臨床輸血管理及相關事項課件

臨床輸血管理及相關事項嵩縣人民醫(yī)院陳銀生臨床輸血管理及相關事項1成分輸血按血液來源分為自體輸血、同種異體輸血按輸血的內容分輸全血、輸成分血。成分輸血2合理輸血

所謂合理輸血就是嚴格按照輸血指征給病人進行輸血治療。具體講就是根據病人病情需要而又不能用其他方法替代的輸血治療。需要用血時必須輸血，不需要時堅決不輸。

杜絕輸：安慰血、人情血合理輸血3安全輸血

所謂安全輸血就是使用合法血站提供的合格血液為需要輸血治療的病人進行治療。具體的講就是臨床使用的血液必須是經過采供血機構嚴格檢測的血液，盡量避免或減輕輸血不良反應或經血液傳播性疾病。安全輸血所謂安全輸血就是使用合法血站提供的合格血液為需要4血制品的分離把全血用物理或化學的方法分離，制成較濃或較純的制品供臨床應用。節(jié)省血液、減少輸血不良反應。血制品的分離5輸血的注意事項

輸血前，要對病人說明輸血的風險并簽訂《輸血治療同意書》；

輸血核對:血標本送檢前核對、取血時核對、血液輸注前、中、后核對。輸血前核對應包括患者腕帶信息、血液信息、《臨床輸血申請單》、《交叉配血報告單》、血袋標簽、血液外觀等。核對正確無誤后，方可輸血。輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血不良反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還血庫保存。輸血的注意事項輸血前，要對病人說明輸血的風險并簽訂《6紅細胞的輸注臨床輸血管理及相關事項課件7紅細胞制品的種類

濃縮紅細胞：壓積紅細胞70%±5%,含有污染少量白細胞、殘存血小板。120ml左右/單位。紅細胞懸液（少漿血）：含有白細胞、血小板。125ml左右/單位。洗滌紅細胞（除去補體、抗體和血漿）：適應于自身免疫性溶血性貧血和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。

紅細胞制品的種類8紅細胞制品的種類去白懸浮紅細胞：用于多次輸血患者，可避免巨細胞病毒感染或因白細胞引起的發(fā)熱反應。（最常用的一種）冰凍紅細胞：保存3-10年，適用于稀有血型和自身紅細胞的儲存。輻射紅細胞：供免疫缺陷患者、骨髓或器官移植后用血。（經r射線輻照僅存淋巴細胞使之失活，減少輸血反應）紅細胞制品的種類去白懸浮紅細胞：用于多次輸血患者，可避免巨細9輸注紅細胞的適應癥急性失血凡患者血紅蛋白低于100g/L和紅細胞壓積低于30%的屬于輸血適應癥。輸注紅細胞的適應癥急性失血10輸注紅細胞的指征1.圍手術期輸血指征：（外科、婦產科）

HB<70g/L必須輸；HB

70g/L~90g/L可輸可不輸；HB>100g/L或HCt>30%不必輸（術中出血量決定）.目前認為，輸血指征應根據貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高、病人年齡等綜合因素。心臟病和有低氧血癥的人，輸血指征設在100g/L左右是合理的，關鍵是看病人的代償能力和耐受情況。輸注紅細胞的指征1.圍手術期輸血指征：（外科、婦產科）11輸注紅細胞的指征2.急性失血的輸血指征:大量失血后，必須輸注紅細胞，提高血液攜氧能力，才能糾正組織缺氧。急性失血超過血容量20%~30%（1000ml-1500ml）。急性失血少于血容量的20%（相當于800ml~1000ml）經過晶體液擴容后，如果循環(huán)穩(wěn)定，HCt>30%,不必輸血。輸注紅細胞的指征2.急性失血的輸血指征:大量失血后，必須輸注12輸注紅細胞的指征3.慢性貧血血紅蛋白在60g/L以下時通常需要輸血，60g/L~100g/L時，根據病人的心血管和呼吸系統(tǒng)能力、活動能力、年齡、基礎疾病的狀況等綜合考慮是否輸血。輸注紅細胞的指征3.慢性貧血13輸注紅細胞的注意事項從血庫中取出的血液不可劇烈震蕩，不可加溫，放在室溫中不能超過30min,暫緩輸注需放在2℃~6℃冰箱中，不可放在冷凍室。輸注中要密切關注病人的反應，輸注的速度要適宜，如遇阻塞需要更換輸血器，不可硬性擠壓濾網，避免針腔內有血凝塊而造成血管內栓塞。輸注紅細胞的注意事項從血庫中取出的血液不可劇烈震蕩，不可加溫14輸注紅細胞的注意事項輸注速度:前15min：1~2ml/min

