慢病工作管理制度（六篇）

第27頁共27頁慢病工作?管理制度?___?_年度烏?石中心衛(wèi)?生院慢病?管理工作?總結(jié)在?縣疾控中?心支持下?加強慢病?預(yù)防控制?工作力度?，充分履?行慢病預(yù)?防控制職?能，保障?了轄區(qū)居?民身體健?康，現(xiàn)將?____?年工作總?結(jié)如下：?一、認?真落實慢?病防制指?導(dǎo)思想?____?年我院慢?病工作在?縣疾控中?心的具體?指導(dǎo)下深?入各村，?大力開展?慢病防制?工作以高?血壓、糖?尿病、重?型精神疾?病為重點?，結(jié)合控?煙、控酒?、飲食干?預(yù)等措施?，積極開?展健康宣?教與降低?人群主要?危險因素?，有效地?控制轄區(qū)?慢病的發(fā)?病率和死?亡率。?二、結(jié)合?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)?教育，提?高慢病專?兼職人員?職業(yè)道德?修養(yǎng)。?醫(yī)務(wù)人員?堅持以病?人為中心?，以服務(wù)?對象滿意?為宗旨，?緊緊抓住?轄區(qū)居民?關(guān)心的慢?病問題。?不斷完善?服務(wù)內(nèi)容?，改進辦?事程序、?服務(wù)方式?、管理制?度，盡最?大努力為?服務(wù)對象?提供方便?讓大家滿?意。做到?自覺把“?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)?規(guī)范”落?實到醫(yī)療?服務(wù)工作?中，進一?步恪守服?務(wù)宗旨，?增強服務(wù)?意識，提?高服務(wù)質(zhì)?量，樹立?全新的醫(yī)?院文明形?象。三?慢病防制?的內(nèi)容及?措施1?、強化慢?病防制網(wǎng)?絡(luò)工作：?為了加?大信息工?作力度，?提高信息?數(shù)量和質(zhì)?量，提升?醫(yī)院整體?形象，推?進慢病防?制的規(guī)范?。成立慢?病工作小?組設(shè)專兼?職人員。?宣傳員深?入社區(qū)。?積極落實?慢病防制?工作的計?劃，開展?各項慢病?防制工作?。促進全?年信息工?作目標任?務(wù)的完成?。3、?定期開展?自查工作?，及時糾?察紕漏?我院定期?開展自查?工作，嚴?格按照縣?疾控中心?的要求，?對慢病各?項工作舉?行日常自?查工作，?及時糾察?紕漏，不?斷提高工?作質(zhì)量，?同時針對?上半年考?核中存在?的問題，?我們認真?分析，積?極改正，?截至__?__月底?，我院共?登記管理?并提供隨?訪高血壓?病患者_?___人?，糖尿病?患者__?__人，?重型精神?疾病__?__人。?針對不?同階段居?民健康狀?況、熱點?咨詢問題?，我們定?期舉辦了?高血壓、?糖尿病等?慢病的預(yù)?防知識健?康講座，?向廣大居?民傳遞了?高血壓病?和其他慢?性病的防?治知識，?帶領(lǐng)著居?民群眾，?走出了對?高血壓及?其他慢性?病認識的?誤區(qū)和盲?區(qū)，同時?一定程度?上解決了?居民看病?難、看病?煩的問題?，真正架?起了醫(yī)患?之間、社?區(qū)和群眾?之間的連?心橋，為?我鎮(zhèn)居民?的健康撐?起了保護?傘。四?、求真務(wù)?實，科學(xué)?防治，全?面落實慢?病預(yù)防控?制工作?1、開展?主要慢病?的健康教?育舉辦講?座、咨詢?、義診等?活動，受?益居民近?千人次。?發(fā)放教育?處方__?__種，?共近__?__余份?。2、?進一步加?大慢病健?康教育力?度。以三?病防治知?識為重點?，利用“?3.24?世界防治?結(jié)核病日?”、“4?.26全?國瘧疾日?”、“1?0.8全?國高血壓?日”、“?11.4?世界糖尿?病日”、?“12.?1艾滋病?日”等宣?傳日，組?織開展多?種形式的?宣傳教育?講座活動?，普及防?病知識。?接受咨詢?____?余人次，?發(fā)放宣傳?資料__?__余份?。五、?工作體會?、存在問?題、打算?___?_年本站?慢病防制?工作取得?顯著成績?，需要每?位醫(yī)務(wù)人?員共同努?力協(xié)調(diào)。?慢病工?作管理制?度（二）?為掌握?人群慢病?分布情況?，扎實做?好以高血?壓、冠心?病、糖尿?病為主的?社區(qū)慢性?病防治工?作，特定?本制度。?l、慢?病管理的?對象。所?有戶口在?轄區(qū)居住?半年以上?的居民。?2、凡?年齡在_?___歲?以上，首?次門診就?診的，必?預(yù)測量血?壓，設(shè)專?職人員負?責(zé)慢性病?管理工作?，根據(jù)入?戶門檢查?及門診就?診情況，?制定年度?工作計劃?和工作總?結(jié)。3?、健康檔?案與各全?科診室密?切聯(lián)系，?及時為患?有慢性病?的群眾建?立個人健?康檔案，?定期隨訪?管理，并?有詳細的?記錄。?4、針對?不同人群?定期舉辦?慢病防治?知識講座?；針對不?同人群開?展行為危?險因素干?預(yù)活動，?要有詳細?記錄，定?期發(fā)放慢?性病宣傳?材料。?5、建立?慢性病各?項工作登?記報告記?錄，并按?要求統(tǒng)一?上報。?6、慢性?病管理工?作納入績?效考核獎?懲范圍。?新坡衛(wèi)?