變態(tài)心理學(xué)(第五章)

第五章焦慮障礙一、概述二、恐怖癥三、驚恐障礙四、廣泛性焦慮障礙五、強(qiáng)迫障礙六、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙AnIntroductiontoDatabaseSystem第一節(jié)概述一、焦慮的概念1、焦慮的概念焦慮是一種內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而又難于應(yīng)付的不愉快情緒。2、焦慮的功能1）信號功能2）動員機(jī)體準(zhǔn)備戰(zhàn)斗3）參加學(xué)習(xí)和經(jīng)驗的積累過程AnIntroductiontoDatabaseSystem3、精神病理現(xiàn)象焦慮的特點（1）焦慮是一種情緒狀態(tài)，病人基本的內(nèi)心體驗是害怕。（2）這種情緒是不快的和痛苦的，可以有一種死在眉睫或馬上就要虛脫昏倒的感覺。（3）這種情緒指向未來，它意味著某種威脅或危險即將到來或馬上要發(fā)生。（4）實際上并沒有任何威脅和危險，或者，用合理的標(biāo)準(zhǔn)來衡量，誘發(fā)焦慮的事件與焦慮的嚴(yán)重程度不相稱。（5）在焦慮體驗的同時，有軀體不適感，精神運動性不安和植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。AnIntroductiontoDatabaseSystem二、焦慮的分類1、弗羅伊德的分類（1）現(xiàn)實性焦慮（2）神經(jīng)性癥焦慮（3）道德性焦慮2、spielbeger的分類（1）狀態(tài)焦慮（2）特質(zhì)性焦慮AnIntroductiontoDatabaseSystem三、診斷分類DSM-IV中焦慮障礙的主要類型：驚恐障礙（伴有或不伴廣場恐怖）廣場恐怖（無驚恐障礙） 特殊恐怖癥 社交恐怖癥 強(qiáng)迫癥 廣泛性焦慮障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙AnIntroductiontoDatabaseSystemCCMD-3中神經(jīng)癥的主要類型恐懼癥(恐怖癥)場所、社交、特殊恐懼癥焦慮癥驚恐障礙、廣泛性焦慮強(qiáng)迫癥除驚恐障礙之外，病程要求：DSM-Ⅳ－癥狀持續(xù)6個月以上

CCMD-3－癥狀持續(xù)3個月以上AnIntroductiontoDatabaseSystem第二節(jié)恐怖癥一、流行病學(xué)研究恐怖癥是指接觸到特定事物或處境時具有的強(qiáng)烈的恐懼情緒?；颊卟扇』乇苄袨?，并有焦慮癥狀和植物性神經(jīng)功能障礙的一類心理障礙。AnIntroductiontoDatabaseSystem患病率美國：社交恐怖癥終生患病率：11.1%（男）和15.5%（女）（Magee，1996）特殊恐怖癥的終身患病率大約為11%（其中男性7%，女性16%）（Keller，1994）廣場恐怖癥終身患病率為5.3%（其中女性約占75%）（Keller，1994）中國：全國12地區(qū)調(diào)查時點患病率為0.059‰(1986，1978以前無此診斷)AnIntroductiontoDatabaseSystem二、臨床表現(xiàn)（1）廣場恐怖癥(agoraphobia)－又譯場所恐癥（2）社交恐怖癥（socialphobia）（3）特殊恐怖癥（specificphobia）AnIntroductiontoDatabaseSystem三、病因（一）生物學(xué)因素（二）心理社會因素心理分析理論的解釋行為治療的解釋認(rèn)知治療的解釋人格和父母的教養(yǎng)方式AnIntroductiontoDatabaseSystem四、治療（一）藥物治療（二）心理治療1、行為治療（1）系統(tǒng)脫敏法（2）滿灌療法（3）模仿法AnIntroductiontoDatabaseSystem2、認(rèn)知療法3、其他心理療法森田療法：治療原則是“順其自然，為所當(dāng)為”。AnIntroductiontoDatabaseSystem第三節(jié)強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥：特點是有意識的強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念或沖動來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺脫。

強(qiáng)迫觀念是以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者意識領(lǐng)域的思想、表象或沖動意向，盡管患者認(rèn)識到這些觀念是沒有現(xiàn)實意義、不必要或是多余的，雖極力擺脫和排斥，但又無能為力，因而感到十分苦惱和焦慮。

