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文檔簡介

實(shí)用機(jī)械通氣技術(shù)武漢市三醫(yī)院ICU徐亮對機(jī)械通氣的感性認(rèn)識(shí)

需要上呼吸機(jī)?

需要插管?

模式和參數(shù)?

煩躁不耐管怎么辦?

什么時(shí)候拔管撤機(jī)?

內(nèi)容提要

一、機(jī)械通氣的目的二、有創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥三、有創(chuàng)機(jī)械通氣中的模式選擇和參數(shù)設(shè)定四、機(jī)械通氣中的鎮(zhèn)靜與報(bào)警處理五、撤機(jī)指征及方法

一、機(jī)械通氣的目的機(jī)械通氣的理性認(rèn)識(shí)

支持對象:通氣和/或氧合功能障礙的患者

支持器械:精密的電子氣泵(呼吸機(jī))

支持目標(biāo):幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合

支持目的:為治療原發(fā)病爭取時(shí)間

機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段,能緩解嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血癥,為治療導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭取時(shí)間及條件,最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。

二、適應(yīng)癥與禁忌癥

急性呼吸衰竭

脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、毒蛇咬傷等所致的呼吸肌麻痹者電擊、溺水、窒息、藥物中毒;中樞病變?nèi)缒X炎、腦血管意外引致呼吸停止肺部病變引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫綜合征(ARDS)

慢性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭經(jīng)抗感染、解痙、祛痰呼吸興奮藥等一系列治療效果欠佳者重癥急性肺水腫藥物治療效果差者嚴(yán)重呼吸肌疲勞,用以呼吸肌休息治療

應(yīng)用機(jī)械通氣范圍目前已有很大擴(kuò)大,已不僅限于搶救危重呼吸衰竭及呼吸停止。目前更多用于緩解缺氧和二氧碳潴留,改善通氣換氣功能,減少呼吸做功,緩解呼吸肌疲勞,使患者及早地改善呼吸功能。逐漸強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用機(jī)械通氣,而不是被動(dòng)地等到呼吸衰竭嚴(yán)重狀態(tài)達(dá)非用不可的程度。具體指標(biāo)

經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化;意識(shí)障礙;呼吸形式嚴(yán)重異常,如呼吸頻率>35-40次/分或<6-8次/分,或呼吸節(jié)律異常,或自主呼吸微弱或消失;血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙:PaO2<50mmHg,尤其是充分氧療后仍<50mmHg;PaCO2進(jìn)行性升高,pH動(dòng)態(tài)下降。禁忌癥自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者肺大泡病人呼吸衰竭者出血性休克未補(bǔ)充血容量前大咯血或嚴(yán)重活動(dòng)性肺結(jié)核多發(fā)性肋骨骨折,斷端未確實(shí)固定者

如何看待禁忌證一方面必須進(jìn)行機(jī)械通氣,通氣時(shí)應(yīng)采用適當(dāng)通氣方式及呼吸工作參數(shù)另一方面對于自主呼吸尚能維持基本通氣,盡量不采用機(jī)械通氣。三、機(jī)械通氣模式的選擇和參數(shù)的調(diào)整

通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對呼吸進(jìn)行控制和輔助,也就是呼吸機(jī)何時(shí)開始送氣、如何進(jìn)行送氣、何時(shí)停止送氣—力的控制

通氣模式實(shí)際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合—力的分配

氣管插管氣管切開選擇通氣方式呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定調(diào)整潮氣量頻率、吸呼比吸入氧濃度PEEP時(shí)間觸發(fā)壓力觸發(fā)

流速觸發(fā)

流量觸發(fā)吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換壓力切換時(shí)間切換容量切換流速切換復(fù)合切換自主切換時(shí)間切換人工切換PEEP機(jī)械通氣基本原理(一)通氣模式的分類

按吸呼氣轉(zhuǎn)換方式按是否需要病人的觸發(fā)按患者和呼吸機(jī)承擔(dān)呼吸功的多少

按吸呼氣轉(zhuǎn)換方式

1.定容型通氣模式

定容型通氣包括容量控制通氣(VCV),容量控制同步間歇指令通氣(V-SIMV),壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC),MMV(分鐘指令通氣),適應(yīng)性支持通氣(ASV),容量支持通氣(VSV)。

2.定壓型通氣模式

定壓型通氣包括壓力控制通氣(PCV),壓力控制同步間歇指令通氣(P-SIMV),壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC),持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP),氣道壓力釋放通氣(APRV),雙相氣道正壓通氣(BIPAP)。

3.時(shí)間轉(zhuǎn)換與流量轉(zhuǎn)換多與容量或壓力轉(zhuǎn)換組合

按是否需要病人的觸發(fā)

1.控制通氣(C):不需病人的觸發(fā)

2.輔助/控制通氣(A/C):需要病人的觸發(fā)

按患者和呼吸機(jī)承擔(dān)呼吸功的多少

1.完全控制模式

完全控制通氣包括容量控制通氣(VCV),容量輔助通氣(VAV),容量輔助控制通氣(V-A/C),壓力控制通氣(PCV),壓力輔助通氣(PAV),壓力輔助控制通氣(P-A/C)

