STEMl直接PCl時間切點

付強徐

州市中

心

醫(yī)

院徐州市心血管病研究所STEMl直接PCl時間切點：中國胸痛中心建設與中外指南的啟示中國心血管病報告2016陳偉偉，等.中國循環(huán)雜志.2017，32（6）：521-5301990~2015年中國農(nóng)村居民主要疾病死亡率變化1990~2015年中國城市居民主要疾病死亡率變化

急性心梗救治：技術可以改變預后<1960s

保守治療院內死亡率30％1960s

CCU院內死亡率15％1980s

溶栓治療院內死亡率<10%1990sPCI院內死亡率<5％啟動治療以時間為切入點﹝D2N，D2B﹞STEMI救治:D2B的啟動模式ACC在2006年啟動了D2B聯(lián)盟，以改善STEMI患者的門到器械的時間D2B聯(lián)盟的目標是：醫(yī)院達到D2B時間≤90分鐘，聯(lián)盟到2008年達到了這個目標與未參加的醫(yī)院治療的患者相比，其D2B時間更有可能達到≤90分鐘KrumholzHM,etal.JAmCollCardiolIntv.2008;1:97–104.JacobsAK,etal.Circulation.2007;116:217–30.AHA以一種類似方式，在2007年發(fā)起“使命：生命線”（Mission:Lifeline）活動，以改善醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對STEMI的準備和響應重點是從啟動EMS到直接PCI的持續(xù)救護2023/10/5中國胸痛中心認證標準中國胸痛中心DtoB標準90分鐘胸痛中心建設顯著縮短STEMI救治時間中國胸痛中心提供再灌注治療決策——以時間為基礎STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴重心力衰竭患者應盡快轉運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO時間≤30分鐘至導管室行直接PCIFMC-器械時間≤90分鐘（IA）至導管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且≤120分鐘（IB）若FMC-器械時間>120分鐘，30分鐘內給予溶栓藥物（IB）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉運至可行PCI醫(yī)院(IIaB)3-24小時內轉運行冠脈造影和再血管化治療(IIaB)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGO’Gara,PTetal.JAmCollCardiol2013;61:e78-140美國指南2013

2014ESC/EACTS心肌血運重建指南（STEMI)癥狀發(fā)作FMC→STEMI的診斷﹜患者延誤PCI中心EMS或不能行PCI醫(yī)院評估：如PCI，F(xiàn)MCtoB≤120分鐘，DIDO≤30分鐘﹜DIDO（進門至轉出時間）FTB<120分鐘是否直接PCI立即轉診立即溶栓立即轉診至PCI中心總缺血時間FTB<90分鐘DTB<60分鐘補救PCI失敗溶栓效果？成功3-24h,行冠脈造影WindeckerS,etal.EurHeartJ.doi:10.1093/eurheartj/ehu2782023/10/5急性胸痛呼救“120”或自行就診急救人員到達現(xiàn)場或醫(yī)院接診部門10分鐘內完成心電圖檢查確診STEMI,且發(fā)病時間﹤12h

中國2015指南:STEMI患者急救流程PCI醫(yī)院直接PCI

非PCI醫(yī)院是（Ⅰ，B）否靜脈溶栓評估溶栓成功是3-24h轉院行冠狀動脈造影（Ⅱa，B）盡早轉運至PCI醫(yī)院(Ⅰ,A)挽救性PCI

（Ⅱa，B）否評估120分鐘內可轉運至PCI醫(yī)院轉運醫(yī)生（Ⅱb，B）中華心血管病雜志2015,43（5）：380-393FMCtoD90min﹝ⅠA﹞2023/10/5STEMI再灌注治療

溶栓直接PCICABGFMC2D<90min(有能力行PCI醫(yī)院）FMC2D≤120min(沒有能力行PCI醫(yī)院，轉運）D2B<60min如何界定“FMC”及“D”時間點？ESC2017指南明確定義首次醫(yī)療接觸(FMC)概念FMC：Thetimepointwhenthepatientiseitherinitiallyassessedbyaphysician,paramedic,nurseorothertrainedEMSpersonnelwhocanobtainandinterprettheECG,anddeliverinitialinterventions(e.g.defibrillation).FMCcanbeeitherintheprehospitalsettingoruponpatientarrivalatthehospital(e.g.emergencydepartment).首次醫(yī)療接觸（FMC）：定義為醫(yī)生、護理人員、護士或其他訓練有素的急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）人員對患者進行心電圖檢查和解讀，對患者進行評估并提供初步干預（如除顫）的時間點。FMC可以在院前，也可以在患者到達醫(yī)院時（如急診科）IbanezB,etal.EuropeanHeartJournal(2017)00,1–66.doi:10.1093/eurheartj/ehx393

Management—includingdiagnosisandtreatment—ofSTEMIstartsfromthepointoffirstmedicalcontact(FMC).STEMI管理——包括診斷和治療——始于FMCSTEMI：ST段抬高型心肌梗死ESC2017指南將“STEMI診斷”