生院老年?保健工作?制度1?.設(shè)專（?兼）職人?員負責(zé)老?年保健工?作，建立?網(wǎng)絡(luò)，制?定工作計?劃。2?.對轄區(qū)?內(nèi)___?_歲及以?上老年人?的基本情?況和健康?狀況，進?行調(diào)查、?登記、建?立健康檔?案。3?.對以社?區(qū)居家養(yǎng)?老形式為?主的老年?人進行服?務(wù)需求評?估，提供?醫(yī)療護理?、康復(fù)、?保健服務(wù)?及精神慰?籍、舒緩?治療服務(wù)?。4.?對患有慢?性病的老?人進行管?理，進行?飲食、運?動、合理?用藥、合?理就醫(yī)指?導(dǎo)。5?.對于高?危老人，?進行健康?指導(dǎo)、行?為危險因?素干預(yù)及?規(guī)范化管?理。6?.開展多?種形式的?健康教育?，對老年?人進行疾?病的預(yù)防?、自我保?健、常見?傷害預(yù)防?、自救和?他救等指?導(dǎo)。針對?老年人開?展規(guī)律的?生活起居?、合理的?膳食營養(yǎng)?、適度的?體能鍛煉?及健康的?情智心態(tài)?的教育和?指導(dǎo)。?健康教育?工作制度?1.在?上級衛(wèi)生?主管部門?與健康教?育專業(yè)機?構(gòu)的指導(dǎo)?下，社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)?中心（站?）要明確?各級各類?衛(wèi)生技術(shù)?人員健康?教育職責(zé)?，建立健?全健康教?育工作網(wǎng)?絡(luò)，制定?工作計劃?，定期召?開例會，?____?衛(wèi)生技術(shù)?人員積極?參與社區(qū)?居民健康?教育工作?。2.?健康教育?人員落實?，健康教?育工作做?到有計劃?、有記錄?、有總結(jié)?，健康教?育工作檔?案規(guī)范。?3.利?用健康教?育專欄，?定期刊出?疾病預(yù)防?與保健健?康知識，?每二個月?至少更換?一次；為?社區(qū)居民?舉辦疾病?預(yù)防與控?制健康知?識講座，?每月至少?一次。?4.建立?社區(qū)居民?健康檔案?，向社區(qū)?居民發(fā)放?有針對性?的疾病預(yù)?防與保健?的健康教?育處方及?各種健康?教育宣傳?資料。?5.利用?病人就診?、家庭病?床、上門?巡診、健?康教育咨?詢等各種?時機，開?展疾病預(yù)?防與保健?的健康教?育服務(wù)。?6.不?斷加強健?康教育業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)，?認真參加?有關(guān)機構(gòu)?____?的健康教?育培訓(xùn)，?不斷提高?健康教育?工作水平?。7.?完整保存?健康教育?計劃、宣?傳板小樣?、工作過?程記錄及?效果評估?等資料。?精神衛(wèi)?生工作制?度1.?成立社區(qū)?精神衛(wèi)生?工作領(lǐng)導(dǎo)?小組，建?立精神衛(wèi)?生三級管?理網(wǎng)絡(luò)（?街道、居?委會、監(jiān)?護人），?制定工作?計劃，定?期召開例?會。2?.開展精?神衛(wèi)生流?行病學(xué)調(diào)?查，準確?掌握精神?病人基本?情況，實?行動態(tài)管?理，及時?準確上報?精神衛(wèi)生?工作統(tǒng)計?報表。?3.開展?重點人群?的心理衛(wèi)?生咨詢、?心理行為?干預(yù)、精?神疾病預(yù)?防等服務(wù)?，早期發(fā)?現(xiàn)精神疾?患病人。?4.開?展對慢性?或服用維?持劑量藥?物的精神?病人診治?，對新發(fā)?現(xiàn)或疑似?病人應(yīng)及?時轉(zhuǎn)診至?上級專業(yè)?機構(gòu)確診?。5.?建立隨訪?制度。定?期走訪居?委會，按?疾病分期?隨訪精神?病人，及?時掌握病?情變化、?治療情況?、去向，?填寫隨訪?記錄，進?行康復(fù)治?療指導(dǎo)。?6.指?導(dǎo)監(jiān)護人?督促病人?按時服藥?、觀察可?能出現(xiàn)的?藥物副反?應(yīng)和精神?癥狀，動?員病人參?加社區(qū)_?___的?康復(fù)活動?。7.?病人就診?或醫(yī)務(wù)人?員到病人?家中診療?時，應(yīng)有?家屬或監(jiān)?護人陪同?。8.?做好重點?精神病人?的管理，?防止肇事?肇禍事件?的發(fā)生。?9.對?“三無”?精神病人?登記造冊?并上報；?對生活困?難、符合?免費服藥?治療標準?的患者，?幫助向民?政部門申?請享受、?發(fā)放免費?藥物治療?。社區(qū)?精神病防?治工作走?訪制度?1.社區(qū)?精神病防?治工作人?員，要經(jīng)?常深入病?人家庭走?訪了解情?況，進行?調(diào)查研究?，為小組?研究工作?提供依據(jù)?。2.?定期對轄?區(qū)內(nèi)重度?精神病患?者進行走?訪，掌握?病情變化?，協(xié)調(diào)解?決治療中?的實際困?難，促進?精神病患?者的康復(fù)?。3.?居委會監(jiān)?護小組堅?持定期普?遍走訪病?人制度，?對重度病?人每月走?訪，做好?隨訪記錄?，掌握每?個病__?__療康?復(fù)情況，?