強(qiáng)迫動作是為阻止或降低焦慮和痛苦而反復(fù)出現(xiàn)的刻板行為或動作。AnIntroductiontoDatabaseSystem一、流行病學(xué)研究美國(1984)5大城市調(diào)查：終生患病率為2.5%6個月的時點患病率為1.6%我國（1986）12地區(qū)調(diào)查：－患病率0.030%男性發(fā)病高峰13-15歲，女性20-24歲男女比例基本接近AnIntroductiontoDatabaseSystem二、臨床表現(xiàn)臨床上根據(jù)其表現(xiàn)，強(qiáng)迫癥分為強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為兩類。①癥狀反復(fù)、持續(xù)出現(xiàn)，患者完全能夠覺察；②癥狀具有“屬我”性，但又“非我所愿”；③癥狀往往令自己內(nèi)心焦慮、痛苦；④患者明知癥狀表現(xiàn)是不應(yīng)該、不合理、不必要或無意義，并有一種強(qiáng)迫抵抗的欲望，但難以控制和擺脫。AnIntroductiontoDatabaseSystem1、強(qiáng)迫觀念（1）強(qiáng)迫思維一些字、話語、觀念或信念，反復(fù)進(jìn)入患者意識領(lǐng)域，干擾了正常思維過程，但又無法擺脫。表現(xiàn)為：強(qiáng)迫性窮思竭慮強(qiáng)迫懷疑強(qiáng)迫聯(lián)想強(qiáng)迫性懷疑AnIntroductiontoDatabaseSystem（2）強(qiáng)迫表象（3）強(qiáng)迫性恐懼（4）強(qiáng)迫意向AnIntroductiontoDatabaseSystem2、強(qiáng)迫行為（1）強(qiáng)迫洗滌（2）強(qiáng)迫檢查（3）強(qiáng)迫詢問（4）強(qiáng)迫計數(shù)（5）強(qiáng)迫整理（6）強(qiáng)迫儀式行為（7）強(qiáng)迫性遲緩AnIntroductiontoDatabaseSystemAnIntroductiontoDatabaseSystem三、病因（一）生物學(xué)因素（二）心理社會因素1、心理分析論的觀點2、行為主義理論的觀點3、認(rèn)知理論的觀點AnIntroductiontoDatabaseSystem四、治療（一）藥物治療（二）心理治療1、心理分析療法2、認(rèn)知行為療法3、森田療法AnIntroductiontoDatabaseSystem第三節(jié)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙概述創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是由異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。通常在創(chuàng)傷事件后經(jīng)過一段潛伏期才發(fā)病。潛伏期從幾日到數(shù)月不等，多數(shù)在6個月之內(nèi)癥狀持續(xù)時間超過一個月以上AnIntroductiontoDatabaseSystemAnIntroductiontoDatabaseSystemAnIntroductiontoDatabaseSystemAnIntroductiontoDatabaseSystemAnIntroductiontoDatabaseSystemAnIntroductiontoDatabaseSystemAnIntroductiontoDatabaseSystemAnIntroductiontoDatabaseSystemAnIntroductiontoDatabaseSystemAnIntroductiontoDatabaseSystemAnIntroductiontoDatabaseSystemAnIntroductiontoDatabaseSystemAnIntroductiontoDatabaseSystem一、流行病學(xué)研究患病率終生患病率約為1.0%-2.6%（Hrlzoretal.,1987）危險人群中患病率約為3%-58%

（如退伍士兵、或狂暴犯罪的受害者）各年齡人群均可發(fā)生，男女比例基本相同AnIntroductiontoDatabaseSystem二、臨床表現(xiàn)1、反復(fù)體驗創(chuàng)傷性事件2、回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的刺激，或情感麻木3、警覺性提高4、其他表現(xiàn)AnIntroductiontoDatabaseSystem三、病因解釋1、創(chuàng)傷性事件突如其來且超乎尋常的威脅性生活事件和災(zāi)難是發(fā)病的直接因素。創(chuàng)傷性事件大體可分為三類：（1）人為災(zāi)難（2）自然災(zāi)害（3）暴力、犯罪和恐怖主義事件AnIntroductiontoDatabaseSystem2、生物學(xué)因素3、心理社會因素（1）心理分析觀點（2）學(xué)習(xí)理論觀點（3）認(rèn)知理論的觀點AnIntroductiontoDatabaseSystem四、治療1、藥物治療2、心理治療（1）支持性治療（2）行為療法和認(rèn)知療法系統(tǒng)脫敏療法AnIntroductiontoDatabaseSystem案例5－1：