2.部分控制模式

部分控制通氣包括的模式有:容量控制間歇指令通氣(VC-IMV),容量控制同步間歇指令通氣(V-SIMV),壓力控制間歇指令通氣(PC-IMV),壓力控制同步間歇指令通氣(PC-SIMV)

3.完全自主模式

自主通氣模式包括壓力支持通氣(PSV),持續(xù)氣壓正道通氣(CPAP),成比例輔助通氣(PIV)三種模式。

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中

機(jī)械通氣應(yīng)用情況一項(xiàng)多中心描述性研究

EstebanA,etal.Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.AmRespirCritCareMed,2000,161(5):1450-8

前瞻性研究參加國家:阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙、烏拉圭和美國共計(jì)412個(gè)ICU4152名患者

—ICU的床位使用率中位數(shù)為83%1638名(39%)患者接受機(jī)械通氣治療

呼吸機(jī)模式

模式應(yīng)用百分比醫(yī)生的喜好

VCV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%

SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※2%7%

※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFV

脫離呼吸機(jī)的模式

模式使用比例醫(yī)生的喜好

PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PSV28%29%間斷T管17%34%每日T管4%7%其他9%--

對機(jī)械通氣模式來說,臨床上最常應(yīng)用的仍然是SIMV和PSV模式,或者輔助以PEEP。間歇正壓通氣模式(IPPV)

IPPV

(IntermittentPositivePressureVentilation)是CMV的一種形式,它在吸氣相是正壓,呼氣相時(shí)壓力降為零。因其是間歇性的正壓,故被稱為IPPV,臨床上泛指的機(jī)械通氣就是IPPV。含義:呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何,均按照設(shè)置的通氣參數(shù)為患者間歇正壓通氣。特點(diǎn):吸入潮氣量恒定、通氣頻率恒定、需要預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間、使用時(shí)間轉(zhuǎn)換、通氣量恒定IPPV時(shí)間-壓力曲線PressureTime

優(yōu)點(diǎn):參數(shù)設(shè)置容易、不論患者肺順應(yīng)性和氣道阻力如何變化,可以提供恒定的通氣量。

缺點(diǎn):如有自主呼吸易發(fā)生人機(jī)對抗、設(shè)置不當(dāng)易出現(xiàn)通氣不足或者過度。

用途:無自主呼吸患者機(jī)械通氣。同步間歇指令通氣(SIMV)模式實(shí)質(zhì):自主呼吸+IPPV特點(diǎn):自主呼吸的頻率和潮氣量由患者控制。間隔一段時(shí)間行同步的IPPV。設(shè)定觸發(fā)窗,期間若無自主呼吸則在一個(gè)周期結(jié)束后給予機(jī)械通氣。SIMV時(shí)間-壓力曲線TimePressure病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣病人觸發(fā)自主呼吸機(jī)器啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣非同步/同步間歇指令性通氣

優(yōu)點(diǎn):自主呼吸和IPPV相結(jié)合,保證有效通氣。減少人機(jī)對抗,減少鎮(zhèn)靜藥物和肌松劑的使用,減少對循環(huán)的干擾。可以根據(jù)自主呼吸的情況調(diào)節(jié)IPPV,鍛煉呼吸機(jī)。機(jī)體,可以根據(jù)PaCO2水平自主調(diào)節(jié)呼吸。

缺點(diǎn):若病情惡化,自主呼吸明顯減弱,可能出現(xiàn)通氣不足或者缺氧。若指令通氣參數(shù)設(shè)置過高,會(huì)抑制呼吸肌功能而出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴。若IPPV參數(shù)設(shè)置過低,可以導(dǎo)致自主呼吸做功增加,出現(xiàn)呼吸肌疲勞及通氣不足。

用途:呼吸衰竭早期,易于被接受,較少人機(jī)對抗。和CPAP合用治療ARDS。撤機(jī)前使用,鍛煉呼吸肌。

參數(shù)設(shè)置:潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度,當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平壓力支持通氣(PSV)模式

含義:自主呼吸期間,吸氣相一開始,呼吸肌開始送氣使氣道壓迅速上升并維持至預(yù)設(shè)水平。當(dāng)自主呼吸氣流速降至最高氣流速地25%時(shí),停止送氣,轉(zhuǎn)為自主呼氣。PSV曲線圖壓力-時(shí)間曲線

流量-時(shí)間曲線吸氣壓力固定根據(jù)病人情況設(shè)定由病人觸發(fā)呼吸:壓力觸發(fā),流速觸發(fā)吸氣流速:遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速吸氣時(shí)間和潮氣量

特點(diǎn):

患者完全自主呼吸。VT的多少取決于PSV設(shè)置的壓力水平高低和自主呼吸的頻率。P<20cmH2O的時(shí)候,VT由患者自主獲得。

P>30cmH2O時(shí),多為呼吸機(jī)供氣。能有效克服氣道阻力,減少自主呼吸做功。同步性好。在同樣的通氣效果下,肺泡通氣量增加,更好的改善氧合,糾正高碳酸血癥。