幫助病人?解決實際?困難，為?治療和康?復(fù)創(chuàng)造良?好的環(huán)境?4.對?已治愈的?或病情穩(wěn)?定的輕微?患者，積?極創(chuàng)造條?件回歸社?會，參與?日常生活?、工作和?學(xué)習(xí)以及?社會活動?。首診?測血壓制?度1.?各社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中?心（站）?實行首診?測血壓制?度。2?.門診及?隨訪時應(yīng)?備有立式?水銀血壓?計和首診?測量血壓?登記本。?3.接?診醫(yī)生對?____?歲以上首?診病人應(yīng)?給予測量?血壓，并?將測得的?血壓記錄?在病歷、?門診病人?登記本及?隨訪記錄?中。4?.凡測得?收縮壓≥?____?mmhg?或舒張壓?≥___?_mmh?g者，應(yīng)?將其姓名?、性別、?年齡、地?址、電話?、高血壓?病史等內(nèi)?容記錄到?首診測量?血壓登記?本，并進?行隨訪跟?蹤。5?.每月_?___日?前將上月?首診測量?血壓登記?情況匯總?上報信息?資料室。?6.各?中心（站?）應(yīng)對首?診測量血?壓登記數(shù)?據(jù)每半年?分析一次?，以指導(dǎo)?社區(qū)防病?工作。?7.對診?斷為高血?壓病患者?的，應(yīng)將?其納入本?社區(qū)慢性?病綜合防?治管理體?系，根據(jù)?《高血壓?，糖尿病?防治方案?》要求，?積極開展?高血壓病??？崎T診?及社區(qū)高?血壓健康?促進干預(yù)?，實施動?態(tài)管理。?婦幼衛(wèi)?生統(tǒng)計工?作制度?1.根據(jù)?自治區(qū)衛(wèi)?生廳和市?衛(wèi)生局的?要求，負?責(zé)本轄區(qū)?“三網(wǎng)”?監(jiān)測與婦?幼衛(wèi)生報?表的統(tǒng)計?工作。落?實專人負?責(zé)，制定?工作計劃?，加強質(zhì)?量管理。?2.每?月對上報?數(shù)據(jù)進行?質(zhì)量控制?，核對原?始資料和?上報數(shù)據(jù)?，及時糾?正錯報、?漏報，確?保數(shù)據(jù)的?準確性和?可靠性。?3.負?責(zé)對上報?報表進行?審核匯總?，按時報?市婦幼保?健所。?4.每年?對報表進?行統(tǒng)計分?析，掌握?轄區(qū)內(nèi)婦?幼保健的?主要指標?和婦__?__童的?健康狀況?，開展敏?感指標動?態(tài)分析，?并進行雙?向信息反?饋。孕?產(chǎn)婦死亡?報告制度?1.了?解轄區(qū)內(nèi)?婦女健康?狀況，掌?握孕產(chǎn)婦?死亡情況?，分析死?亡原因，?制訂有效?的干預(yù)措?施。2?.監(jiān)測對?象為轄區(qū)?內(nèi)（不管?其戶口所?在地）死?亡的孕產(chǎn)?婦。孕產(chǎn)?婦死亡是?指從妊娠?期開始至?產(chǎn)后__?__天內(nèi)?死亡者，?包括妊娠?各期和不?同部位，?凡與妊娠?有關(guān)或因?妊娠病情?加重及治?療上的原?因造成的?死亡，但?不包括妊?娠各期的?意外死亡?和外地來?克就醫(yī)而?死于本市?者。3?.發(fā)生孕?產(chǎn)婦死亡?的醫(yī)院負?責(zé)填寫《?孕產(chǎn)婦死?亡病歷報?告》，并?報市婦幼?保健所。?在家死亡?或途中死?亡的孕產(chǎn)?婦，由死?亡孕婦所?在轄區(qū)的?社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)中心?（站）負?責(zé)填報《?孕產(chǎn)婦死?亡病歷報?告》。?4.凡發(fā)?生孕產(chǎn)婦?死亡的機?構(gòu)，應(yīng)在?____?小時內(nèi)以?電話或以?《孕產(chǎn)婦?死亡報告?卡》形式?報市婦幼?保健所；?在一周內(nèi)?將《孕產(chǎn)?婦死亡病?歷報告》?上報市婦?幼保健所?。以上年?____?月___?_日—當?年___?_月__?__日為?一個統(tǒng)計?年度。?5.加強?孕產(chǎn)婦死?亡補漏、?質(zhì)控工作?的管理，?孕婦產(chǎn)婦?死亡病例?要經(jīng)過醫(yī)?院、市級?圍產(chǎn)保健?協(xié)作組二?級評審，?質(zhì)控和死?亡評審做?到有記錄?可查。?出生缺陷?監(jiān)測報告?制度1?.社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中?心（站）?要開展出?生缺陷監(jiān)?測工作，?填寫《圍?產(chǎn)兒情況?調(diào)查表》?、《出生?缺陷兒登?記卡》。?2.填?報范圍為?轄區(qū)內(nèi)（?不管其戶?口所在地?），妊娠?滿___?_周（或?出生體重?≥___?_克）至?出生后_?___天?的圍產(chǎn)兒?（包括死?胎、死?產(chǎn)、新生?兒死亡）?。若雙胎?或多胎均?為缺陷兒?，則需每?例各填一?張《出生?缺陷兒登?記卡》。?3.以?上年__?__月_?___日?—當年_?___月?____?日為一個?統(tǒng)計年度?。4.?填報單位?每月__?__日前?將上月的?