通常速度：5~10ml/min每袋紅細胞輸注應盡量控制在2小時以內，不論什么情況，一袋血必須在4小時內輸完。輸注紅細胞的注意事項15血漿的輸注臨床輸血管理及相關事項課件16血漿的分類新鮮冰凍血漿：新鮮全血離心后分出血漿并采血后6h冰凍，-20℃以下保存期為一年。包含所有凝血因子和血漿蛋白，尤其是Ⅴ因子和Ⅷ因子。FFP中含有血漿蛋白60g/L、纖維蛋白原2-4g/L以及其他凝血因子0.7-1.0IU/ml，在冰凍和融化過程中凝血因子活性喪失15%~20%。血漿的分類新鮮冰凍血漿：新鮮全血離心后分出血漿并采血后6h冰17血漿的分類普通冰凍血漿：（1）全血有效期內分離出的血漿；（2）保存期超過一年的FFP；（3）從FFP中分離出冷沉淀的血漿；（4）全血過期5天內分離出的血漿。保存溫度為-18℃或更低，保存期為4年，與FFP相比，FP缺少不穩(wěn)定的Ⅴ因子和Ⅷ因子，但穩(wěn)定的凝血因子如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子以及纖維蛋白原含量與FFP相似。血漿的分類普通冰凍血漿：（1）全血有效期內分離出的血漿；（218血漿輸注的適應癥1.單個凝血因子缺乏的補充；2.肝臟病人獲得性凝血功能障礙；3.大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；4.口服抗凝劑過量引發(fā)的出血；5.抗凝血酶Ⅲ缺乏（ATⅢ）；6.血栓性血小板減少性紫癜（TTP）；7.血漿置換時作為置換液。血漿輸注的適應癥1.單個凝血因子缺乏的補充；19血漿的不合理應用1.血漿用于擴容2.血漿用于補充營養(yǎng)3.血漿用于免疫缺陷的治療4.增強免疫力血漿的不合理應用20血漿輸注禁忌癥1.輸注血漿發(fā)生一次以上原因不明的發(fā)熱反應的病人2.對血漿蛋白過敏的病人，如缺乏IgA已產生IgA抗體的病人，嚴禁輸入含有IgA的血漿血漿輸注禁忌癥21血漿輸注的量1.緊急對抗華法林的抗凝血作用（FFP5~8ml/kg）2.補充凝血因子（FFP5~15ml/kg）血漿輸注的量22血漿輸注的注意事項融化后的血漿應盡快輸入，因故融化后未輸的血漿，在10℃環(huán)境中放置不可超過2h,可在4℃冰箱暫時保存，但不得超過24小時，以免引起蛋白變性，更不可再冰凍保存。要求輸注速度快一些（以病人可以耐受為準），以便迅速達到一個止血水平。血漿輸注的注意事項融化后的血漿應盡快輸入，因故融化后未輸的血23冷沉淀的輸注臨床輸血管理及相關事項課件24冷沉淀是FFP在1~5℃條件下不溶解的白色沉淀物。1個單位的冷沉淀從200ml的全血分離制備的FFP制備得到，在-30℃冰凍保存1年。1個單位的冷沉淀含量約20~30ml，其中含有Ⅷ因子80IU以上，纖維蛋白原150mg以及一定量的ⅩⅢ因子和vWF（血管性血友病因子）冷沉淀是FFP在1~5℃條件下不溶解的白色沉淀物。