液體復蘇含制定補液計劃(優(yōu)質特選)課件

液體復蘇陜中二附院1精編材料液體復蘇陜中二附院1精編材料前語一、水的代謝二、制定補液計劃三、補液原則四、安全補液的監(jiān)護指標五、圍術期液體需要量六、臨床補液分析七、重?；颊呷萘繌吞K的液體選擇八、選用何種液體進行容量復蘇2精編材料前語一、水的代謝2精編材料液體復蘇的目的提供每日基礎液體需要量維持正常的血容量和血液動力學穩(wěn)定補償細胞間質和細胞內的液體流失改善微循環(huán)維持適當?shù)难獫{膠體滲透壓防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)防止自由基導致的細胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運輸促進利尿其他

3精編材料液體復蘇的目的提供每日基礎液體需要量3精編材料一、水的代謝人體內的體液通過四種途徑排出體外

1、腎排尿

2、皮膚的蒸發(fā)和出汗

3、肺呼出水份

4、消化道排水4精編材料一、水的代謝人體內的體液通過四種途徑排出體外4精編材料1、腎排尿：

一般每日尿量約1000—1500mL。

每日尿量至少為500mL，

因人體每日代謝產生固體廢物35—40g，每15mL尿能排出1g固體廢物。5精編材料1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL2、皮膚的蒸發(fā)和出汗每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內缺水而減少。如有出汗：則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱：體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100mL。6精編材料2、皮膚的蒸發(fā)和出汗每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。6精編3、肺呼出水份

正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。

這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內缺水而減少。7精編材料3、肺呼出水份正常人每日從呼氣中喪失水份約4004、消化道排水

每日胃腸分泌消化液8200mL

其中絕大部分重吸收只有：100mL左右從糞排出

★胃液為酸性，其余為堿性★胃液內鉀為血漿中的3—5倍8精編材料4、消化道排水每日胃腸分泌消化液8200mL8生理需要量尿液：500mL皮膚蒸發(fā)(出汗除外)500mL肺呼出的水400mL消化道：100mL∴每日最少排出：1500mL9精編材料生理需要量尿液：500mL9精編材料

通過各種途徑排出體外的水份總量約

2000—2500mL

不顯性失水：一般是看不到的皮膚蒸發(fā)(出汗除外)

肺呼出的水

10精編材料通過各種途徑排出體外的水份總量約10精編正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000—2500mL。水份主要來自：

1、飲水1000—1500mL2、攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份

3、體內氧化過程生成的水份(內生水)約200—400mL

一個不能進食的成人，如果沒有水的額外丟失，減去內生水，2000mL就是最低生理需要量11精編材料正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是二、制定補液計劃1、制定補液計劃

2、補什么？

3、怎么補？12精編材料二、制定補液計劃12精編材料1、制定補液計劃根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結果補液計劃應包括三個內容：①估計病人入院前可能丟失水的累積量；②估計病人昨日丟失的液體量嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量

(體溫每升高1℃，應補3—5mL/KG)；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000mL計算。13精編材料1、制定補液計劃根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結果13精編材料2、補什么？根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質)常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；③補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；④堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。14精編材料2、補什么？根據(jù)病人的具體情況選用：14精編材料3、怎么補？具體補液方法：①補液程序：先擴容，后調整電解質和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體；②補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當于每小時250ml。15精編材料3、怎么補？具體補液方法：15精編材料注意事項①心、腦、腎功能障礙者補液應慢②補鉀時速度應慢③搶救休克時速度應快④應用甘露醇脫水時速度要快16精編材料注意事項①心、腦、腎功能障礙者補液應慢16精編材料三、補液原則

1、補液順序

2、酸堿調整

3、先快后慢

4、量入為出17精編材料三、補液原則1、補液順序17精編材料1、補液順序1）、先鹽后糖，見尿補鉀。

2）、為了恢復血容量，就應當用等滲的液體來補充。丟失體液的主要是胃腸液、血漿或血等，都是等滲的。

18精編材料1、補液順序1）、先鹽后糖，見尿補鉀。3）、葡萄糖液體：雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達不到恢復血容量的目的。