某男性，大學(xué)教師。我已有1年多不坐飛機(jī)了，我怕乘飛機(jī)，怕會出事情。我現(xiàn)在變得怕高，怕乘纜車，怕登山。因為我一到高處就會全身發(fā)抖，不敢往下看，心慌胸悶，呼吸局促，大汗淋漓，手腳發(fā)軟。2年前我出差乘飛機(jī)，沒想到飛機(jī)在起飛后半小時出現(xiàn)了2次高速墜落的危險情況，我們小桌上的飯菜和飲料都飛到了飛機(jī)的頂上。全機(jī)的乘客都嚇壞了。我嚇的幾乎已經(jīng)絕望。好在最終還是安全地到達(dá)了目的地。但被這次的驚嚇我真的受不了，對我的影響太大。我覺得乘飛機(jī)真的太危險，隨時都有失控的危險。我不想再冒這種險。從此我再也不敢乘坐飛機(jī)了。

AnIntroductiontoDatabaseSystem案例5－2：

秦某，女。中學(xué)老師?！拔野肽陙硪恢迸鲁斯财?。上了汽車就開始心慌，著急，頭暈，胸悶，出汗。最好目的地早點到。尤其在車上人多擁擠的時候，心慌害怕的情況就越嚴(yán)重。我怕我在車上發(fā)病，發(fā)心臟病。我怕如果我心臟病發(fā)作，不能及時搶救，就會死去。我害怕我死了后我的配偶和女兒會為我傷心，他們怎么過日子。半年前，我曾有過一次在車子上發(fā)病的感受，當(dāng)時莫名其妙地一下子在公共汽車上發(fā)病，大汗淋漓，臉色蒼白，頭暈眼花，有瀕死的感覺。我當(dāng)時認(rèn)為這下完了，我趕快下車趕到醫(yī)院。醫(yī)生檢查以后說我沒有什么大問題，但我被嚇壞了。從此，我就對乘車感到害怕。我盡可能少乘公共汽車，但不乘也不行。我怕我會在車上死去。”AnIntroductiontoDatabaseSystem廣場恐怖癥又譯場所恐怖癥病人害怕開放的空間或害怕離家病人害怕置身于人群擁擠場合以及難以逃回安全處所三個特點1、焦慮癥狀擔(dān)心昏倒，或失去自控；植物性神經(jīng)功能激活的表現(xiàn)；驚恐發(fā)作2、焦慮均在特定情境中發(fā)生人群擁擠的場合、封閉場所、難以立即逃到安全的地方等情境3、回避行為立即從恐怖情境中逃走或回避恐怖情境AnIntroductiontoDatabaseSystem案例5－3：

錢某，男，20歲。早年由于父母管教非常嚴(yán)格，因而很少與女孩子交往。小學(xué)三年紀(jì)時，偶然一次被父親看到和女孩子親密地走在一起。當(dāng)時，父親大怒，當(dāng)著女生地面狠狠地打了他一記耳光。長大以后，錢某漸漸覺得自己對女生有一種恐懼感，不敢和她們交往。他十分緊張，不知道自己是不是有什么心理問題。AnIntroductiontoDatabaseSystem案例5－4：

24歲的C先生，在合資企業(yè)管理階層工作，可以稱得上人生道路上充滿著各種機(jī)遇，前景一片美好。然而，三年來被一塊“心病”痛苦地折磨著，自信心幾乎消失殆盡。他怕正視別人的眼睛，怕別人發(fā)現(xiàn)自己內(nèi)心的緊張和表情不自然，尤其是當(dāng)對方是異性時，會感到莫名其妙地緊張，甚至?xí)樇t、心跳。只敢從側(cè)面看對方的眼睛，或者干脆不看對方。

回憶在大學(xué)三年級時，有一個同學(xué)隨口說了一句話，大家都哄堂大笑，而他一下子沒反應(yīng)過來，自己感到很尷尬。旁邊的同學(xué)說他怎么傻乎乎的。AnIntroductiontoDatabaseSystem

一聽這話，他感到無地自容，感到自己卻是很不自然，在別人面前這個樣子，實在太沒面子了。以后也怕在眾人面前出現(xiàn)不自然和緊張的表情，總想心放松自己，顯示出神態(tài)自若，能和以前一樣，一副充滿自信的樣子，但卻無論如何也找不到那種感覺了。

工作后，由于人際關(guān)系復(fù)雜了，他的狀態(tài)始終調(diào)整不好。比如，要向上級匯報工作情況，總是猶豫再三，明知道多和上級溝通可以獲得上級的好評，但就是怕自己不自然的表情讓上級發(fā)現(xiàn)，形成對自己不好的印象。和同事一起等電梯時，沒有什么適合的話題好說，感到特別尷尬。而且感到自己的這種情緒心態(tài)，對方肯定會察覺，也會影響對方的情緒，導(dǎo)致對方認(rèn)為自己是一個沒趣的人，而不愿和他交往。

