèn)識(shí)到A1C反映長(zhǎng)期血糖水平，與并發(fā)癥的關(guān)系更為緊密，但是由于檢測(cè)手段的不足，各實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的A1C變異大，無(wú)法作為一致性標(biāo)準(zhǔn)；隨著檢測(cè)手段的進(jìn)步，A1C實(shí)現(xiàn)了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化，2009年依據(jù)A1C與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系確定A1C作為糖尿病診斷的切點(diǎn)?！爸械瘸潭取币暰W(wǎng)膜病變患病率開(kāi)始增加的血糖水平是HbA1c6.5%VistisenDetal.DiabetesCare2009,32:397-403.將HbA1c以0.5%為間距表示的視網(wǎng)膜病變的患病率和嚴(yán)重程度NPDR：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變A1C測(cè)定更穩(wěn)定，更準(zhǔn)確DiabetesCare2009;32（7):1327血糖測(cè)定和OGTT的缺陷穩(wěn)定性較差，F(xiàn)BG和P2hBG一致率不高短期的生活方式改變對(duì)血糖影響大靜脈血的葡萄糖濃度隨取血后留置時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸下降取血后迅速處理標(biāo)本并加入抑制糖代謝的穩(wěn)定劑是臨床實(shí)驗(yàn)室難以實(shí)施的不同的分析方法及采用儀器檢測(cè)結(jié)果差別較大BrunsDEetal.ClinChem,2009,55(5):1-3.OGTT在臨床中實(shí)施困難SternMP,etal.DiabetesCare,2002,25:1851-1856.ChristopherDS,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93(7):2447-2453.OrchardTJ.DiabetesCare,1994,17:326-338.16OGTT的缺點(diǎn)難以正確使用和在臨床推廣用HbA1c診斷糖尿病是否更為理想？InternationalExpertCommittee.DiabetesCare.2009，32：1327-1334.17什么是理想的糖尿病診斷和篩查方法HbA1c檢測(cè)用于診斷糖尿病的優(yōu)點(diǎn)WHO2011：血糖及HbA1c檢測(cè)的優(yōu)缺點(diǎn)用糖化血紅蛋白診斷糖尿病——WHO咨詢(xún)報(bào)告．中國(guó)糖尿病2011,19:2-10.181280例人群篩查結(jié)果以FBG≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%診斷DM時(shí)，敏感性為91.0%，(明顯高于單獨(dú)檢測(cè)FBG，p＜0.01）特異性為96.1%。以FBG≥7.0mmol/L+HbA1c≥6.5%診斷DM時(shí)，其敏感性和特異性分別為98.8%和100%。血糖異常分類(lèi)DiabetesCare2010,33(suppl1):S62糖尿病診斷1HbA1c≥6.5%或2FBG≥7.0mmol/L?？崭怪附?小時(shí)或3OGTT試驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（75g無(wú)水葡萄糖溶于水中）或患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L注：兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)不一致時(shí)，達(dá)標(biāo)者復(fù)查一次任何指標(biāo)小于上述標(biāo)準(zhǔn)不能排除糖尿病;無(wú)癥狀者，1-3條需復(fù)查。

妊娠糖尿病的診斷妊娠糖尿病高危婦女曾有GDM史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病家族史所有妊娠婦女應(yīng)在24-28周采取以下方法測(cè)定血糖1）一步法：75gOGTT2）兩步法：先行50gOGTT，一小時(shí)后血糖大于7.2mmol/L，再行75g或100gOGTT。

三、糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿病爆發(fā)性1型糖尿病：可能病毒感染導(dǎo)致B細(xì)胞破壞有關(guān)青少年起病的1型糖尿?。翰《靖腥?，免疫介導(dǎo)成人起病的1型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)（器官特異性）特發(fā)性糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，但自身免疫指標(biāo)2型糖尿病胰島素抵抗為主伴胰島B細(xì)胞功能缺陷胰島B細(xì)胞功能缺陷為主伴或不伴胰島素抵抗特發(fā)型糖尿