《圍產(chǎn)兒?情況調(diào)查?表》、《?出生缺陷?兒登記卡?》報市婦?幼保健所?。5.?加強出生?缺陷監(jiān)測?的質(zhì)量控?制管理，?做到有記?錄可查。?老年健?康管理制?度1.?制定為老?年人建立?健康檔案?和定期健?康體檢制?度。2?.制定并?實施老年?人群整體?自然療法?健康管理?運營流程?和管理辦?法。3?.根據(jù)老?人的體檢?結(jié)果和各?類問卷調(diào)?查作出健?康狀況評?估，并制?定個性化?健康管理?計劃。計?劃應(yīng)包括?醫(yī)療、護?理、健康?教育、行?為干預(yù)及?功能訓(xùn)練?等。4?.定期_?___健?康知識講?座，倡導(dǎo)?居民自我?健康管理?。定期提?供綜合健?康體檢評?估和營養(yǎng)?膳食處方?、運動處?方（有氧?運動、養(yǎng)?生操及心?智訓(xùn)練）?。5.?定期對計?劃的執(zhí)行?情況進行?評估并根?據(jù)評估結(jié)?果，對健?康管理計?劃作出調(diào)?整。_?___歲?兒童健康?管理工作?制度1?.按照_?___歲?____?次、__?__歲_?___次?、___?_歲__?__次、?____?歲每年體?檢一次的?體檢原則?，對每名?兒童定期?進行健康?檢查，并?對體檢結(jié)?果進行綜?合評價。?___?_個月以?上兒童每?年至少測?查一次血?紅蛋白，?對結(jié)果異?常者進行?登記管理?和治療。?3.8?-___?_月齡兒?童進行一?次智力測?查，對具?有智力高?危因素的?兒童全部?進行智力?監(jiān)測。對?智力可疑?、異常兒?童進行登?記、轉(zhuǎn)診?和追蹤。?4.對?____?歲兒童進?行口腔檢?查和聽力?篩查，_?___歲?以上兒童?進行視力?測查，發(fā)?現(xiàn)聽力、?視力異常?和患齲的?兒童都要?及時登記?、轉(zhuǎn)診和?治療。?5.按照?體弱兒童?管理常規(guī)?，對在兒?童定期健?康體檢中?發(fā)現(xiàn)的維?生素d缺?乏性佝僂?病、小兒?營養(yǎng)性缺?鐵性貧血?、營養(yǎng)不?良和肥胖?兒全部進?行登記和?管理。?6.根據(jù)?兒童的年?齡特點和?體檢結(jié)果?，有針對?性地對家?長進行_?___喂?養(yǎng)、輔食?添加、智?能發(fā)育、?疾病預(yù)防?等方面知?識的宣傳?。7.?規(guī)范填寫?“兒童保?健體檢記?錄”及相?關(guān)登記表?、冊，認?真做好兒?童健康體?檢資料的?信息收集?、統(tǒng)計和?上報工作?。慢病?工作管理?制度（三?）一、?工作目標?為深入?推進醫(yī)藥?衛(wèi)生體制?改革，結(jié)?合我市實?際，進一?步推進高?血壓、糖?尿病、心?腦血管疾?病、腫瘤?、慢性腎?病等疾病?，完善?全科醫(yī)生?契約服務(wù)?，推進慢?性病基層?首診試點?工作，逐?步達到首?診在社區(qū)?的目標，?形成科學(xué)?、合理、?高效、有?序的慢性?病診療與?健康管理?相結(jié)合的?服務(wù)體系?。二、?主要措施?健康管?理師培訓(xùn)?力度，從?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機構(gòu)?等在職醫(yī)?務(wù)人員（?護士、中?醫(yī)師、營?養(yǎng)師、公?衛(wèi)醫(yī)師等?）中遴選?人員，經(jīng)?過健康管?理師培訓(xùn)?后從事轄?區(qū)居民健?康管理工?作。完善?“糖友網(wǎng)?”、“高?友網(wǎng)”試?點經(jīng)驗?大力推行?全科醫(yī)生?基層簽約?服務(wù)大?力推進建?立全科醫(yī)?生和居民?簽約服務(wù)?關(guān)系，全?科醫(yī)生為?簽約居民?提供約定?的基本醫(yī)?療衛(wèi)生服?務(wù)，主要?包括：免?費建立居?民健康檔?案，進行?家庭健康?教育咨詢?，提供婦?幼健康管?理，隨訪?高血壓和?糖尿病等?慢性病患?者及老年?人群體，?并承擔(dān)一?級分診管?理等。建?立和完善?基層醫(yī)療?機構(gòu)首診?責(zé)任制，?促使全科?醫(yī)生與簽?約家庭建?立起一種?長期、穩(wěn)?定、互信?的簽約服?務(wù)關(guān)系。?全科醫(yī)師?應(yīng)給居民?提供方便?可及的基?本醫(yī)療服?務(wù)、公共?衛(wèi)生服務(wù)?和全程健?康管理，?指導(dǎo)居民?規(guī)范合理?就醫(yī)，真?正成為群?眾的健康?“守門人?”。（?五）拓展?服務(wù)，及?時發(fā)現(xiàn)管?理高風(fēng)險?人群。擴?大基本公?共衛(wèi)生服?務(wù)項目內(nèi)?容和覆蓋?人群，加?強慢性病?高風(fēng)險人?群（血壓?、血糖、?血脂偏高?和吸煙、?酗酒、肥?胖、超重?等）檢出?和管理。?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機構(gòu)?要全面履?行健康教?育、預(yù)防?、保健、?醫(yī)療、康?復(fù)等綜合?服務(wù)職能?，建立規(guī)?范化居民?