25冷沉淀的臨床應用1.治療甲型血友病、ⅩⅢ因子缺乏病等；2.作為纖維蛋白原的來源治療低纖維蛋白血癥和無纖維蛋白血癥引起的出血。3.用于手術后出血、DIC病人以及嚴重外傷等。4.冷沉淀中富含纖維結合蛋白，這是機體的一個重要調節(jié)蛋白。在嚴重外傷、大面積燒傷、嚴重感染、白血病、肝功能衰竭時，血漿纖維結合蛋白水平明顯下降，從而導致單核巨噬細胞系統(tǒng)的功能收到抑制，吞噬功能降低。冷沉淀用于上述疾病的治療，可明顯改變預后。冷沉淀的臨床應用1.治療甲型血友病、ⅩⅢ因子缺乏病等；26冷沉淀的用量1.一般用量1~1.5u/10kg;2.血友病甲根據出血嚴重程度，維持數天或更長；3.冷沉淀在37℃水浴中溶化，時間不得超過10min。如果融化時間超過15min，其中所含的Ⅷ因子活性將大大降低。冷沉淀在融化后必須快速輸注，輸注速度以病人能耐受的最快速度為宜，融化后在室溫中放置時間不超過6h。冷沉淀的用量1.一般用量1~1.5u/10kg;27冷沉淀的應用冷沉淀輸注時不要求做血交叉。冷沉淀雖然標明了ABO血型，但一般不需要做血交叉配合試驗，也不需要ABO同型輸注。但對新生兒或早產兒最好輸注同型或血型相容的冷沉淀。冷沉淀的應用28血小板的輸注臨床輸血管理及相關事項課件29血小板的制備機采血小板（單采血小板）節(jié)約獻血員；對獻血者更安全；采集的血小板濃度高、純度高，臨床輸注療效好，白細胞污染少、不良反應少；工作效率高，操作簡單（全自動化）；其不足之處就是一次性耗材價格昂貴。血小板的制備機采血小板（單采血小板）30機采血小板的質量標準用血細胞分離機由單個獻血員采集的血小板為一個機采單位或一個治療量。體積為150~200ml，血小板含量≥2.5萬個，還有殘存少量的白細胞和紅細胞，ph為6.2~7.4。普通成年人一次需要輸注一個機采單位或一個治療量的機采血小板。機采血小板的質量標準31機采血小板的保存使用透氣性良好的塑料袋采集血小板于22℃±2℃條件下震蕩保存密閉式管道制備的機采血小板可保存5天機采血小板的保存32血小板的臨床應用輸注指征（一）適應癥1.預防性血小板輸注（1）PLT<20×109/L，伴有導致血小板消耗或破壞增加的因素如感染、發(fā)熱、脾腫大、DIC或病情不穩(wěn)定、血小板迅速降低的病情時，應立即預防性輸注血小板。血小板的臨床應用輸注指征33血小板的臨床應用（2）.對于病情穩(wěn)定、無發(fā)熱、出血、血管異常者，則以血小板10×109/L為預防性輸注血小板的臨界值。（3）.對于病情穩(wěn)定，長期慢性發(fā)生血小板低下者，一般認為不需要預防性輸注血小板，只有在出血時才輸注（即治療性血小板輸注）。血小板的臨床應用（2）.對于病情穩(wěn)定、無發(fā)熱、出血、血管異常34血小板的臨床應用（4）.侵入性檢查或手術時的預防性輸注