19精編材料3）、葡萄糖液體：雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖4）、脫水的病人的鉀的總量是不足的。

在缺水的情況下，血液濃縮，血鉀不一定低，如額外補鉀可致高鉀血癥。只有尿量達到≥

40ml/h時鉀的補充才是安全的。20精編材料4）、脫水的病人的鉀的總量是不足的。20精編材料2、酸堿調整

①除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水

-----都伴有程度不等的酸中毒②常用5%碳酸氫鈉來糾正。③中度以上的脫水：通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。21精編材料2、酸堿調整①除幽門梗阻以外，幾3、先快后慢

特別是治療重度脫水的病人

-----先快后慢尤其重要

即：先快速輸入鹽水使血壓回升至正常再根據(jù)情況減慢輸液速度。22精編材料3、先快后慢特別是治療重度脫水的病人22精編材料4、量入為出

①就診前的失水量：是根據(jù)脫水表現(xiàn)大約估計的，不很準確。②就診后的失水量：應該準確測量并記錄下來。③以后的繼續(xù)失水量：按記錄的失水量損失多少，補充多少。23精編材料4、量入為出①就診前的失水量：23精編材料四、安全補液的監(jiān)護指標

1、中心靜脈壓(CVP)2、頸靜脈充盈程度

3、脈搏

4、尿量

5、其他：24精編材料四、安全補液的監(jiān)護指標1、中心靜脈壓(CV1、中心靜脈壓(CVP)正常為:6—10cmH2OCVPBP提示處理血容量不足加快補液心功能不全減慢補液給強心藥血容量不足心功能不全補液試驗25精編材料1、中心靜脈壓(CVP)正常為:6—10cmH2OCVP補液試驗10min內靜脈注入生理鹽水250mL

BPCVP提示血容量不足心功能不全26精編材料補液試驗BPCVP提示血容量不足心功能不全26精編材料2、頸靜脈充盈程度

1）、平臥時頸靜脈充盈不明顯

-------血容量不足

2）、若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)

--------心功能不全補液過多27精編材料2、頸靜脈充盈程度1）、平臥時頸靜脈充盈不明3、脈搏

1）、補液后脈搏逐漸恢復正常

---------表示：補液適當

2）、若變快變弱

---------預示：病情加重發(fā)生：心功能不全28精編材料3、脈搏1）、補液后脈搏逐漸恢復正常24、尿量

尿量正常每小時＞50mL

表示補液適當29精編材料4、尿量尿量正常29精編5、其他

1）、觀察脫水狀態(tài)有無緩解

2）、有無肺水腫發(fā)生

3）、有無心功能不全表現(xiàn)30精編材料5、其他1）、觀察脫水狀態(tài)有五、圍術期液體需要量

對圍術期液體需要量的估計

應當從兩個方面考慮：

1、維持性液體治療需要量

2、補償性液體治療需要量31精編材料五、圍術期液體需要量對圍術期液體需要量的估計31精1、維持性液體治療1）、定義：指術前因進食障礙或禁食而導致的液體丟失2）、分類：隱性失水和顯性失水兩部分。①隱性失水:是通過皮膚蒸發(fā)和呼吸丟失的水分，機體能量消耗的25％用于隱性失水的散失。每1kcal能量消耗可引起0.5ml水分丟失。②顯性失水:主要是指通過尿液排泄而引起的水分丟失。32精編材料1、維持性液體治療1）、定義：指術前因進食障礙或禁食而導致的1)、機體每日能量消耗的估計有兩種方法：

①以體重為單位計算方式：

0～10kg------100kcal／kg／d；

11~20kg------50kcal／kg／d；

＞

20kg-------20kcal／kg／d：②以體表面積單位計算:1800~2000kcal／m2／d。

33精編材料1)、機體每日能量消耗的估計有兩種方法：33精編材料體重為60kg的病人，每日能量消耗大致為：

10×100+10×50+40×20=2300(kcal／d)

