兒童肺炎鏈球菌性疾病防治指南概述及肺炎鏈球菌性疾病的預(yù)防

兒童肺炎鏈球菌性疾病

防治指南概述

及肺炎鏈球菌性疾病的預(yù)防指南產(chǎn)生的背景肺炎鏈球菌性疾病是5歲以下兒童患病和死亡的主要原因不規(guī)范使用抗生素使治療難度加大肺炎鏈球菌疫苗的出現(xiàn)使得主動預(yù)防成為可能需要構(gòu)建防/治一體的疾病控制體系兒童肺炎鏈球菌性疾病防治指南加強兒科醫(yī)生對疾病預(yù)防的重視提高預(yù)防醫(yī)生對疾病危害的認(rèn)知對合理使用抗生素和規(guī)范化使用疫苗提出建議建立完整的疾病控制體系降低我國5歲以下兒童的發(fā)病率和死亡率由臨床、預(yù)防和微生物專家共同制定中華醫(yī)學(xué)會和中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會共同發(fā)布引領(lǐng)合作權(quán)威指導(dǎo)規(guī)范使用《指南》于2010年2月正式發(fā)表發(fā)表機構(gòu)：中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會兩大權(quán)威機構(gòu)聯(lián)合發(fā)表發(fā)表雜志：中華兒科雜志，2010年2月刊，第48卷，第2期《指南》的撰稿人來自多學(xué)科、多領(lǐng)域陳慧中、蔡紀(jì)明、叢黎明、刁連東、鄧瑛、方剛、林錦炎、梁曉峰、秦炯、申昆玲、孫美平、王擷秀、汪華、王鳴、徐愛強、楊維中、楊永弘、袁政安、曾光陸權(quán)教授上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院王輝教授中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院

余宏杰教授中國疾病預(yù)防控制中心執(zhí)筆人參與審定人員（以漢語拼音為序）《指南》的內(nèi)容結(jié)構(gòu)一般預(yù)防措施合理營養(yǎng)居住環(huán)境通風(fēng)，減少煙塵重視預(yù)防感染性疾病的一般措施呼吸道感染性疾病高發(fā)季節(jié)，減少暴露在人群擁擠的公共場所《指南》的內(nèi)容結(jié)構(gòu)WHO疫苗可預(yù)防疾病分級評估所參照的10個指標(biāo)按重要性降序排列如下：死亡率流行或大流行的潛在可能性對經(jīng)濟的影響病死率疾病負(fù)擔(dān)最高的區(qū)域的發(fā)病率長期后遺癥發(fā)病率不公平性（對經(jīng)濟不發(fā)達(dá)的地區(qū)影響更大）缺乏其他可替代的防治措施癥狀的嚴(yán)重程度WHO.WeeklyEpidemiolRec2008;83:1–16WHO疫苗可預(yù)防疾病分級入選評級范圍的疾病分為3級極高度優(yōu)先高度優(yōu)先中度優(yōu)先肺炎球菌疾病瘧疾人乳頭瘤病毒感染霍亂登革熱乙型腦炎流行性腦脊髓膜炎（A、C、W135、Y）狂犬病輪狀病毒感染季節(jié)性流行性感冒傷寒黃熱病甲型肝炎戊型肝炎流行性腦脊髓膜炎（B）腮腺炎風(fēng)疹水痘注：一些疾病（如Hib），考慮到其疾病負(fù)擔(dān)等因素，并沒有被選入評級范圍WHO.WeeklyEpidemiolRec2008;83:1–16兒童肺炎球菌疾病預(yù)防的歷程首個肺炎球菌多糖疫苗(14價)注冊使用發(fā)現(xiàn)青霉素，疫苗研發(fā)興趣減弱，隨后發(fā)現(xiàn)盡管使用抗生素，仍有很多病人無法治愈甚至死亡出現(xiàn)青霉素耐藥，重新研發(fā)多價肺炎球菌疫苗2000年，首個肺炎球菌結(jié)合疫苗(沛兒)在美國上市滿足了2歲以下兒童免疫預(yù)防的需要1911年19101910191023價肺炎球菌多糖疫苗在美國上市但不能用于2歲以下兒童的免疫預(yù)防開始研發(fā)肺炎球菌疫苗1940194019401940’s 1960196019601960’s1970197019701977年1980198019801983年2000200020002000年現(xiàn)有肺炎球菌疫苗的特點和適用人群