分8各亞型妊娠糖尿病妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ú慌懦焉锴耙汛嬖谔悄虿】赡埽┗旌闲蕴悄虿??必要時(shí)淡化分型：根據(jù)病情決定治療不論1型或2型均是B細(xì)胞功能衰竭相關(guān)的疾病，僅是衰竭的病因和程度不同而已1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別

1型糖尿病2型糖尿病起病急或較急，“三多一少”不典型年齡多30歲以下多30歲以上家族史常無(wú)常有酮癥常見(jiàn)不常見(jiàn)，多有誘因胰島素或C肽低或缺乏高或正?；虻椭委熞葝u素生活方式、口服藥物或胰島素自身免疫病常合并無(wú)

以上鑒別特點(diǎn)均不是絕對(duì)的四、糖尿病的治療（一）糖尿病的治療原則治療原則全面控制（降糖、控壓、調(diào)脂、抗血小板等）綜合治療（六駕馬車(chē)）個(gè)體化(評(píng)估）：治療方案、血糖控制標(biāo)準(zhǔn)（二）綜合治療

綜合治療-六駕馬車(chē)，缺一不可手段：1糖尿病教育是前提2合理的飲食計(jì)劃3適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)4藥物治療是重要的輔助手段5代謝手術(shù)可使部分患者緩解或治愈6血糖監(jiān)測(cè)是理想控制的重要保證

基礎(chǔ)HbA1c達(dá)標(biāo)個(gè)體化<7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病變和腎?。?。<6.0%（若無(wú)明顯低血糖時(shí)，可獲得更多有益）。適當(dāng)放寬：反復(fù)嚴(yán)重低血糖（尤其是未感知的低血糖）；有限壽命；合并其他疾?。ㄈ缧哪X血管疾?。?；兒童；病程很長(zhǎng)但微血管并發(fā)癥輕或穩(wěn)定。

血糖控制個(gè)體化兒童及青少年糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

餐前睡前HbA1c理由0-6歲5.6-10.06.1-11.17.5-8.5避免低血糖6-125.6-10.06.1-10.0<8.0低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低13-195.0-7.25.0-8.3<7.5有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)考慮發(fā)育和精神健康如無(wú)低血糖，建議達(dá)7.0%以下

新指南新增對(duì)于老年糖尿病患者的

血糖、血壓、血脂的控制目標(biāo)不同健康狀況下老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂的治療目標(biāo)#如果患者達(dá)到目標(biāo)但未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、嚴(yán)重低血糖或過(guò)度治療負(fù)擔(dān)，可以采用更嚴(yán)格的HbA1c目標(biāo)該表格整合了老年糖尿病患者管理中需考慮的血糖、血壓、血脂情況。患者分類(lèi)一欄僅是大概范圍，并非每位患者都能明確歸類(lèi)，應(yīng)綜合患者自身?xiàng)l件及醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行個(gè)體化治療2014年ADA指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015妊娠期間的血糖控制要更為嚴(yán)格ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63ADA指南推薦的妊娠期血糖控制目標(biāo)住院患者血糖控制目標(biāo)1.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16–382.

MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63中國(guó)圍手術(shù)期住院患者血糖目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專(zhuān)家共識(shí)（征求意見(jiàn)稿）（三）抗糖尿病藥物的選擇抗糖尿病藥物胰島素胰島素促泌劑：促使胰島素分泌磺酰脲類(lèi)（SU）

非磺酰脲類(lèi)（苯甲酸衍生物）

DPP-4抑制劑(西格列汀\沙格列汀）GLP-1受體激動(dòng)劑（艾塞那肽、利拉魯肽）噻唑烷二酮類(lèi)（TZDs）：改善胰島素抵抗羅格列酮吡格列酮a-糖苷酶抑制劑(Acar)：抑制a-糖苷酶

阿卡波糖伏格列波糖雙胍類(lèi)：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出苯乙雙胍二甲雙胍鈉糖共同轉(zhuǎn)運(yùn)子-2抑制劑（抑制腎小管重吸收葡萄糖）、