那么，該病人的隱性失水量為：

2300×0.5=1150(ml／d)34精編材料體重為60kg的病人，每日能量消耗大致為：34精編材料2)、每100kcal能量的消耗

約可引起65ml水份丟失

體重為60kg的病人每日顯性失水估計為：0.65×2300=1495(m1)。35精編材料2)、每100kcal能量的消耗35精編材料

3)、機體每消耗1kcal的能量經生化反應產生0.15ml內生水即：0.15×2300=345(ml)

故：每日維持性液體需要量總量為

1150+1495-345=2300(m1)

即：相當于1ml／kcal／d。36精編材料3)、機體每消耗1kcal的能量36精編材料2.補償性液體治療補償性液體治療：是指對由于疾病、麻醉、手術、出血等原因導致的液體丟失進行補充。①術前液體損失量(即禁食禁飲)

體重為：1～10kg--------4ml／kg／h11～20kg-------2ml／kg／h

＞20kg--------1ml／kg／h

37精編材料2.補償性液體治療補償性液體治療：37精編材料體重60kg的病人其禁食禁飲損失量估計為：

10×4+10×2+40×1=100(ml／h)對于特殊病人：

包括：嘔吐、腹瀉、高熱、異常引流量

38精編材料體重60kg的病人其禁食禁飲損失量估計為：38精編材料②麻醉和手術丟失量：小手術為：4ml／kg／h，中等手術為：6ml／kg／h，大手術為：8ml／kg／h：③額外丟失量：主要為手術中出血量。39精編材料②麻醉和手術丟失量：39精編材料3、圍手術期液體量的估算

根據(jù)前面的敘述：體重為60kg的病人，經術前8小時禁食禁飲，接受3小時中等大小的手術，術中出血約400ml。其圍術期輸液量大致計算如下：

2300+(100×8)+(6×60×3)+400=4580（ml）40精編材料3、圍手術期液體量的估算根據(jù)前面的敘述：體重為60kg注意事項1、理論計算值只能用于指導臨床實踐，作為參考。2、在實際工作中，還應根據(jù)具體情況(病情、心肺功能、體溫、環(huán)境、病人精神狀態(tài)、進食進飲情況等)和監(jiān)測結果作出判斷。3、在補液的過程中，要考慮液體的組成(晶體、膠體、張力、全血或成分血)和補液的時機和速度。4、根據(jù)輸液的反應和監(jiān)測結果，不斷調整補液方案。5、這樣才能維持圍術期血流動力學的穩(wěn)定和保證組織、器官的代謝平衡。41精編材料注意事項1、理論計算值只能用于指導臨床實踐，作為參考。41精六、臨床補液分析

對于標準50kg病人，除外其他所有因素，

一般禁食情況下，每天生理需要水量為

2500－3000ml42精編材料六、臨床補液分析對于標準50kg病人，除外其他所有量1、根據(jù)體重調整

2、根據(jù)體溫調整：大于37℃每升高一度，多補3－5ml/kg。

3、特別的丟失：胃腸減壓、腹瀉、腸瘺、膽汁引流、各種引流管、呼吸機支持（經呼吸道蒸發(fā)增多）43精編材料量1、根據(jù)體重調整43精編材料質1、糖：一般指葡萄糖，250－300g5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液2、鹽：一般指氯化鈉，4－5g0.9%氯化鈉注射液：500ml：4.5g3、鉀：一般指氯化鉀，3－4g10%氯化鉀溶液，10ml：1g

