糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用

腎上腺糖皮質(zhì)激素圍手術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí)（2017版）——學(xué)習(xí)篇

麻醉科2017.10.09Glucocorticoid甾體激素地塞米松糖皮質(zhì)激素Mineralocorticoid類固醇激素醛固酮鹽皮質(zhì)激素Sexhormone甾體激素雌激素孕激素雄激素性激素促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)的釋放受SCN（下丘腦視交叉上核）的生物鐘控制,垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和GCs的分泌也呈相應(yīng)的晝夜規(guī)律,凌晨清醒前分泌達(dá)高峰時(shí)濃度可140~180mg/L,以后分泌減少,午夜到最低值,從凌晨3~4時(shí)至上午10時(shí),分泌量占全天分泌量的3/4，故長期或大量使用GCs者,在凌晨分泌高峰時(shí)將一日量一次給予,可減輕長期或大量使用GCs引起的腎上腺萎縮。腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素GCs分類內(nèi)源性外源性氫化可的松(皮質(zhì)醇)可的松(皮質(zhì)酮)潑尼松(強(qiáng)的松)潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)甲潑尼龍倍他米松地塞米松潑尼松龍氫化可的松基因效應(yīng)糖皮質(zhì)激素GCsGCs基因效應(yīng)＋非基因效應(yīng)總效應(yīng)(1)不通過受體介導(dǎo),對(duì)細(xì)胞膜的特異直接作用(2)通過膜結(jié)合的G蛋白偶聯(lián)受體(GPCR)產(chǎn)生作用(3)通過細(xì)胞質(zhì)蛋白,如細(xì)胞質(zhì)角蛋白(MAPKs)、磷脂酶(CPCA)和蛋白激酶(SRC)的相互作用發(fā)揮快速抗炎效應(yīng),影響炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),降低神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)送,減輕損傷和抗痛覺過敏。非基因效應(yīng)在數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)的快速效應(yīng)。作用機(jī)制升高血糖↑促進(jìn)蛋白質(zhì)分解,抑制合成,導(dǎo)致負(fù)氮平衡引起腹、面、背、臀部脂肪分布增加,四肢脂肪分解,導(dǎo)致向心性肥胖糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝糖皮質(zhì)激素GCsGCs阻抑促炎基因級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活抗炎基因級(jí)聯(lián)反應(yīng)減少炎癥病灶周圍免疫活性細(xì)胞減輕血管擴(kuò)張穩(wěn)定溶酶體膜抑制吞噬作用減輕炎性前列腺素等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生抗過敏免疫抑制抗微生物毒素對(duì)間葉組織、血液系統(tǒng)、骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用等生理和藥理作用多方面抗炎作用其它糖皮質(zhì)激素GCsGCs藥理特性的比較GCs對(duì)某些組織細(xì)胞無直接興奮作用,但可以給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造助力條件,即允許作用。如GCs可增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮和胰高血糖素的升高血糖作用等。HPA軸功能與使用GCs的療程和劑量相關(guān)。長期服用GCs(潑尼松>20mg/d,持續(xù)3周以上)HPA軸受抑制程度較重,手術(shù)中可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足。HPA軸一旦被破壞,功能恢復(fù)可能需1年時(shí)間,故糖皮質(zhì)激素使用原則是盡量使用低劑量和短療程以保護(hù)HPA軸功。糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用圍術(shù)期的替代治療術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的防治抑制高氣道反應(yīng)輔助鎮(zhèn)痛治療過敏反應(yīng)的治療膿毒血癥和膿毒性休克的治療防治腦水腫器官移植手術(shù)骨科手術(shù)和急性脊髓損傷原先因內(nèi)科疾病需持續(xù)服用GCs的患者,原則上不停藥,改為等效劑量的靜脈制劑，麻醉誘導(dǎo)后補(bǔ)給,或根據(jù)內(nèi)分泌科的會(huì)診意見酌情處理。