PPARα/γ）雙重激動(dòng)劑-Aleglitazar、選擇性GPR40（屬于G-蛋白偶聯(lián)受體中的一種）激動(dòng)劑

中藥

又稱(chēng)抗高血糖藥物降血糖藥物近30年來(lái)，不同作用機(jī)制的降糖藥物不斷涌現(xiàn)12345678910111950196019701980199020002010胰島素磺脲類(lèi)二甲雙胍α糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(lèi)格列奈類(lèi)DPP-4酶抑制劑胰淀素類(lèi)似物膽酸螯合劑SGLT2受體抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑雙胍類(lèi)降糖藥物種類(lèi)數(shù)已在中國(guó)上市未在中國(guó)上市迄今全球共有11類(lèi)降糖藥物，其中8類(lèi)已在中國(guó)上市。無(wú)需更多抗糖尿病藥物：

利劍在手，巧用才是正道（二甲雙胍+胰島素）

PK需要更多抗糖尿病藥物：

鴻溝擋道，唯有新藥彌補(bǔ)(降糖、降體重、心血管保護(hù)、低血糖少）

抗糖尿病藥物：多研發(fā)還是巧應(yīng)用？39肥胖運(yùn)動(dòng)減少2型糖尿病家族史其他遺傳因素青少年雄性激素分泌過(guò)多環(huán)境因素代償性高胰島素血癥β細(xì)胞功能衰竭失代償性臨床2型糖尿病高血糖微血管并發(fā)癥及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加胰島素抵抗2型糖尿病的病因和對(duì)策(2004)Type2diabetesanddiabetesriskfactorsinchildrenandadolescents.ClinicalCornerstone,6,17-30;(2001)Type2diabetesinchildren.BMJ,322,377-378;(2003)Theburdenoftype2diabetes:arewedoingenough?Diabetes&Metabolism,6,S9-S18原發(fā)性B細(xì)胞功能衰竭多因素：環(huán)境和遺傳胰島素補(bǔ)充二甲雙胍“金標(biāo)準(zhǔn)Metforminandinsulinmaybeenoughfordiabetes!!多種病理生理缺陷導(dǎo)致血糖升高高血糖腸促進(jìn)胰素分泌減少神經(jīng)傳導(dǎo)異常肝糖產(chǎn)生增加胰島素分泌減少葡萄糖攝取減少脂解作用增加腎臟葡萄糖重吸收增加RalphDeFronzo,2008ADABantingLecture胰高糖素生成增加β二甲雙胍（Metformin）的歷史由于二甲雙胍各方面突出優(yōu)勢(shì)，它的適應(yīng)癥隨著各種研究的不斷開(kāi)展而延伸2002二甲雙胍能預(yù)防糖耐量受損（IGT）向糖尿病的轉(zhuǎn)化——NIDDK的DPP2004歐盟批準(zhǔn)二甲雙胍用于10歲以上2型糖尿病兒童2005二甲雙胍是2型糖尿病藥物治療的基石——IDF2006二甲雙胍是貫穿治療全程的一線(xiàn)用藥——ADA/EASD1998“二甲雙胍是唯一可以降低大血管并發(fā)癥的降糖藥物，并能降低2型糖

尿病并發(fā)癥及死亡率?！薄猆KPDS1957二甲雙胍首次在臨床上使用1918提取胍類(lèi)物質(zhì)山羊豆（Galega），法國(guó)紫丁香（FrenchLilac）中世紀(jì)41二甲雙胍多重機(jī)制，全面降糖KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2002;137(1):25-33.FéryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-33.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-301.GreenBD,etal.EurJPharmacol.2006;547(1-3):192-9.減少腸內(nèi)葡萄糖吸收增加活性GLP-1濃度通過(guò)抑制糖異生和糖原分解，降低肝糖輸出提高外周組織葡萄糖利用降低游離脂肪酸水平