二個月前，在朋友的鼓動下，他跳槽到了現(xiàn)在工作的和子公司，不知不覺地又回到了那種不好的狀態(tài)。

AnIntroductiontoDatabaseSystem社交恐怖癥(socialphobias)對一種或多種人際處境具有持久的強(qiáng)烈恐懼和回避行為恐懼的對象可以是某個人或某些人，也可以相當(dāng)泛化，如恐懼被別人注視恐懼自己會做出丟臉的言談舉止或表情尷尬多數(shù)患者起病于青少年AnIntroductiontoDatabaseSystem案例5－5：

“我從小膽子就小，最怕的就是蛇，以前只是看見它才害怕，但是現(xiàn)在我只要看見它的圖片或蛇年的郵票，說話時提到“蛇”這個字或“蛇”的英文單詞snake，我都會做出強(qiáng)烈的反應(yīng)，高聲尖叫或者大聲地哭。我第一次見到蛇，只是大聲的尖叫，然后就沒事了。可是現(xiàn)在，我的腦子里全是蛇，甚至連眼睛都不敢閉上，我害怕得要發(fā)瘋，心里難受得要命。我不能自拔，同學(xué)也說我整天嚇得她們不知所措，她們說我不可思議，竟被嚇成那樣。我知道這是心理問題，但我卻無法控制。尊敬的心理醫(yī)生，我該怎么辦？”AnIntroductiontoDatabaseSystem特殊恐怖癥(specificphobias)又譯特定恐懼癥指對存在或預(yù)期的某種特殊物體或情境而出現(xiàn)的不合理焦慮?？謶謱ο笥心承﹦游?、昆蟲登高、雷電、黑暗、坐飛機(jī)、外傷或出血、銳器，以及特定的疾病等。AnIntroductiontoDatabaseSystem案例5－6：張某，男，39歲，大學(xué)文化，辦公室秘書。其母親強(qiáng)迫癥，過分愛整潔，重復(fù)動作?；颊咦杂仔愿駜?nèi)向，愛干凈，做事認(rèn)真，要求完美。從13年前開始頭腦中總是不斷得出現(xiàn)名人、偉大人物如周恩來、毛主席、電視節(jié)目主持人趙忠祥、笑星牛群等的形象，并不自主地想著自己的一言一行應(yīng)該按照這些人的言行舉止要求自己……十幾年了來，上述“形象”不斷轉(zhuǎn)換。怕“壞”的形象會影響他，看到乞丐、殘疾人即不斷的想自己不應(yīng)像他們而不停地想排除這種“壞”的形象。走路時走幾步后覺著不符合偉人的形象而又回來重走，反復(fù)數(shù)遍后仍不滿意，回來重走，如果什么事情打斷了他的動作，即重復(fù)進(jìn)行。對上述動作覺著無意義、可笑，但不這樣做就焦慮不安。為此走很短的一段路要費很長時間。AnIntroductiontoDatabaseSystem

曾用氯丙咪嗪、氟西汀治療效果不佳。入院前半年，病情加重，因腦中反復(fù)出現(xiàn)偉人名人形象、排除進(jìn)入腦中的“壞”形象和重復(fù)動作頻繁經(jīng)常完不成任務(wù)，上班遲到，情緒低落，焦慮，體重減輕。診斷為強(qiáng)迫癥。入院后用賽樂特20-60毫克/日，間斷合并氯硝西泮2-4毫克/日治療兩個月情緒好轉(zhuǎn)，但強(qiáng)迫想法與動作無明顯改善。近一個月用氯丙米嗪300毫克/日合并碳酸鋰1000毫克/日，結(jié)合森田療法讓病人逐步深刻領(lǐng)會和運用“順其自然”的原則對待疾病與癥狀。強(qiáng)迫動作已漸漸消失，病人不再有焦慮，盡管仍有強(qiáng)迫思維。

AnIntroductiontoDatabaseSystem案例5－7：

我總有一些“可怕”的想法。當(dāng)我想到自己的男朋友時，會希望他去死；當(dāng)母親下樓梯時，我會希望她從上面滾下來摔斷脖子；當(dāng)姐姐說要帶她的小孩去海灘時，我會希望他們都被淹死。這些想法簡直快把我弄瘋了。我愛他們：為什么我還希望他們遇上這樣可怕的事情呢？這使我變得野蠻，覺得自己是不齒于社會的瘋子，也許讓我去死都比“詛咒”我所愛的人更好。AnIntroductiontoDatabaseSystem案例5－8：