電子健康?檔案，及?時了解社?區(qū)慢性病?流行狀況?和主要問?題，有針?對性地開?展健康教?育，免費?提供常見?慢性病健?康咨詢指?導(dǎo)。各級?各類醫(yī)療?機構(gòu)對_?___歲?以上人群?實行首診?測血壓制?度。__?__%以?上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院開?展血糖測?定，__?__%以?上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院開?展簡易肺?功能測定?，___?_%的社?區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)中心和?____?%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院開?展口腔預(yù)?防保健服?務(wù)。政府?機關(guān)、企?業(yè)事業(yè)單?位積極推?行健康體?檢制度，?將慢性病?核心指標?和口腔檢?查作為必?查項目，?建立動態(tài)?管理檔案?，加強指?導(dǎo)管理。?有條件的?機關(guān)、單?位建立健?康指標自?助檢測點?，提供體?格測量簡?易設(shè)備。?零售藥店?在慢性病?防控宣傳?教育中要?發(fā)揮積極?作用。?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機構(gòu)?和單位醫(yī)?務(wù)室對健?康體檢與?篩查中發(fā)?現(xiàn)的高風(fēng)?險人群，?進行定期?監(jiān)測與隨?訪，實施?有針對性?的干預(yù)，?有效降低?發(fā)病風(fēng)險?。各級疾?病預(yù)防控?制、健康?教育機構(gòu)?開發(fā)并推?廣高風(fēng)險?人群發(fā)現(xiàn)?、強化生?活方式干?預(yù)的適宜?技術(shù)，并?進行督導(dǎo)?和評價。?開發(fā)癌?癥高發(fā)地?區(qū)重點癌?癥篩查適?宜技術(shù)，?開展早期?篩查和治?療，結(jié)合?國家免疫?規(guī)劃政策?，加強對?癌癥高風(fēng)?險人群乙?型肝炎、?人乳頭瘤?病毒等疫?苗的預(yù)防?接種。有?條件的地?區(qū)開展慢?性阻塞性?肺病和腦?卒中高風(fēng)?險人群發(fā)?現(xiàn)和干預(yù)?工作。?（三）規(guī)?范防治，?提高慢性?病診治康?復(fù)的效果?。心腦血?管病、腫?瘤、糖尿?病等專病?防治機構(gòu)?要推廣慢?性病防治?適宜技術(shù)?，及時對?本機構(gòu)各?級專科診?治從業(yè)人?員進行診?治規(guī)范培?訓(xùn)，逐步?實現(xiàn)慢性?病的規(guī)范?化診治和?康復(fù)。各?級各類醫(yī)?院要嚴格?遵照衛(wèi)生?行政部門?制定的診?療技術(shù)規(guī)?范和指南?，完善專?科醫(yī)師的?專業(yè)化培?訓(xùn)制度，?注重康復(fù)?治療的早?期介入。?在提供規(guī)?范化診斷?、治療和?康復(fù)的同?時，要加?強對患者?及家屬的?咨詢指導(dǎo)?和科普宣?傳?；?層醫(yī)療衛(wèi)?生機構(gòu)加?強高血壓?、糖尿病?、慢性阻?塞性肺病?等慢性病?患者管理?服務(wù)和口?腔保健服?務(wù)，對癌?癥患者開?展隨訪和?康復(fù)指導(dǎo)?等工作，?積極推廣?兒童窩溝?封閉等口?腔疾病預(yù)?防適宜技?術(shù)。隨著?基本公共?衛(wèi)生服務(wù)?均等化投?入的增加?，不斷拓?展服務(wù)范?圍，深化?服務(wù)內(nèi)涵?，積極推?廣慢性病?患者的自?我管理模?式，努力?提高患者?規(guī)范管理?率和控制?率。積極?探索全科?醫(yī)生家庭?服務(wù)模式?。在慢?性病防治?工作中，?堅持中西?醫(yī)并重，?充分發(fā)揮?中醫(yī)藥“?簡、便、?驗、廉”?和“治未?病”的特?點。衛(wèi)生?部門要進?一步鞏固?完善基本?藥物制度?，適當增?加基本藥?物目錄中?慢性病用?藥品種，?建立基本?藥物短缺?監(jiān)測信息?處理協(xié)同?機制，完?善國家基?本藥物儲?備制度，?確保為慢?性病患者?提供適宜?的治療藥?物。食品?藥品監(jiān)督?管理部門?要嚴格審?批慢性病?防治藥品?，加強監(jiān)?督檢查，?確保藥品?安全。?（四）明?確職責(zé)，?加強慢性?病防治有?效協(xié)同。?完善慢性?病防控網(wǎng)?絡(luò)，優(yōu)化?工作格局?，整合專?業(yè)公共衛(wèi)?生機構(gòu)、?醫(yī)院和基?層醫(yī)療衛(wèi)?生機構(gòu)功?能，打造?上下聯(lián)動?、優(yōu)勢互?補的責(zé)任?共同體，?促進慢性?病防治結(jié)?合。衛(wèi)生?行政部門?要創(chuàng)新工?作方式，?提高管理?水平；省?市縣各級?疾病預(yù)防?控制機構(gòu)?和公立醫(yī)?院設(shè)置專?門科室和?人員，履?行慢性病?防治工作?職責(zé)；基?