一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml4、一般禁食時間3天內，不用補蛋白質、脂肪。大于3天，每天應補蛋白質，脂肪。44精編材料質1、糖：一般指葡萄糖，250－300g44精編材料注意1、根據(jù)合并其他內科疾病，來調整補液的量和質，必要時請?？茣\。如：糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全。2、根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如：低血壓，尿量少，等低容量的情況。3、注意改善循環(huán)。4、根據(jù)化驗結果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復查基本正常。5、禁食大于3天，每天補20％脂肪乳250ml。45精編材料注意1、根據(jù)合并其他內科疾病，來調整補液的量和質，必要時請專6、糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：

a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1

因為手術是一個應激，會有胰島素抵抗血糖升高。

b：糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。

RI4:1可完全抵消糖，如血糖還高，則按3：1可降糖。如果說拿不準的時候，請?？茣\。46精編材料6、糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。46精編材料例：對標準50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補液，具體給一個簡單的方案為例：

10％GS1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl30ml,

（你算一下和前面講的是否吻合）47精編材料例：對標準50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補液，具術后補液應按三部分計算1、生理需要量：完全禁飲食：按2ml/kg/h計算

1）、其中1/5以等滲電解質液補充（生理鹽水或平衡鹽液）

2）、其余以葡萄糖液補充2、當日丟失量：

1）、各引流管及敷料的丟失量

2）、根據(jù)丟什么補什么的原則

3）、一般以平衡鹽液補充3、累積損失量：根據(jù)病史、癥狀體征判斷術前術中的累積損失量，酌情分數(shù)日補足。48精編材料術后補液應按三部分計算48精編材料七、重?；颊呷萘繌吞K的

液體選擇49精編材料七、重?；颊呷萘繌吞K的

液體選擇49精編材料什么樣的病人需要液體復蘇？血容量不足，血流動力學障礙：創(chuàng)傷血流動力學不穩(wěn)定失血線粒體功能障礙休克組織灌注不足燒傷氧輸送降低其他器官衰竭微循環(huán)短路開放血管內皮損傷組織液滲出血液高凝狀態(tài)容量不足50精編材料什么樣的病人需要液體復蘇？血容量不足，血流動力學障礙：容量急性應激狀態(tài)突發(fā)打擊重要臟器損傷或功能失調有效循環(huán)血量銳減劇烈疼痛、恐懼等休克

組織灌注和細胞氧合不足是

急危重癥患者的重要病理生理問題51精編材料急性應激狀態(tài)突發(fā)打擊重要臟器損傷有效循環(huán)血量銳減劇烈疼痛、恐為了提高急危重癥患者的生存率必須及時進行液體復蘇52精編材料為了提高52精編材料

迅速恢復有效循環(huán)血容量

維持血液攜帶氧的功能

改善微循環(huán)及臟器灌注

減輕全身性炎癥反應綜合征（SIRS）

預防或減少多臟器功能不全綜合征（MODS）液體復蘇的目的53精編材料迅速恢復有效循環(huán)血容量液體復蘇的目的53精編材料液體復蘇的主要目標：

良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當?shù)慕M織灌注

可改善急危重癥患者的結局其中適當和足夠的血容量必不可少54精編材料液體復蘇的主要目標：

良好的組織灌注大量證據(jù)表明54精編材越早越好；在動態(tài)監(jiān)測下進行；必要時放置漂浮導管監(jiān)測；在復蘇過程中不斷評估并及時調整液體復蘇的時機55精編材料越早越好；液體復蘇的時機55精編材料急危重病人增加灌注治療目標心率80—110次/min尿量＞30ml/minMAP＞65mmHgCVP8—12cmH2OHct＞25—30%ScvO2

＞70%PAWP5—12cmH2O56精編材料急危重病人增加灌注治療目標心率8八、選用何種液體進行容量復蘇？57精編材料八、選用何種液體57精編材料選用何種液體進行容量復蘇病因-----有的放矢病情-----晶膠兼顧病程-----時機、速度等具體方案患者具體情況-----個體化治療其他58精編材料選用何種液體進行容量復蘇病因-----有的放矢58精編●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復蘇種類59精編材料●生理鹽水●賀斯萬汶晶體●全血血及血制品膠體天然膠體人工膠體