原先使用GCs治療的患者圍手術(shù)期治療糖皮質(zhì)激素GCsGCsCushing綜合征：在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均可補(bǔ)充GCs,如腫瘤切除前靜滴氫化可的100~200mg,以后每日減量25%~50%并酌情轉(zhuǎn)為內(nèi)科口服藥物治療。也有主張術(shù)前3~4d即開始每日補(bǔ)給氫化可的松100mg或甲潑尼龍40mg。原發(fā)性/繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全:該類患者可能無法對(duì)麻醉和手術(shù)做出適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng),而發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象時(shí),可給予經(jīng)驗(yàn)性治療預(yù)防之。也有主張小手術(shù)靜注氫化可的松25mg或甲潑尼龍5mg,術(shù)中靜注氫化可的松50mg或甲潑尼龍10~15mg,1~2d后恢復(fù)原口服劑量,大手術(shù)前即給100~150mg氫化可的松,之后每小時(shí)補(bǔ)50mg,2~3d后每天減量50%,直至術(shù)前狀態(tài)。臨床癥狀是非特異的:原因不明的低血壓、大汗、低血糖、心動(dòng)過速、電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀、高鈣血癥)和酸中毒,心肌收縮力減低。尤其是在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)無法解釋的低血壓或休克,液體負(fù)荷無效,應(yīng)考慮此癥的可能,并給予緊急治療。方法：輸液,氫化可的松琥珀酸鹽100~150mg或甲潑尼龍20~40mg,繼之氫化可的松琥珀酸鹽30~50mg/8h,并酌情給予加強(qiáng)心肌收縮力的藥物,防止低糖血癥,糾正電解質(zhì)紊亂圍術(shù)期的替代治療Cushing綜合征的圍術(shù)期治療急性腎上腺功能不全緊急治療糖皮質(zhì)激素GCsGCsPONV的防治地塞米松發(fā)揮作用需一段時(shí)間,預(yù)防用藥應(yīng)在麻醉前12h或麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜注地塞米松5~8mg。甲潑尼龍40mg與地塞米松8mg抗嘔吐效果相仿,但起效快,可在麻醉誘導(dǎo)時(shí)或術(shù)畢時(shí)給予。評(píng)估危險(xiǎn)因素并據(jù)此選擇合適的抗嘔吐藥,選擇適宜的麻醉方法,避免術(shù)中出現(xiàn)缺血、缺氧和容量不足GCs對(duì)中樞和外周5-HT的產(chǎn)生和釋放均有抑制作用,可降低5-HT作用于血液和腸道化學(xué)感受器的濃度,其他可能的機(jī)制包括阻斷致吐因素刺激嘔吐中樞化學(xué)感應(yīng)帶或減低嘔吐信號(hào)傳入孤束核等。預(yù)防措施可能機(jī)制GCs的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素GCsGCs抑制氣道高反應(yīng)性有哮喘病史者，繼續(xù)給予內(nèi)科治療(如使用β2受體激動(dòng)劑、白三烯抑制劑、GCs)。急性或重癥需盡早大劑量靜脈給予甲潑尼龍40~200mg,術(shù)中可靜脈注射氨茶堿(負(fù)荷量為5~6mg/kg)。吸入麻醉藥氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚有劑量依賴的支氣管擴(kuò)張作用。通常氣道梗阻發(fā)生在氣管導(dǎo)管拔出后8h之內(nèi)。對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者,在拔管前12h給予甲潑尼龍20mg/kg,并在12h內(nèi)每4小時(shí)重復(fù)一次上述劑量,有助于減輕喉頭水腫。對(duì)已發(fā)生喉頭水腫的患者,除繼續(xù)使用短程(≤3~5d)大劑量(30~40mg/kg)甲潑尼龍,同時(shí)應(yīng)密切觀注氣道通暢情況,必要時(shí)氣管切開。支氣管痙攣喉頭水腫近期有上呼吸道感染,哮喘或慢性阻塞性肺疾病史,淺麻醉下氣管插管或拔管,術(shù)前使用β2腎上腺素受體抑制劑等。抑制炎性因子的釋放和炎性細(xì)胞的遷移、活化,減輕黏膜水腫和毛細(xì)血管滲漏,快速降低細(xì)胞的抑制β2腎上腺素受體敏感性。誘發(fā)氣道高反應(yīng)性的因素GC抑制氣道高反應(yīng)性的機(jī)制GCs的減輕水腫和消炎作用,對(duì)術(shù)后水腫壓迫神經(jīng)有緩解作用。在關(guān)節(jié)、四肢手術(shù)局麻藥羅哌卡因或布比卡因中加入5~10mg地塞米松或甲潑尼龍40mg,甚至可有1~2d的局部鎮(zhèn)痛作用,也可減輕運(yùn)動(dòng)阻滯,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效能,減少阿片類藥物的應(yīng)用,是在日間手術(shù)中提倡的局麻方法。