ARDS患者機械通氣策略課件

重癥ARDS患者的通氣策略及護理重癥醫(yī)學科邸興偉重癥ARDS患者的通氣策略及護理重癥醫(yī)學科1主要內(nèi)容病理生理臨床表現(xiàn)通氣策略液體管理護理措施主要內(nèi)容病理生理2定義急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴重疾病導致以肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增強為基礎，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征定義急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴重疾病導致以3ARDS診斷標準的轉(zhuǎn)變1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1.呼吸頻率增快2.低氧血癥3.肺順應性下降4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323ARDS診斷標準的轉(zhuǎn)變1967年Ashbaugh第一次提出了4ARDS診斷標準的轉(zhuǎn)變1994年歐美會議共識（AECC）ARDS診斷標準：

1.病程：急性起病2.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：雙肺彌漫性浸潤4.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHgALI診斷標準:

PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994ARDS診斷標準的轉(zhuǎn)變1994年歐美會議共識（AECC）AR5ARDS診斷標準的轉(zhuǎn)變有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓（PaO2)/吸入氧分數(shù)值(FiO2)≤300;ARDS時PaO2/FiO200胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影PAWP≤18mmHg同時符合以上5項條件者，可以診斷ALI或ARDS

中華醫(yī)學會呼吸病學分會1999年ARDS診斷標準的轉(zhuǎn)變有ALI/ARDS的高危因素629%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標準。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,7AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007Oct15;176(8):795-804.對象：170例符合AECC診斷標準的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分別在研究開始（day0）及研究24h（day1）時間點給予不同的機械通氣條件30min，重新評價是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥5

2.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定AnearlyPEEP/FIO2trialident8氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定9在（day1）時間點FiO2≥0.5PEEP≥1030min條件下分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p<0.001）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定結(jié)論：適當?shù)腜EEP(≥5或10)及FIO2可以明顯影響PaO2/FiO2，可以重新判斷ARDS，PEEP≥10可能作為重度ARDS的附加標準在（day1）時間點FiO2≥0.5PEEP≥1010其它附加指標CRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min可能作為重度ARDS診斷的附加標準其它附加指標CRS≤40ml/cmH2O11TheBerlinDefinition（最新標準）急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學雙肺模糊影—不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭.沒有發(fā)現(xiàn)危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除血流源性肺水腫氧合指數(shù)輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2OTheBerlinDefinition（最新標準）急性呼12

病因與危險因素直接損傷：①誤吸；②彌漫性肺部感染；③肺鈍挫傷；④溺水；⑤肺栓塞；⑥放射性肺損傷。

國內(nèi)以重癥肺炎多見，國外以胃內(nèi)物吸入多見間接損傷：①嚴重感染及感染性休克；②嚴重的非胸部創(chuàng)傷；③急診復蘇導致高灌注狀態(tài)；④大面積燒傷；⑤急性重癥胰腺炎；⑥嚴重中樞性損傷。病因與危險因素直接損傷：間接損傷：13病因病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴重感染時ALI/ARDS患病率可高達25%-50%，大量輸血可達40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達到11%-25%，而嚴重誤吸時，ARDS患病率也可達9%-26%。同時存在兩個或三個危險因素時，ALI/ARDS患病率進一步升高。危險因素持續(xù)作用時間越長，ALI/ARDS的患病率越高，危險因素持續(xù)24、48及72h時，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。

病因病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴重感染時ALI/A14病理生理改變

ARDS的主要病理變化是廣泛性的充血,水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。

病理生理改變ARDS的主要病理變化是廣15ARDS的病例生理改變

肺毛細血管內(nèi)皮的損傷，通透性增加Ⅱ型肺泡上皮細胞損傷，表面活性物質(zhì)缺失肺泡水腫肺泡萎縮透明膜的形成，氧彌散障礙通氣血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流肺順應性功能殘氣量呼吸窘迫難治性低氧血癥廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙內(nèi)科學，第五版ARDS的病例生理改變16病變的非均一性重力依賴區(qū)域的肺部病變的非均一性重力依賴區(qū)域的肺部17病理生理改變ARDS的肺組織大體表現(xiàn)為肺呈暗紅或暗紫紅的肝樣變，可見水腫，出血，重量明顯增加，切面有液體滲出，故有“濕肺”之稱。病理生理改變ARDS的肺組織大體表現(xiàn)為肺呈暗紅或暗紫紅的肝樣18ARDS患者機械通氣策略課件19病理生理改變

基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。

肺容積減少：肺總量、肺活量、潮氣量、功能殘氣量↓↓，嚴重者，參與通氣的肺泡僅占1/3。肺順應性降低：通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)病理生理改變基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通20病理生理改變肺泡和間質(zhì)水腫肺泡表面活性物質(zhì)減少水腫壓迫肺泡陷閉、肺不張功能殘氣量（FRC）↓↓右向左分流、通氣比例失調(diào)嚴重低氧血癥病理生理改變肺泡和間質(zhì)水腫21肺順應性下降※正常的1/3~1/4※需要較高的氣道壓力達到目標潮氣量原因：1.肺泡表面活性物質(zhì)減少，表面張力升高2.肺不張、肺水腫導致肺容積下降3.肺纖維化肺順應性下降※正常的1/3~1/422——通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)①V/Q↓及真性分流

肺泡萎縮間質(zhì)肺水腫壓迫小氣道，小氣道痙攣收縮廣泛肺不張、肺泡水腫，即真性分流。②V/Q↑（即死腔樣通氣）

肺微血管痙攣或狹窄，廣泛肺栓塞，血栓形成?！?血流（V/Q）比例失調(diào)①V/Q↓及真性分流23ARDS影像學改變ARDS影像學改變24ARDS肺組織病變特點A肺實變區(qū)；B正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）；C肺萎陷區(qū)肺過度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴張和陷閉（肺萎陷傷）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.ARDS肺組織病變特點A肺實變區(qū)；B正常肺組織區(qū)（“嬰25