PLT≤50×109/L者需進行預防性輸注；關鍵部位的手術如腦部手術、內眼的手術、輸尿管修復術等，血小板要提高到100×109/L或以上；在大手術中，理想的血小板值應在10×109/L以上，術中出血減少，術后恢復較快，住院時間縮短。

血小板的臨床應用（4）.侵入性檢查或手術時的預防性輸注35血小板的臨床應用2.治療性血小板輸注血小板生成減少性疾病大量出血時稀釋性血小板減少脾腫大血小板的臨床應用2.治療性血小板輸注36血小板的臨床應用（二）相對禁忌癥１．原發(fā)性和特發(fā)性血小板減少性紫癜

ITP（特發(fā)性）病人輸注血小板的指征是：（1）血小板計數<20×109/L，伴有無法控制的危及生命的出血；（2）脾切除術前和術中有嚴重出血者；注：ＩＴＰ病人因存在有血小板抗體，輸入的血小板很快被破壞，應使用腎上腺皮質激素及免疫球蛋白治療，只有在大出血或手術時才輸血小板。ＴＴＰ病人血漿中缺乏能抑制血小板凝集的前列環(huán)素，輸血小板會引起微血管栓塞。２．血栓性血小板減少性紫癜。注：患者只能血漿置換。血小板的臨床應用（二）相對禁忌癥37血小板的臨床應用輸注方法和劑量輸注方法以病人能耐受的最快速度輸入，因故未能及時使用，應放置在22±2℃環(huán)境中保存，并10~15min不時搖動。輸注劑量機采血小板：一個單位血小板含量≥2.5萬個，成人每次輸注一個單位，嚴重出血或產生同種免疫加大輸注劑量，如一次輸注２個單位。血小板的臨床應用輸注方法和劑量38血小板輸注無效血小板輸注無效是指病人在輸注合適劑量的血小板后沒有產生“適當的反應”，輸入的血小板在病人體內存活期很短，血小板輸注校正計數增加值很差的病理狀態(tài)。血小板輸注無效39影響血小板輸注效果的因素血小板的質量血小板數量、白細胞污染、保存期限、保存袋類型、溫度、震蕩同種免疫：HLA抗體HPA抗體ABO抗體非同種免疫：發(fā)熱、感染、DIC、脾腫大、藥物、藥物性抗體、自身抗體影響血小板輸注效果的因素血小板的質量血小板數量、白細胞污染40冰凍血小板冰凍血小板：該制品使用方便、快捷，對急性大出血或出血不止的病人作緊急治療使用，具有較好的止血效果，對提升外周血血小板數量效果不明顯，適合臨床緊急搶救輸注血小板的治療。冰凍血小板41輸血不良反應及處理發(fā)熱反應（與致熱源和免疫反應有關）輸血開始15min至2h、體溫可達38~41℃，血壓多無變化。

診斷：（1）輸血開始至2h以內體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱癥狀；（2）受血者有多次輸血史或多次妊娠史，既往有輸血發(fā)熱反應病史，或受血者或獻血者血清中有HLA、粒細胞和血小板抗體。（3）發(fā)熱反應和細菌污染反應相鑒別：停止輸血及對癥處理2h后癥狀是否緩解改善。處理：（1）立即停止輸血，但保持靜脈輸液通暢。反應較重者，將剩余血送血庫和檢驗科進行檢驗。（2）注意保暖、解熱、鎮(zhèn)靜，密切觀察病情，15~30min/次測體溫和血壓。物理降溫。肌注異丙嗪25mg、靜脈注射氫化可的松100mg。預防：嚴格無菌技術操作，反復發(fā)生輸血發(fā)熱反應者，最好輸少白細胞紅細胞或洗滌紅細胞。輸血不良反應及處理發(fā)熱反應（與致熱源和免疫反應有關）42輸血不良反應及處理過敏反應原因：多次輸血可使患者產生IgA抗體和IgA同種異型抗體、過敏體質；獻血者體內已產生某些物質抗體輸給患者，當患者接觸該過敏原時發(fā)生反應。處理：輕者選用減慢輸血速度，口服或肌注抗組胺藥，若癥狀緩解可繼續(xù)輸血，反之立即停止輸血，保持靜脈通路并查找原因。重者：有支氣管痙攣者立即皮下注射腎上腺素0.5~1mg，嚴重或持續(xù)者，靜脈注射或靜脈滴注地米、氨茶堿等；喉頭水腫者必要時氣管插管或氣管切開，以免窒息；有過敏性休克者，積極抗休克治療。預防：有過敏史者，在輸血前半小時口服抗組胺藥物，如苯海拉明、鹽酸異丙嗪等，也可用類固醇藥物。對有特定抗體的患者，應選洗滌紅細胞。輸血不良反應及處理過敏反應43輸血不良反應及處理溶血反應