層醫(yī)療衛(wèi)?生機構(gòu)強?化慢性病?防控職能?，提高服?務(wù)能力。?建立疾?病預(yù)防控?制機構(gòu)、?醫(yī)院、專?病防治機?構(gòu)、基層?醫(yī)療衛(wèi)生?機構(gòu)在慢?性病防治?中的分工?負責(zé)和分?級管理機?制，明確?職責(zé)和任?務(wù)。疾病?預(yù)防控制?機構(gòu)和專?病防治機?構(gòu)協(xié)助衛(wèi)?生行政部?門做好慢?性病及相?關(guān)疾病防?控規(guī)劃和?方案的制?定和實施?，提供業(yè)?務(wù)指導(dǎo)和?技術(shù)管理?；醫(yī)院開?展慢性病?相關(guān)信息?登記報告?，提供慢?性病危重?急癥病人?的診療、?康復(fù)服務(wù)?，為基層?醫(yī)療衛(wèi)生?機構(gòu)開展?慢性病診?療、康復(fù)?服務(wù)提供?技術(shù)指導(dǎo)?；建立和?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機構(gòu)?之間的雙?向轉(zhuǎn)診機?制；基層?醫(yī)療衛(wèi)生?機構(gòu)負責(zé)?相關(guān)慢性?病防控措?施的執(zhí)行?與落實。?健康教?育機構(gòu)負?責(zé)研究慢?性病健康?教育策略?方法，傳?播慢性病?防治核心?信息，并?指導(dǎo)其他?機構(gòu)開展?慢性病健?康教育活?動。婦幼?保健機構(gòu)?負責(zé)提供?與婦女兒?童有關(guān)的?慢性病預(yù)?防咨詢指?導(dǎo)。（?五）抓好?示范，提?高慢性病?綜合防控?能力。積?極創(chuàng)建慢?性病綜合?防控示范?區(qū)，注重?開展社區(qū)?調(diào)查診斷?，明確本?地區(qū)主要?健康問題?和危險因?素，應(yīng)用?適宜技術(shù)?，發(fā)展適?合當?shù)氐?慢性病防?控策略、?措施和長?效管理模?式。各地?要定期總?結(jié)推廣示?范區(qū)建設(shè)?經(jīng)驗，帶?動慢性病?綜合防控?工作。到?____?年，全國?所有?。?區(qū)、市）?和東部省?份___?_%以上?地級市均?建有國家?級慢性病?綜合防控?示范區(qū)。?充分發(fā)?揮各級愛?國衛(wèi)生運?動委員會?和各地現(xiàn)?有的健康?促進工作?委員會的?作用，豐?富和深化?衛(wèi)生創(chuàng)建?活動的健?康內(nèi)涵。?以衛(wèi)生創(chuàng)?建、健康?創(chuàng)建為平?臺，加強?慢性病綜?合防控的?組織協(xié)調(diào)?，將慢性?病防控作?為衛(wèi)生城?鎮(zhèn)考核標?準和健康?城市及區(qū)?域性健康?促進行動?的重要內(nèi)?容，創(chuàng)建?國家衛(wèi)生?城市的地?區(qū)須建成?____?個以上國?家級慢性?病綜合防?控示范區(qū)?。通過政?策引導(dǎo)，?改善環(huán)境?質(zhì)量，增?加綠地面?積和健身?場所，建?設(shè)健康環(huán)?境；促進?合理膳食?、適量活?動、控?zé)?限酒，培?育健康人?群。繼?續(xù)推進省?級地方政?府與衛(wèi)生?部開展慢?性病綜合?防控合作?項目，通?過省部共?建，在慢?性病綜合?防控的政?策研究、?宣傳教育?、干預(yù)控?制、監(jiān)測?評價、能?力建設(shè)、?科研攻關(guān)?和國際交?流等方面?進行深入?合作，共?同提高項?目合作省?份的慢性?病綜合防?控水平。?（六）?共享資源?，完善慢?性病監(jiān)測?信息管理?。統(tǒng)籌利?用現(xiàn)有資?源，提高?慢性病監(jiān)?測與信息?化管理水?平，建立?慢性病發(fā)?病、患病?、死亡及?危險因素?監(jiān)測數(shù)據(jù)?庫，健全?信息管理?、資源共?享和信息?發(fā)布等管?理制度。?逐步建成?慢性病綜?合監(jiān)測點?，規(guī)范人?口出生與?死亡信息?管理，組?織開展轄?區(qū)腦卒中?、急性心?肌梗死、?惡性腫瘤?發(fā)病及死?因登記報?告。建立?慢性病與?健康影響?因素調(diào)查?制度，定?期組織開?展慢性病?及危險因?素、居民?營養(yǎng)與健?康等專項?調(diào)查。結(jié)?合居民健?康檔案和?區(qū)域衛(wèi)生?信息化平?臺建設(shè)，?加強慢性?病信息收?集、分析?和利用，?掌握慢性?病流行規(guī)?律及特點?。（七?）加強科?研，促進?技術(shù)合作?和國際交?流。加強?慢性病基?礎(chǔ)研究、?應(yīng)用研究?和轉(zhuǎn)化醫(yī)?學(xué)研究。?科技部門?在相關(guān)科?技計劃中?加大對慢?性病防治?研究的支?持，提高?慢性病防?治的科技?支撐能力?。加強慢?性病防治?研究和轉(zhuǎn)?化基地建?設(shè)，重點?加強慢性?病防治技?術(shù)與策略?、診療器?械、新型?疫苗和創(chuàng)?新藥物的?研究，開?發(fā)健康教?育與健康?促進工具?，加強科?研成果轉(zhuǎn)?化和利用?，推廣慢?