降低基礎(chǔ)肝糖輸出以達(dá)到減低空腹血糖降低餐后血糖全面降低血糖二甲雙胍改善胰島素敏感性改善β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的應(yīng)答42二甲雙胍：首選（無(wú)禁忌癥的情況下）歷史悠久：50余年循證醫(yī)學(xué)證實(shí)安全：無(wú)低血糖(單獨(dú)）、無(wú)致癌致畸有效：可降低FBG\PBG\HbA1c價(jià)格合理：效-價(jià)比高副作用少：胃腸道反應(yīng)，多可耐受，乳酸酸中毒罕見(jiàn)明確的心血管保護(hù)作用，對(duì)腎病可能有益。抑制炎癥反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激。降糖之外的作用輕度降壓、改善脂代謝、減輕脂肪肝、預(yù)防糖尿?。↖GT）、降低某些腫瘤發(fā)生、一定程度減輕體重等如何使用普通片（腸溶片)：餐前（每天2-3次）0.5Qd-bid-tid0.75bid-tid1.0bid緩釋片：餐前、餐中或餐后(每天1-2次）0.5，1000,1500,2000Qd相對(duì)緩釋片，普通片對(duì)餐后血糖控制較好，價(jià)格相對(duì)便宜。單一治療的降糖效力DiabetesCare2009，32:193–203中國(guó)糖尿病防治指南（2007年）超重、肥胖患者飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類(lèi)、磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)α-糖苷酶抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑或DPP-1抑制劑加用胰島素血糖未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo)正常體重患者飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類(lèi)、磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑或DPP-4抑制劑加用胰島素血糖未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo)消瘦型？早期應(yīng)用胰島素或初診HbA1c≥9.0%2011《指南》糖尿病治療路徑2010《中國(guó)2型糖尿病防治指南》討論稿聯(lián)合下一步第一步第二步第三步第四步+二甲雙胍選擇余地較窄新指南征求意見(jiàn)稿

——高血糖治療路徑二甲雙胍仍為一線(xiàn)首選取消二/三線(xiàn)的備選路徑充分考慮藥物衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、療效和安全性等方面的臨床證據(jù)以及我國(guó)國(guó)情如血糖控制不達(dá)標(biāo)(AIC≥7.0%)則進(jìn)入下一步治療一線(xiàn)藥物治療二線(xiàn)藥物治療三線(xiàn)藥物治療四線(xiàn)藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類(lèi)/DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類(lèi)/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑備選治療路徑主要治療路徑生活方式干預(yù)2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南征求意見(jiàn)稿GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.20152型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋?zhuān)骸耙话闱闆r下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）——中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制常規(guī)治療路徑備選治療路徑生活方式干預(yù)如血糖未達(dá)目標(biāo)值(通常HbA1c<7%)，則進(jìn)入下一步治療考慮一線(xiàn)藥物治療考慮二線(xiàn)藥物治療考慮三線(xiàn)藥物治療考慮四線(xiàn)藥物治療二甲雙胍磺脲類(lèi)基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素(之后基礎(chǔ)+餐時(shí))α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或TZDs或磺脲類(lèi)或α-糖苷酶抑制劑二甲雙胍（如未作為一線(xiàn)）α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或TZDsGLP-1受體激動(dòng)劑或或2011IDFTreatmentAlgorithmforPeoplewithType2Diabetes./treatment-algorithm-people-type-2-diabetes2012IDF2型糖尿病治療指南

2013IDF老年糖尿病管理指南：

二甲雙胍是老年患者的一線(xiàn)首選GLP-1受體激動(dòng)劑一線(xiàn)治療二線(xiàn)治療——與一線(xiàn)藥物兩藥聯(lián)用三線(xiàn)治療——口服藥物、胰島素或GLP-1受體激動(dòng)劑三聯(lián)治療后續(xù)方案二甲雙胍磺脲類(lèi)藥物或DPP-4抑制劑二甲雙胍（如一線(xiàn)未用）磺脲類(lèi)藥物或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素更換口服藥物或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)磺脲類(lèi)藥物或DPP-4抑制劑阿卡波糖、格列奈類(lèi)、胰島素、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)藥物如未達(dá)到個(gè)體化糖化血紅蛋白目標(biāo)，進(jìn)行下一步治療DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：鈉葡萄糖共同轉(zhuǎn)動(dòng)體2；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1或GLP-