用途:用于呼吸肌功能減弱的患者,減少呼吸功,減少自主呼吸頻率。單獨(dú)用于撤機(jī)。和SIMV合用,保證氧合。用于有人機(jī)對抗的患者,易于接受,減少鎮(zhèn)靜劑的使用。參數(shù)設(shè)置:壓力、觸發(fā)敏感度,有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣靈敏度(ESENS)呼吸末正壓(PEEP)

含義:呼氣終末借助限制氣流活瓣,使氣道壓力高于大氣壓。用途:頂托作用使小氣道開放,有利于二氧化碳的排除。使呼氣末肺泡膨脹,功能殘氣量增加,有利于氧合。

PEEP時(shí)間-壓力曲線5cmH2OPEEPCollapsedairwayV1V2PEEPeffectV1V2(二)通氣參數(shù)的設(shè)定根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)整通參數(shù)潮氣量或壓力PaO2PaCO2通氣頻率吸氧濃度PEEP基本參數(shù)的常用設(shè)定

呼吸頻率(f):一般12-20次/分,不大于30次/分。潮氣量(VT):6-10ml/Kg。

吸氣峰壓(Paw):平臺(tái)壓不大于30cmH2O,峰壓不超過40cmH2O

吸/呼比(I/E):正常1:1.5-2.0。

觸發(fā)靈敏度:流速Trig≥2升/分,壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)定在-2cmH2O

吸入氧濃度(Fio2):長期使用氧濃度應(yīng)在40%以下,急救需要在60%以上時(shí),持續(xù)時(shí)間盡可能不要超過24小時(shí)

PEEP:不大于15cmH2O,一般在4-6cmH2O

通氣壓力:成人一般15-20cmH2O;>30cmH2O時(shí)心搏出量下降,>40cmH2O可造成肺氣壓傷

濕化器:37°壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)定在-2cmH2O-2cmH2O流速觸發(fā)病人橫膈收縮,吸氣作功開始當(dāng)病人開始吸氣,一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處,呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸病人觸發(fā):吸入端流速-呼出端流速〉觸發(fā)靈敏度DeliveredflowLessflowreturned關(guān)于PEEPPEEP<10cmH2O很少引起氣壓傷氣壓傷原因在于峰壓高PEEP在20cmH2O以上有效生理效應(yīng)不再呈直線增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并發(fā)癥增加最佳PEEP:最低PEEP和最高氧輸送機(jī)體對新水平PEEP的適應(yīng)需要15分鐘

15分鐘增加一次,每次增加2cmH2O減少PEEP每次2-5cmH2O,間隔1-6小時(shí)容量壓力低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)高位轉(zhuǎn)折點(diǎn)最佳PEEP:低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力上2-3cmH2O防止氣壓傷提高PaO2的方法①提高吸入氣氧濃度。當(dāng)FiO2<40%時(shí)為首選。②合理應(yīng)用PEEP。對換氣功能障礙者,F(xiàn)iO2

>60%,PaO2<60mmHg時(shí)選擇。③使用定壓通氣并延長吸氣時(shí)間。④適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。當(dāng)呼吸頻率過快,輔助呼吸肌明顯活動(dòng),它可降低氧耗,提高氧分壓。⑤適當(dāng)增加潮氣量。無過度通氣且VT<10ml/Kg時(shí)應(yīng)提高VT

。但一定要在保護(hù)性肺通氣的前提下進(jìn)行。降低PaCO2的方法

①增加通氣量。以增加VT

為主。②適當(dāng)延長呼氣時(shí)間。特別是嚴(yán)重氣道阻塞時(shí)。③改用定壓型通氣膜式??筛纳茪怏w分布,減少無效腔。④降低PEEP。特別是自主通氣模式時(shí)。SIMV的設(shè)定與調(diào)節(jié)

1、潮氣量設(shè)置一般為8~10ml/kg。

2、頻率的設(shè)定原則為在保持病人有一定程度的呼吸做功和動(dòng)脈血?dú)獯笾抡5那疤嵯率褂米畹偷闹С诸l率3、最初IMV/SIMV頻率應(yīng)稍高(

推薦12次/min),在病情相對平穩(wěn)后8~10次/分的通氣頻率病人就很少需要自主呼吸,頻率降到5~6次/min時(shí)可考慮直接進(jìn)入撤機(jī)程序或切換為PSV然后進(jìn)入撤機(jī)程序。4、使用過程中如果病人自主呼吸頻率超過25~30次/分,或潮氣量降低至250ml左右,提示呼吸功能不良,應(yīng)增加IMV/SIMV頻率或使用鎮(zhèn)靜藥物降低自主呼吸頻率。

PSV的設(shè)定與調(diào)節(jié)

低水平PSV:壓力支持范圍在7~9cmH2O之間,主要用于克服氣管插管、呼吸機(jī)按需閥及管路的阻力。

高水平PSV:壓力支持范圍在10~30cmH2O或能為病人提供10

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