“小王，你別洗了，都搓出血了?！迸匀嗽谔嵝阉?。小王是某高等學(xué)校的教師，很文靜，生活有條不紊，工作認(rèn)真，待人和藹。9月的一天，系里進(jìn)行清潔衛(wèi)生勞動。她在勞動中，手無意中碰到一條黑乎乎的毛蟲，大聲驚叫，跳得老遠(yuǎn)，滿臉漲紅，一臉驚慌。從那以后。她每天洗手幾十次，拼命地擦洗碰過毛蟲的那只手，即使擦掉了皮、搓出了血也不在乎，別人怎樣勸說都不行。她說自己也知道這樣搓洗毫無意義，但不洗心里就覺得不放心，覺得還抓著毛蟲一樣，渾身不舒服。AnIntroductiontoDatabaseSystem案例5－9：

王某，男，17歲，高中生。因重復(fù)動作3年，加重半年不能上學(xué)入院。病人自小愛整潔，兒童時的玩具、圖書至今仍保持完好無損，整整齊齊的擺在書架上。衣服始終干干凈凈。做事認(rèn)真。這種性格形成可能是從其母那兒遺傳來的，因其母親的性格也是如此。當(dāng)然也可能受其家庭環(huán)境影響所致。對病人的這種整潔、完美父母總是表揚“做得好！”。做得差時，其母即不悅。為了討得父母的歡喜病人總是更加嚴(yán)格的要求自己。三年前出現(xiàn)重復(fù)擺拖鞋、整理床鋪現(xiàn)象。

AnIntroductiontoDatabaseSystem一年前病人迷戀電腦游戲，但因入高二，學(xué)習(xí)開始緊張，學(xué)習(xí)與玩兩者發(fā)生沖突，重復(fù)動作增多、加重，反復(fù)開/關(guān)門，反復(fù)開/關(guān)燈，反復(fù)整理床鋪等；擔(dān)心說了錯話或說不清楚而重復(fù)同一句話多次。課堂筆記總怕記錯而影響考試成績，常常反復(fù)更正一個字或公式；對家庭作業(yè)反復(fù)修改，甚至撕掉重寫，以致于完不成作業(yè)，情緒低低落，焦慮不安。為此，不得不休學(xué)求醫(yī)。曾做心理分析顯示病人的完美主義根深蒂固，甚至做夢時仍在奔跑忙碌。診斷為強(qiáng)迫癥。用米帕明200毫克/日合并心理治療癥狀很快消失。后因出現(xiàn)興奮副作用減量繼而停用米帕明。停藥后幾天病情即復(fù)燃，強(qiáng)迫癥狀惡化。再度自小加米帕明緩慢增至100毫克/日，同時合并丙戊酸鈉1000毫克/日，兩周后癥狀完全消失。痊愈出院。隨訪3個月病情穩(wěn)定。AnIntroductiontoDatabaseSystem案例5－10：我永遠(yuǎn)不會忘記這一切。當(dāng)?shù)谝患茱w機(jī)撞擊美國世貿(mào)中心時，我正在大樓第十層的辦公室里工作。當(dāng)我聽到撞擊聲，但我不能想象發(fā)生了什么。很快，有人大聲喊道：“快出去，發(fā)生爆炸了。”我們大家都快速往樓梯跑，灰塵和煙霧撲面而來，似乎花了漫長無限的時間才跑到了地面。當(dāng)我跑到樓外時，看見有些人在快跑，也有些人在極度的恐懼中站在那里看。當(dāng)我看到大樓頂部著火，我驚呆了，我無法走動。這時，第二架飛機(jī)撞擊了大樓。AnIntroductiontoDatabaseSystem有人抓住了我的胳膊，拉我快跑?；炷梁筒Ａч_始到處飛灑，人們跌跌撞撞，大家籠罩在灰塵中。當(dāng)我跑到足夠遠(yuǎn)的地方時站了下來。我不能相信這一切?，F(xiàn)在我難以入睡。我努力讓自己能睡好覺，但當(dāng)我躺下來想睡覺時，那些情景會充滿我的大腦。我看見了正在坍塌的大樓，看見有的人被碎片擊傷，看見有不認(rèn)識的人被壓死。我聞到了灰塵和煙霧。有時難以抑制的哭泣，以至淚水濕透了枕頭；有時，我會呆呆地望著天花板，好像看見了坍塌的大樓。在此期間，我仍然在工，但我的大腦好像常常在另外的地方。有時被人對我說AnIntroductiontoDatabaseSystem話，我會沒聽到。我常常感覺似乎自己漂浮在空中，周圍的一切都不存在。但是每當(dāng)我聽到城市里經(jīng)常會聽到的汽車汽笛時，我會心驚肉跳。AnIntroductiontoDatabaseSystem案例5－11：