糖皮質(zhì)激素GCsGCs不同制劑的GCs可用于肌肉、軟組織、腱鞘周圍、關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍注射,但任何劑型的GCs都可能有脊髓的毒性或潛在毒性,加上保存劑內(nèi)可能有顆粒物質(zhì),不推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛。硬膜外用藥應(yīng)選擇制劑內(nèi)無顆粒、無脊神經(jīng)或局部血管刺激性的制劑如甲潑尼龍40mg、地塞米松5~10mg或倍他米松2mg。輔助鎮(zhèn)痛治療硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔使用GCs的不良反應(yīng)包括腦出血、腦膜炎、脊髓圓錐綜合癥和感覺異常等。周圍神經(jīng)椎管內(nèi)糖皮質(zhì)激素GCsGCs過敏反應(yīng)的治療GCs起效較慢,在嚴(yán)重過敏反應(yīng)和過敏性休克時(shí)不作為首選的搶救措施可作為腎上腺素和目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療補(bǔ)充沖擊劑量的GCs宜及早給予,如甲潑尼龍10~20mg·kg-1·d-1分4次用藥,也可使用等效劑量的氫化可的松。糖皮質(zhì)激素GCsGCs膿毒血癥和膿毒性休克近年的大批量、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告表明,GCs不提高膿毒癥患者的生存率,甚至增加其死亡率,不推薦使用大劑量GCs。對(duì)病情嚴(yán)重的患者短時(shí)間使用小劑量GCs(甲潑尼龍40~80mg/24h或地塞米松5~15mg/24h)有可能減輕病情或緩解癥狀。膿毒癥和膿毒性休克的患者可能存在隱匿性GCs分泌不足,在適當(dāng)補(bǔ)液和應(yīng)用血管活性藥物后血壓仍不穩(wěn)定,應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)給GCs。在膿毒癥患者,氫化可的松和甲潑尼龍的療效優(yōu)于地塞米松,當(dāng)不需要血管活性藥物時(shí),應(yīng)考慮停用GCs治療。糖皮質(zhì)激素GCsGCs防治腦水腫缺血性和創(chuàng)傷性腦水腫雖有使用GCs的報(bào)告,但缺乏實(shí)驗(yàn)結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,未證實(shí)細(xì)胞源性腦水腫使用GCs的臨床效應(yīng)。GCs可減輕腦毛細(xì)血管通透性,抑制抗利尿激素的分泌,增加腎血流量使腎小球?yàn)V過率增加,主要用于血管源性腦水腫,減輕腦水腫程度和緩解顱內(nèi)高壓癥狀,減緩腦水腫的發(fā)展。一般首劑采用大劑量甲潑尼龍30mg/kg,之后以低劑量(20~40mg/24h)維持3~5d后停藥。糖皮質(zhì)激素GCsGCsGCs是減低腎、心、肺、肝等器官移植時(shí)急性排斥反應(yīng)的一線藥物,常用甲潑尼龍500mg在供體器官移植血管再通前半小時(shí)內(nèi)給藥,詳見《中國腎移植排斥反應(yīng)臨床診療指南(2016版)》器官移植手術(shù)骨科手術(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,在急性神經(jīng)損傷8h之內(nèi)或脊髓手術(shù)中,靜脈滴注甲潑尼龍30~40mg/kg30min以上,可有效抑制過氧化反應(yīng)并改善神經(jīng)功能,預(yù)防性用藥也是骨科手術(shù)的常規(guī)做法。其他GCs抗炎和抑制缺血-再灌注損傷反應(yīng)的作用,也用于體外循環(huán)大手術(shù)和成人呼吸窘迫綜合癥的治療等,但還缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情,權(quán)衡利弊,并和外科醫(yī)師探討,決定是否用藥。長期用藥后的停藥反應(yīng)關(guān)鍵詞糖皮質(zhì)激素GCs不良反應(yīng)及禁忌證誘發(fā)和加重感染(尤其是結(jié)核菌感染)、引起消化道出血或穿孔、增高血糖、導(dǎo)致高脂血癥、高血壓、骨質(zhì)疏松、出血傾向,加重甲狀腺功能低下患者的病情以及醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。長期用藥者減藥過快或突然停藥,引起腎上腺功能不全或危象,表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等,需及時(shí)搶救。長期使用GCs的患者可能對(duì)GCs產(chǎn)生依賴性,突然停藥或減量過快可導(dǎo)致原發(fā)病復(fù)發(fā)或惡化,常需加大GCs劑量,待穩(wěn)定后再逐步減量。嚴(yán)重的精神疾病和癲癇,活動(dòng)性消化性潰瘍,新近胃腸吻合術(shù),角膜潰瘍,腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),嚴(yán)重糖尿病,孕婦,真菌感染、結(jié)核菌感染等情況應(yīng)視為禁忌或相對(duì)禁忌證,此類患者緊急使用GCs。如病情危急又有應(yīng)用指征時(shí),麻醉醫(yī)師應(yīng)與相關(guān)科室的醫(yī)師共同討論是否需使用GCs。危險(xiǎn)因素和禁忌