肺炎球菌結(jié)合疫苗PCV（7價）肺炎球菌多糖疫苗PPV（23價）抗原成分肺炎球菌莢膜多糖+白喉變異蛋白肺炎球菌莢膜多糖免疫原性B細(xì)胞免疫應(yīng)答+T細(xì)胞免疫應(yīng)答B(yǎng)細(xì)胞免疫應(yīng)答免疫特點可誘導(dǎo)形成T細(xì)胞依賴性免疫反應(yīng)對2歲以下嬰幼兒具有免疫保護(hù)作用可誘導(dǎo)免疫記憶，再次接種時，可產(chǎn)生增強的抗體反應(yīng)無法誘導(dǎo)T細(xì)胞依賴性免疫反應(yīng)對2歲以下嬰幼兒無免疫保護(hù)作用不會產(chǎn)生免疫記憶適用對象5歲以下兒童，尤其是2歲以下的嬰幼兒2歲以上的高危人群和65歲以上老人《指南》的內(nèi)容結(jié)構(gòu)以下兒童應(yīng)該考慮接種PPV232歲以上的具有長期健康問題的兒童，如心臟病、肺疾病、鐮狀紅細(xì)胞病、糖尿病、腦脊液漏等；2歲以上的因患病、服藥或某種治療造成對細(xì)菌感染的抵抗力下降的兒童，如患何杰金病、淋巴瘤、腎衰竭、多發(fā)性骨髓瘤、腎病綜合征、艾滋病、脾臟損傷或切除、器官移植等，或者長期應(yīng)用激素、腫瘤化療藥物、放射性治療等。如果患兒>10歲，PPV23接種5年后應(yīng)再次接種；患兒≤10歲，接種3~5年后應(yīng)再次接種?！吨改稀返膬?nèi)容結(jié)構(gòu)7價肺炎肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV7）血清型覆蓋率安全性免疫原性有效性人群應(yīng)用后效果接種程序PCV7在兒童IPD的血清型覆蓋率051015202530146B19F18C23F49V19A6A9N18B18F7F3122F15C12F11A33F10A38130102030405060708090100HausdorffWPetal.ClinInfectDis.2000;30:100-121.血清型分布疫苗覆蓋血清型總侵入性疾病百分率累積覆蓋率北京、上海、廣州、深圳四地的兒童醫(yī)院，5歲以下兒童肺炎病例，深部痰吸引取樣,分離到279株肺炎球菌PCV7所含的7種血清型所致肺炎球菌肺炎占81%PCV9、PCV10、PCV11的覆蓋率與PCV7相比，沒有明顯增加PCV13的覆蓋率較PCV7明顯升高（χ2=17.16，P<0.001）姚開虎等.中國循證兒科雜志2008年3卷6期中國兒童肺炎中PCV的血清型覆蓋率疫苗成分覆蓋率%81.081.481.481.892.8安全性GACVS意見GACVS:GlobalAdvisoryCommitteeonVaccineSafety（全球疫苗安全委員會）由WHO成立，以處理疫苗安全性問題2006年11月應(yīng)WHO免疫專家顧問團（SAGE）要求，審閱PCV-762個研究的安全性，得出以下結(jié)論：PCV7的安全性證據(jù)可靠沒有安全性方面的擔(dān)憂PCV7將在發(fā)展中國家肺炎球菌疾病和整體嬰兒發(fā)病率和死亡率會產(chǎn)生重大影響安全性監(jiān)測非常重要WeeklyEpidemiologicalRecord.2007,82,p24中國健康嬰兒的免疫原性基礎(chǔ)免疫后抗體濃度≥0.35μg/ml受試者比例（PCV7組vs.對照）血清型3劑基礎(chǔ)免疫后的有效應(yīng)答率在92%至100%第4劑接種后表現(xiàn)出明顯的加強免疫效果RongChengLi,etal..Vaccine.2008,26:2260—2269抗體濃度GMC（μg/ml）（加免前vs.加免后）臨床試驗中

PCV7預(yù)防疫苗血清型IPD的有效性美國，1995年10月~1999年4月隨機,雙盲,對照臨床試驗結(jié)果：預(yù)防2歲以下兒童疫苗血清型侵襲性疾病(IPD)的有效性為97.4%BlackS.etal.PediatrInfectDisJ.2000,19:187-195有效性：97.4%美國將PCV7納入NIP之后的效果