作為“再灌注策略時鐘”的“0點”STEMIdiagnosis：thetimeatwhichtheECGofapatientwithischaemicsymptomsisinterpretedaspresentingST-segmentelevationorequivalent.STEMI診斷：定義為存在缺血癥狀的患者的心電圖被解釋為存在ST段抬高或相當變化STEMIdiagnosisisthetime0forthestrategyclock.STEMI診斷是再灌注策略時鐘的0點ThedecisionforchoosingreperfusionstrategyinpatientspresentingviaEMS(out-of-hospitalsetting)orinanon-PCIcentreisbasedontheestimatedtimefromSTEMIdiagnosistoPCI-mediatedreperfusion.EMS（院外）或非PCI中心的患者選擇再灌注策略，應基于STEMI診斷到PCI介導的再灌注的估計時間ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救醫(yī)療系統(tǒng)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療缺血時間構成及再灌注策略選擇流程圖總缺血時間患者延遲E

M

S延遲系統(tǒng)延遲FMC:EMS<10’STEMIdiagnosis<10’FMC:Non-PCI中心<10minFMC:PCI中心直接PCI再灌注

(導絲通過)≤120min>120min到PCI時間?患者延遲系統(tǒng)延遲總缺血時間ValgimigliM,etal.EurHeartJ.(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419<10min<10minSTEMI診斷STEMI診斷<60min<10min溶栓再灌注

(大劑量溶栓劑)直接PCI再灌注

(導絲通過)STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救醫(yī)療系統(tǒng)；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療非PCI中心1、首診心電圖檢查要求10min內完成；2、有能力完成PCI中心，F(xiàn)MC2D<60min；3、轉運PCI，F(xiàn)MC2D≤120min；4、轉運PCI，預計FMC2D≥120min；溶栓在10min內完成EMS或非PCI中心診斷STEMI患者的

目標時間及再灌注策略選擇ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救醫(yī)療系統(tǒng)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療策略時鐘ECG：STEMI診斷通知&轉運至PCI中心預計到PCI時間？直接PCI策略溶栓策略推注溶栓劑轉運至PCI中心是否成功再灌注？是否挽救性PCI常規(guī)PCI策略所有患者溶栓后應立即轉運至PCI中心（I,A）導絲通過（再灌注）STEMI診斷是再灌注策略時鐘的0點ECG檢查：最快獲得診斷STEMI的依據(jù)；院內、院外盡早激活PCI團隊；根據(jù)ECG估測IRAAMI患者流程CCU醫(yī)患溝通進門后延遲﹝D2B﹞縮短上門到器械時間的策略

O’Gara,PTetal.JAmCollCardiol2013;61:e78-1401.在患者轉運到醫(yī)院途中，院前ECG診斷STEMI用于啟動PCI組2.急診醫(yī)生啟動PCI組3.給中央呼叫調度打電話啟動PCI組4.目標是呼叫PCI組20分鐘內抵達導管室5.給STEMI救護組提供及時數(shù)據(jù)反饋和分析提高進門至器械（Door-to-Device）時間的關鍵步驟Door-to-Device時間控制示范醫(yī)院的特點1.有推動實現(xiàn)改善D2B時間的明確目標2.創(chuàng)新的方案3.完善標準化方案的靈活性4.強硬的的臨床領導者5.團隊協(xié)作6.數(shù)據(jù)反饋，以監(jiān)督過程、發(fā)現(xiàn)問題和成功實施7.鼓勵應對挑戰(zhàn)或挫折的組織文化，促進改善工作2023/10/5優(yōu)化STEMI救治模式所有醫(yī)療救護都是由一個中心負責優(yōu)化門到器械時間直接轉運到有PCI能力醫(yī)院的導管室（繞過急診室）需作出是否立即轉到有PCI能力的醫(yī)院，還是給予溶栓治療的決定涉及到：患者教育、改善EMS和急診室救護，建立STEMI分流（無PCI能力）和STEMI接收（有PCI能力）的醫(yī)院網(wǎng)絡及醫(yī)療衛(wèi)生體系EMS人員應獲得院前ECG，進行診斷，啟動系統(tǒng)，決定把患者轉運到有PCI能力的醫(yī)院還是無PCI能力的醫(yī)院對于自己或被EMS轉運到無PCI能力醫(yī)院的患者

對于呼叫急救系統(tǒng)的患者，直接救護從FMC開始HenryTD,etal.Circulation.2007;116:721–8.JollisJG,etal.JAMA.2007;298:2371–80.2023/10/5優(yōu)化院內急救系統(tǒng)流程

2023/10/5選擇再灌注治療類型時，應考慮多種因素對于身處有PCI能力醫(yī)院的STEMI患者，應在90分鐘內完成直接PCI對于處于無PCI能力醫(yī)院的患者，必須迅速評估：1）癥狀發(fā)作的時間2）STEMI相關并發(fā)癥的風險3）用溶栓藥的出血風險4）是否有休克或嚴重HF5）轉運到有PCI能力醫(yī)院所需的時間，并決定是否給予溶栓治療引發(fā)的問題是:再灌注過度依賴直接PCI，已經(jīng)熟悉的溶栓在衰退即使醫(yī)院之間轉運時間很短，對于癥狀