血制品需求量不斷上升

捐血量處于平臺或正在減少

血制品帶來的風險也在激增

必須有協(xié)商一致的成分輸血標準血制品60精編材料血制品需求量不斷上升血制品60精編材料●

用于搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30%●

單純擴容，嚴禁使用血漿制品 ——“衛(wèi)生部輸血指南”擴容效果不理想●全血的血漿增量效力少，血液動力學改善并不理想●全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)危險性大●病原體傳播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制

血制品不可單純用于擴容61精編材料●用于搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30%擴容效果不近年來研究發(fā)現(xiàn)血漿的生成快，紅細胞的生成慢，輸用紅細胞(氧載體)可以提高病人的攜氧能力，而很少增加病人的循環(huán)負荷，對Hb<70的創(chuàng)傷病人在補足容量的前提下輸用紅細胞懸液。輸用紅細胞的不良反應遠遠低于全血（見表），術后感染率也明顯低于全血

總人數(shù)

反應人數(shù)

反應率

全血紅細胞19,12642,67887740.450.17*（*P﹤0.01）輸紅細胞比輸血漿好62精編材料近年來研究發(fā)現(xiàn)血漿的生成快，紅細胞的生成慢，輸用紅細胞(氧載血漿血漿:絕不能作為容量復蘇的膠體選擇，其適應癥應為補充凝血因子（2004,126–11；2000衛(wèi)生部輸血指南)63精編材料血漿血漿:絕不能作為容量復蘇的膠體選擇，其適應癥應為補充凝血晶體和膠體——如何選擇64精編材料晶體和膠體——如何選擇64精編材料65精編材料65精編材料優(yōu)點晶體液低廉擴容有效（靜脈輸注后即達峰）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布等滲晶體的優(yōu)缺點缺點只有一過性血流動力學穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細血管灌注不良降低組織氧合擴容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內容量的擴充大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）75～80%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙66精編材料優(yōu)點等滲晶體的優(yōu)缺點缺點66精編材料67精編材料67精編材料膠體2004年的NATA會議在評論有關膠體擴容問題時指出膠體溶液在擴容方面具有很好的作用選擇何種膠體溶液還存在著習慣與個人愛好由于羥乙基淀粉可通過改變分子量、取代基、C2/C6比值獲得不同的制劑，今后人工膠體的發(fā)展在臨床有很大潛力68精編材料膠體2004年的NATA會議在評論有關膠體擴容問題時指出68天然膠體—白蛋白是否使用白蛋白進行容量擴充危重病人低蛋白血癥是否應該治療69精編材料天然膠體—白蛋白是否使用白蛋白進行容量擴充69精編材料危重病人常見導致低蛋白血癥的原因肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加70精編材料危重病人常見導致低蛋白血癥的原因肝臟合成蛋白降低70精編材料低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和病死率呼吸機支持時間延長發(fā)生ARDS危險增加EICU停留時間延長醫(yī)療費用增加71精編材料低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和病死率71精編材料是否應使用白蛋白爭論很多意見不一72精編材料是否應使用白蛋白爭論很多72精編材料贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體負荷過重降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質損害免疫機制大問題？危害?73精編材料贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體負荷過重73精贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質結合能抑制內皮細胞凋亡改變毛細血管通透性而影響微循環(huán)調節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）74精編材料贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80臨床比較一致的做法不應作為常規(guī)的容量擴張劑不應作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應當重視營養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補充白蛋白的指征：25？30？35？75精編材料臨床比較一致的做法不應作為常規(guī)的容量擴張劑75精編材料人工膠體賀斯萬汶明膠右旋糖酐76精編材料人工膠體賀斯76精編材料1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工膠體發(fā)展簡史77精編材料1980191519451960明膠右旋糖苷羥乙基淀粉賀斯2①三大類：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠②擴容維持時間短③動物源性，存在過敏和傳染病的可能④最近幾年其臨床應用也逐漸減少明膠人工膠體發(fā)展簡史78精編材料①三大類：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠明膠人工膠體發(fā)展蔗糖經腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物臨床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40兩種擴容效果與其它膠體溶液相比并無明顯差別明顯減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過敏反應發(fā)生率高、程度