2021年病歷不規(guī)范的整改報告

Afterwalkingonthemuddyroad,Idon’tknowhowlong,I’mslowlytiredandconfused簡單易用輕享辦公（WORD文檔A4打印/可輯眉）病歷不規(guī)范的整改報告目的針對前期病歷書寫中出現(xiàn)的問題為進一步避免和糾正此類錯誤發(fā)生加強和督促急診醫(yī)師規(guī)范化書寫門診病歷和急診留觀病歷。具體制度1、門診書寫規(guī)范：1）以《最新病歷書寫基本規(guī)范解讀》為基準(zhǔn)。2）醫(yī)囑不要出現(xiàn)藥品商品名。3）藥物用法用量書寫清楚，要與電腦處方一致。4）病歷各項書寫要全面，首頁必須由當(dāng)班醫(yī)師填寫，不得出現(xiàn)代簽等情況。5）必須每個患者進行病情交待，必要時將過程記在病歷上并由患者交待。2、留觀病歷書寫規(guī)范：1）同門診病歷書寫規(guī)范。2）嚴(yán)格遵守急診留觀制度。3）留觀病歷要在當(dāng)班醫(yī)師下班之前完成，嚴(yán)格規(guī)范交接-班制度如未完成留觀病歷書寫下一班醫(yī)師有義務(wù)提醒上一班醫(yī)師完成病歷書寫，如上一班醫(yī)師推諉扯皮，有權(quán)向主任反應(yīng)，并責(zé)令其完成如下一班醫(yī)師未提醒其完成病歷書寫則由此醫(yī)師補寫完成。3期1+）總：20__08001觀2第為003，個從001開數(shù)：1、項2、歷1份質(zhì)。3、題，。：傳副組長：史有奎成員：熊文陳紅芬20__-8-9病歷整改報告20__-01-1822:44|#2樓20__年1-6月份住病歷檔計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，療：題:病歷質(zhì)量較去年有所提高沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象歸檔順序也較規(guī)范病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限情：1涂；2；3；4訴；5上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征診斷及依據(jù)、瑣。6的.；本。2書。3，。4節(jié)。5予好。病歷規(guī)范性整改報告.20__-01-1822:42|#3樓病歷是證明力極強的正式醫(yī)療文書是臨床醫(yī)生對患者進行醫(yī)學(xué)干預(yù)的依據(jù)對于醫(yī)療機構(gòu)而言發(fā)生醫(yī)療糾紛后如果要證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系最直接最有效的證據(jù)資料就是醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療行為過程中依法形成的病歷等醫(yī)療文件,一些病歷書寫缺陷，為醫(yī)療糾紛務(wù)結(jié)。1、、問。2、病監(jiān)并。3般術(shù)、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。4、麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