常見原因：配血或輸血錯誤、將異型血輸入，多為ABO血型不合，其次可見于A亞型、Ｒｈ血型。A、B、AB型患者輸注O型血，但獻血者血漿中抗A(B)凝集效價較高時；輸注不相容血漿亦可發(fā)生。溶血反應輕者有時候難于發(fā)熱反應鑒別，或僅有短暫的血紅蛋白尿、一過性輕度黃疸，或顯示輸血療效不佳嚴重時出現DIC、急性腎衰竭。

輸血不良反應及處理溶血反應44輸血不良反應及處理溶血反應的處理1.立即停止輸血，核對各種記錄、重做血型鑒定和交叉配血。做直接抗人球蛋白試驗1.迅速補充血容量2.應用速效利尿劑3.應用多巴胺4.堿化尿液5.應用腎上腺皮質激素及大劑量免疫球蛋白6.病情嚴重者施行換血或血漿置換療法7.有急性腎功能衰竭應進行透析治療8.DIC的防治輸血不良反應及處理溶血反應的處理45輸血不良反應及處理輸血后紫癜原因：輸入不相容的血小板或多次妊娠，產生抗原抗體反應，破壞同種或自身血小板，引起急性、免疫性、暫時性血小板減少綜合征。多見于女性。癥狀與體征：一般與輸血后5~10天，突然發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、蕁麻疹、全身皮膚黏膜出血點、瘀斑、鼻腔和口腔黏膜出血。嚴重者呼吸困難、休克、嘔血、便血、尿血等。女性患者有時以月經過多為主要表現。輸血后紫癜多為自現性疾病，多數患者5~12天后恢復，但也有持續(xù)1月以上者。實驗室檢查血小板計數明顯減少，骨髓巨核細胞正常或增多，血小板生成良好。治療：血漿置換或大劑量丙球（免疫球蛋白10~20g/d,靜滴），血小板配型。輸血不良反應及處理輸血后紫癜46輸血不良反應及處理細菌污染原因：是由于保存液或采血器具消毒不嚴，或采血、分血、輸血時無菌條件差所致，多為革蘭是陰性桿菌。癥狀與體征：輕者以發(fā)熱為主，重者于輸入少量血（10~20ml）后立即發(fā)生劇烈發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、煩躁、休克等等，嚴重者可發(fā)生休克、急性腎功能衰竭和DIC.血袋內剩余血送檢，做細菌培養(yǎng)確診。血常規(guī)檢查：如中性粒細胞與輸血前相比明顯增多，對診斷有幫助。治療：1.立即停止輸血；

2.抗感染：盡早聯合使用大劑量、強效、廣譜抗生素。病原菌明確的用最敏感的抗生素。

3.及時采取抗休克、防治DIC與急性腎功能衰竭的措施。輸血不良反應及處理細菌污染47輸血不良反應及處理輸血傳播的疾病病毒性肝炎（HCV70天_10～14天）巨細胞病毒