性病預(yù)防?、早診早?治早康和?規(guī)范治療?等適宜技?術(shù)。加?強國內(nèi)外?交流與合?作，積極?參與慢性?病防治全?球行動，?與國際組?織、學(xué)術(shù)?研究機構(gòu)?和院校在?人員培訓(xùn)?、技術(shù)合?作和科學(xué)?研究等方?面開展廣?泛協(xié)作。?加強與發(fā)?展中國家?的交流，?建立合作?共贏的國?際合作機?制。建?立健康檔?案個人健?康檔案的?內(nèi)容主要?是記載有?關(guān)服務(wù)對?象健康狀?況的系統(tǒng)?資料。主?要分為四?部分：?①個人的?一般情況?（人口學(xué)?資料）；?②健康?行為與既?往史；?③家庭生?活史和生?物學(xué)基礎(chǔ)?資料；?④危險因?素。在完?善健康檔?案的同時?，還應(yīng)包?括服務(wù)對?象對健康?的各種需?求、期望?以及家庭?的一般情?況等，做?到內(nèi)容詳?盡，重點?突出。?2.3進?行健康評?估和疾病?風(fēng)險評價?根據(jù)慢性?病患者的?綜合信息?，對患者?健康危險?因素進行?評估，并?對疾病的?狀態(tài)進行?評價。?2.4制?定健康干?預(yù)與促進?方案健康?干預(yù)與促?進是幫助?個人采取?行動，矯?正不良生?活方式，?控制危險?因素。與?一般健康?教育不同?的是健康?管理中的?健康改善?是個體化?的，即根?據(jù)健康評?估中得出?的疾病危?險因素，?由醫(yī)生進?行個別指?導(dǎo)，并追?蹤效果，?根據(jù)健康?評價的結(jié)?果，做出?健康計劃?并對不同?健康狀況?的個人給?予不同的?健康干預(yù)?措施。由?于每個人?具有不同?的危險因?素組合，?因此個人?健康計劃?應(yīng)對個體?危險因素?做出個人?健康管理?處方，使?每個人都?能更有效?地針對自?身的危險?因素采取?相應(yīng)的措?施，改善?不良的生?活方式，?消除或降?少危險因?素，從而?有效地控?制疾病，?并改善自?身的健康?。強調(diào)自?我管理，?實現(xiàn)慢病?防控達標?目前我國?慢性病管?理存在只?檢查、不?干預(yù)；重?檢查、輕?干預(yù)；或?檢查與干?預(yù)脫節(jié)的?現(xiàn)象[2?]。對于?慢性病患?者，要調(diào)?動患者的?積極性，?使其能夠?自覺進行?健康計劃?。并且教?會其自我?監(jiān)測，自?我管理。?和臨床醫(yī)?師通力合?作，爭取?取得較好?的管理效?果。慢?病工作管?理制度（?四）一?、工作目?標為深?入推進醫(yī)?藥衛(wèi)生體?制改革，?結(jié)合我市?實際，進?一步推進?高血壓、?糖尿病、?心腦血管?疾病、腫?瘤、慢性?腎病等疾?病完善?全科醫(yī)生?契約服務(wù)?，推進慢?性病基層?首診試點?工作，逐?步達到首?診在社區(qū)?的目標，?形成科學(xué)?、合理、?高效、有?序的慢性?病診療與?健康管理?相結(jié)合的?服務(wù)體系?。二、?主要措施?健康管?理師培訓(xùn)?力度，從?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機構(gòu)?等在職醫(yī)?務(wù)人員（?護士、中?醫(yī)師、營?養(yǎng)師、公?衛(wèi)醫(yī)師等?）中遴選?人員，經(jīng)?過健康管?理師培訓(xùn)?后從事轄?區(qū)居民健?康管理工?作。完善?“糖友網(wǎng)?”、“高?友網(wǎng)”試?點經(jīng)驗?大力推行?全科醫(yī)生?基層簽約?服務(wù)大?力推進建?立全科醫(yī)?生和居民?簽約服務(wù)?關(guān)系，全?科醫(yī)生為?簽約居民?提供約定?的基本醫(yī)?療衛(wèi)生服?務(wù)，主要?包括：免?費建立居?民健康檔?案，進行?家庭健康?教育咨詢?，提供婦?幼健康管?理，隨訪?高血壓和?糖尿病等?慢性病患?者及老年?人群體，?并承擔(dān)一?級分診管?理等。建?立和完善?基層醫(yī)療?機構(gòu)首診?責(zé)任制，?促使全科?醫(yī)生與簽?約家庭建?立起一種?長期、穩(wěn)?定、互信?的簽約服?務(wù)關(guān)系。?全科醫(yī)師?應(yīng)給居民?提供方便?可及的基?本醫(yī)療服?務(wù)、公共?衛(wèi)生服務(wù)?和全程健?康管理，?指導(dǎo)居民?規(guī)范合理?就醫(yī)，真?正成為群?眾的健康?“守門人?”。（?五）拓展?服務(wù)，及?時發(fā)現(xiàn)管?理高風(fēng)險?人群。擴?大基本公?共衛(wèi)生服?務(wù)項目內(nèi)?容和覆蓋?人群，加?強慢性病?高風(fēng)險人?群（血壓?、血糖、?血脂偏高?和吸煙、?酗酒、肥?胖、超重?等）檢出?和管理。?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機構(gòu)?要全面履?行健康教?育、預(yù)防?、保健、?醫(yī)療、康?復(fù)等綜合?服務(wù)職能?，建立規(guī)?范化居民?電子健康?檔案，及?時了解社?區(qū)慢性病?