——兒童IPDIPD發(fā)病率：病例數(shù)/100,000人全部IPD疫苗血清型IPD下降77%下降98%1.CDC.MMWR.2005,54:893-897.2.CDC.MMWR.2008,57:144-148.美國將PCV7納入NIP之后的效果

——兒童肺炎住院次數(shù)GrijalvaCGetal.Lancet2007;369:1179-86下降39%下降65%全部肺炎肺炎球菌肺炎肺炎住院次數(shù)/100,000次住院每年避免了2歲以下兒童中41,000例肺炎住院美國將PCV7納入NIP之后的效果

——對非接種人群的效果CatherineA.Lexauetal.JAMA2005;294:2043-51Averagefrom1998to19992003上市前（1998-1999）上市后（2002-2003）下降55%50歲以上中老年人PCV7的其他效果降低青霉素耐藥感染發(fā)病率1降低兒童中疫苗血清型攜帶率7%2降低兒童病毒相關(guān)肺炎的住院次數(shù)31%3，提示在流感大流行預(yù)案中的作用1KyawMH,etal.ActiveBacterialCoreSurveillanceoftheEmergingInfectionsProgramNetwork.NEnglJMed.2006;354:1455-63.

2

MillarEV,etal.CID2006;43:8-153MadhiSA.NatMed.2004;10:811-813KlugmanKP.NEJM.2003;349:1341-1348完成PCV7基礎(chǔ)免疫接種后，對疫苗血清型導(dǎo)致的IPD的保護(hù)時間至少是2~3年。WHO認(rèn)為該疫苗的免疫原性資料以及使用結(jié)合疫苗的經(jīng)驗提示，免疫保護(hù)作用可能會持續(xù)更長時間。

WHO.WeeklyEpidemiolRec2007,8293-104PCV7的免疫持久性PCV7標(biāo)準(zhǔn)接種對象和程序基礎(chǔ)免疫，3、4、5月齡各接種1劑；加強免疫，12-15月齡接種1劑。PCV7的常規(guī)免疫程序被推薦是因為嬰兒從6個月起母傳抗體逐漸消失，而6個月到2歲是兒童IPD發(fā)病率最高的時期為慎重起見，目前在我國暫不推薦與其它兒童計劃免疫疫苗或常見兒童用疫苗同時接種。建議PCV7的接種與其他疫苗前后間隔2周時間。在一類疫苗免疫程序中

如何安排PCV7的常規(guī)免疫

月齡周歲012345678912-15182346乙肝疫苗11

1

卡介苗

1-

脊灰疫苗

11

1

1

百白破疫苗

1

1

1

1

PCV7*

1

1

1

1

A群流腦疫苗

1

1

麻疹疫苗

-1

乙腦減毒活疫苗

1

1

乙腦滅活疫苗

1,1

1

1甲肝減毒活疫苗

1

甲肝滅活疫苗

11

麻腮風(fēng)疫苗

1

A+C群流腦疫苗

1

1白破疫苗

1*建議PCV7的接種與其他疫苗前后間隔2周時間針對下列情況：PCV7的補種程序PCV7接種后PPV23的復(fù)種程序PPV23接種后PCV7的復(fù)種程序指南也給出了相應(yīng)建議各年齡段兒童PCV7常規(guī)免疫程序接種第1針時的月齡基礎(chǔ)免疫加強免疫3-6月齡3劑，每次至少間隔1個月1劑，12-15月齡7-11月齡2劑，每次至少間隔1個月1劑，12月齡后，與第2次至少間隔2個月12-23月齡2劑，每次至少間隔2個月24-59月齡1劑未按標(biāo)準(zhǔn)程序接種的兒童PCV7補種方案當(dāng)前年齡PCV7接種史額外推薦劑數(shù)<9個月齡0劑311劑212劑1110-11個月0–1劑212劑1112-23個月0劑2<12個月齡時接受1劑接種11<12個月齡時接受2劑接種，

12個月齡時接受1劑接種12-5歲的健康兒童0劑1<24個月齡時接受1或2劑接種12-5歲的有基礎(chǔ)疾病的兒童<3劑23劑1++++++間隔時間至少為4周，或前1