EB病毒

HIV（HIV22天~12天）瘧疾由于“窗口期”和漏檢率的存在（如丙肝允許漏檢率為3%），輸血是一把雙刃劍，既可挽救生命，也會給受血者帶來危險。輸血不良反應及處理輸血傳播的疾病48輸血不良反應及處理大量輸血反應24小時內輸血超過2000ml，稱大量輸血循環(huán)負荷過重，急性左心衰，抗心衰處理凝血功能異常（稀釋性血小板減少、凝血因子缺乏、DIC、原發(fā)性纖維蛋白溶解）低溫（心率失常、酸中毒、缺氧），加溫輸血枸櫞酸中毒（低鈣、心率失常），補鈣酸堿失衡（酸中毒），補堿血型、交叉配血困難輸血不良反應及處理大量輸血反應49輸血病例書寫規(guī)范臨床輸血管理及相關事項課件50臨床輸血病歷記錄輸血前評估患者姓名、性別、年齡，入院臨床診斷{診斷}，目前{癥狀/體征}，{已失血評估(含術中失血或動態(tài)失血)}，輸血前血常規(guī)及凝血四項：WBC:{數值}×109/L;RBC:{數值}×1012/L；HGB：{數值}g/L;HCT:{數值}％;PLT:{數值}×109/L;APTT:{數值};PT:{數值}S;FIB:{數值}g/L.有臨床輸血指征，申請輸入{多選}，以改善其{貧血}。（輸血前評估，應有實驗室檢測指標和患者體征描述，血型、血液制品種類、數量）臨床輸血病歷記錄輸血前評估51臨床輸血病例記錄輸血記錄（結束后及時記錄）患者姓名、性別、年齡，入院臨床診斷{診斷}，于{時間}在醫(yī)護人員核對無誤后開始輸注{血液品種、劑量}，于{時間}輸血完畢，（癥狀、生命體征的描述，輸血過程中監(jiān)測記錄：記錄輸血速度、輸注是否通暢、患者的主訴等；輸血過程中查看時間精確到分，病人狀況描述詳細準確。與輸血護理實施記錄相吻合、輸血過程是否順利及有無輸血不良反應，如有應注明何種癥狀及處置方法并記錄于病歷。輸血過程中至少觀察二次，并有記錄。）臨床輸血病例記錄輸血記錄（結束后及時記錄）52臨床輸血病例記錄輸血后效果評價（24小時內記錄）入院臨床診斷{診斷}，經給予輸血治療后，今日復查血常規(guī)：WBC:{數值}×109/L;RBC:{數值}×1012/L；HGB：{數值}g/L;HCT:{數值}％;PLT:{數值}×109/L;APTT:{數值};PT:{數值}S;FIB:{數值}g/L.癥狀體征改善情況，決定是否繼續(xù)輸血治療。注：如實驗室檢測指標改變、體征變化、有無繼續(xù)輸血的必要等臨床輸血病例記錄輸血后效果評價（24小時內記錄）53輸血治療同意書1.詳細填寫輸血前檢驗項目結果，一律用“陽性”、“陰性”表示，禁止用“+”、“-”或者“陰”、“陽”。緊急輸血或者檢查結果沒出來的，要標明“結果未回”。入病歷前必須填上結果。2.病員或家屬簽名并注明與患者關系。3.簽名時間應精確到分鐘，由患方填寫。4.談話時間與簽名時間必須要有時間差。具有以下情況者輸血治療同意書視為無效：1、輸血治療同意書填寫欄目不全者2、一方無簽字者3、簽字無日期者4、代理知情身份不清者5、實習醫(yī)師或無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的人員代替醫(yī)師簽字輸血治療同意書1.詳細填寫輸血前檢驗項目結果，一律用“陽性”54臨床輸血申請單1、按要求填寫完整，字跡清楚易于辨認2、明確臨床診斷、預定輸血日期、輸血目的輸血目的：如糾正貧血、增強運氧能力；補充凝血因子、擴充血容量；補充血小板、止血；糾正凝血功能等。3、注明患者是否有輸血史，女患者是否有妊娠史。4、本次住院已有輸血史，應填寫血型。包括ABO和RhD血型。如：A型RhD陽性