臨床表現(xiàn)多于原發(fā)病起病后的5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24小時內(nèi)。癥狀：呼吸加快，進行性加重的呼吸困難。呼吸深快，費力，患者常感到胸廓緊束、嚴重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧方法改善，亦不能用其他原發(fā)疾?。庑?、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。體征：早期體征可無異常，或僅在雙肺聞及少量細濕羅音；后期可聞及水泡音、管狀呼吸音。臨床表現(xiàn)多于原發(fā)病起病后的5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24小26肺保護性通氣的實施限制潮氣量和平臺壓，避免肺容積和壓力傷潮氣量的調(diào)節(jié)應用PEEP，減少肺萎陷傷PEEP的調(diào)節(jié)肺容積傷肺萎陷傷肺保護性通氣的實施限制潮氣量和平臺壓，避免肺容積和壓力傷肺27傳統(tǒng)通氣組肺保護性通氣組VT12ml/Kg6ml/kg平臺壓不限小于40cmH2OPEEP保證最基本的氧合Pflex+2cmH2O或16cmH2OPaCO2維持正常（35~38mmHg）允許性高碳酸肺泡復張手法無有NEnglJMed,1998,338:347-54傳統(tǒng)通氣組肺保護性通氣組VT12ml/Kg6ml/kg平28ARDS患者機械通氣策略課件29臨床轉(zhuǎn)歸NEnglJMed,1998,338:347-54臨床轉(zhuǎn)歸NEnglJMed,1998,338:3430ALI/ARDS患者肺保護性通氣策略的RCT研究研究例數(shù)潮氣量（ml/kgPBW）平臺壓（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0<30>323256注：PVS為肺保護性通氣策略；CVS為傳統(tǒng)性通氣策略；PBW為預計理想體重。ALI/ARDS患者肺保護性通氣策略的RCT研究例數(shù)潮氣量平31ARDS的肺保護性通氣策略患者數(shù)潮氣量病死率作者小潮氣量對照小潮氣量對照小潮氣量對照P值Amato29246.10.2?11.90.5?3871<0.001Stewart60607.20.8?10.60.2?50470.72Brochard58587.20.2§10.40.2§47380.38Brower26267.30.1?10.20.1?50460.60ARDSnet4324296.30.1?11.70.1?31400.007Villar50457.30.9?10.21.2?34550.041ARDS的肺保護性通氣策略患者數(shù)潮氣量病死率作者小潮氣量對照32ARDS的肺保護性通氣策略小潮氣量(6ml/kgIBW)避免過度膨脹造成的容積傷(volutrauma)足夠的PEEP防止肺泡復張造成的剪切力損傷(atelectrauma)ARDS的肺保護性通氣策略小潮氣量(6ml/kgIBW)33肺泡的開放壓與閉合壓肺泡的開放壓與閉合壓34肺泡的開放壓與閉合壓肺泡的開放壓與閉合壓35肺泡復張手法開放肺泡（openthelung）應用較高的氣道壓力打開陷閉肺區(qū)維持肺泡開放（keepthelungopen）應用PEEP維持已復張的肺泡開放LachmannB,IntensiveCareMed,1992,18:319-321 肺泡復張手法開放肺泡（openthelung）Lachm36RM的常用方法控制性肺膨脹PEEP遞增法壓力控制法(PCV)CPAP法HFOV俯臥位RM的常用方法控制性肺膨脹37RM目前存在的問題RM的方法？實施RM的壓力和時限？RM實施頻率？RM的安全性？RM對病死率的影響？RM目前存在的問題RM的方法？38實施RM注意的幾個問題RM在下列情況更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁順應性較好患者RM實施后應用高PEEP（15~26cmH2O）維持肺泡復張最佳氧合法最佳順應性法實施RM注意的幾個問題RM在下列情況更有效：39PEEP的設置RM之后通常將PEEP設置在能夠維持PaO2(防止塌陷)的水平最初將PEEP設置為20cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO290–95%每20–30分鐘降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降PEEP的設置RM之后通常將PEEP設置在能夠維持PaO240PEEP的設置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認,則需重復肺復張操作,然后把PEEP和FiO2重新設置在上述水平對于多數(shù)ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之間某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2OPEEP的設置氧合下降前的PEEP水平41RM對哪些患者療效好?尚不清楚肺復張對哪類患者療效更好肺復張對早期ARDS/ALI患者的效果更顯著隨著ARDS的進展,肺進入纖維增殖期肺復張就無法有效改善氧合氣壓傷的危險反而增加RM對哪些患者療效好?尚不清楚肺復張對哪類患者療效更好42RM對哪些患者療效好?ARDS的病因繼發(fā)性ARDS(全身性感染,創(chuàng)傷等)比原發(fā)性ARDS(肺炎)更容易復張目前的推薦意見在ARDS/ALI病程早期進行肺復張無論ARDS的病因如何RM對哪些患者療效好?ARDS的病因43肺復張操作的頻率尚不清楚對某一患者進行肺復張操作的適宜頻率以下情況應進行肺復張操作病程早期當肺泡塌陷時例如呼吸機脫開肺復張操作的頻率尚不清楚對某一患者進行肺復張操作的適宜頻率44肺復張操作的頻率對于ARDS患者脫離呼吸機能夠?qū)е路闻菅杆偎?從而發(fā)生嚴重的低氧血癥