流行狀況?和主要問?題，有針?對性地開?展健康教?育，免費?提供常見?慢性病健?康咨詢指?導(dǎo)。各級?各類醫(yī)療?機構(gòu)對_?___歲?以上人群?實行首診?測血壓制?度。__?__%以?上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院開?展血糖測?定，__?__%以?上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院開?展簡易肺?功能測定?，___?_%的社?區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)中心和?____?%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院開?展口腔預(yù)?防保健服?務(wù)。政府?機關(guān)、企?業(yè)事業(yè)單?位積極推?行健康體?檢制度，?將慢性病?核心指標?和口腔檢?查作為必?查項目，?建立動態(tài)?管理檔案?，加強指?導(dǎo)管理。?有條件的?機關(guān)、單?位建立健?康指標自?助檢測點?，提供體?格測量簡?易設(shè)備。?零售藥店?在慢性病?防控宣傳?教育中要?發(fā)揮積極?作用。?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機構(gòu)?和單位醫(yī)?務(wù)室對健?康體檢與?篩查中發(fā)?現(xiàn)的高風(fēng)?險人群，?進行定期?監(jiān)測與隨?訪，實施?有針對性?的干預(yù)，?有效降低?發(fā)病風(fēng)險?。各級疾?病預(yù)防控?制、健康?教育機構(gòu)?開發(fā)并推?廣高風(fēng)險?人___?_現(xiàn)、強?化生活方?式干預(yù)的?適宜技術(shù)?，并進行?督導(dǎo)和評?價。開?發(fā)癌癥高?發(fā)地區(qū)重?點癌癥篩?查適宜技?術(shù)，開展?早期篩查?和治療，?結(jié)合國家?免疫規(guī)劃?政策，加?強對癌癥?高風(fēng)險人?群乙型肝?炎、人乳?頭瘤病毒?等疫苗的?預(yù)防接種?。有條件?的地區(qū)開?展慢性阻?塞性肺病?和腦卒中?高風(fēng)險人?____?現(xiàn)和干預(yù)?工作。?（三）規(guī)?范防治，?提高慢性?病診治康?復(fù)的效果?。心腦血?管病、腫?瘤、糖尿?病等專病?防治機構(gòu)?要推廣慢?性病防治?適宜技術(shù)?，及時對?本機構(gòu)各?級?？圃\?治從業(yè)人?員進行診?治規(guī)范培?訓(xùn)，逐步?實現(xiàn)慢性?病的規(guī)范?化診治和?康復(fù)。各?級各類醫(yī)?院要嚴格?遵照衛(wèi)生?行政部門?制定的診?療技術(shù)規(guī)?范和指南?，完善專?科醫(yī)師的?專業(yè)化培?訓(xùn)制度，?注重康復(fù)?治療的早?期介入。?在提供規(guī)?范化診斷?、治療和?康復(fù)的同?時，要加?強對患者?及家屬的?咨詢指導(dǎo)?和科普宣?傳?；?層醫(yī)療衛(wèi)?生機構(gòu)加?強高血壓?、糖尿病?、慢性阻?塞性肺病?等慢性病?患者管理?服務(wù)和口?腔保健服?務(wù)，對癌?癥患者開?展隨訪和?康復(fù)指導(dǎo)?等工作，?積極推廣?兒童窩溝?封閉等口?腔疾病預(yù)?防適宜技?術(shù)。隨著?基本公共?衛(wèi)生服務(wù)?均等化投?入的增加?，不斷拓?展服務(wù)范?圍，深化?服務(wù)內(nèi)涵?，積極推?廣慢性病?患者的自?我管理模?式，努力?提高患者?規(guī)范管理?率和控制?率。積極?探索全科?醫(yī)生家庭?服務(wù)模式?。在慢?性病防治?工作中，?堅持中西?醫(yī)并重，?充分發(fā)揮?中醫(yī)藥“?簡、便、?驗、廉”?和“治未?病”的特?點。__?__部門?要進一步?鞏固完善?基本藥物?制度，適?當增加基?本藥物目?錄中慢性?病用藥品?種，建立?基本藥物?短缺監(jiān)測?信息處理?協(xié)同機制?，完善國?家基本藥?物儲備制?度，確保?為慢性病?患者提供?適宜的治?療藥物。?食品藥品?監(jiān)督管理?部門要嚴?格審批慢?性病防治?藥品，加?強監(jiān)督檢?查，確保?藥品安全?。（四?）明確職?責(zé)，加強?慢性病防?治有效協(xié)?同。完善?慢性病防?控網(wǎng)絡(luò)，?優(yōu)化工作?格局，整?合專業(yè)公?共衛(wèi)生機?構(gòu)、醫(yī)院?和基層醫(yī)?療衛(wèi)生機?構(gòu)功能，?打造上下?聯(lián)動、優(yōu)?勢互補的?責(zé)任共同?體，促進?慢性病防?治結(jié)合。?衛(wèi)生行政?部門要創(chuàng)?新工作方?式，提高?管理水平?；省市縣?各級疾病?預(yù)防控制?機構(gòu)和公?立醫(yī)院設(shè)?置專門科?室和人員?，履行慢?性病防治?工作職責(zé)?；基層醫(yī)?療衛(wèi)生機?構(gòu)強化慢?性病防控?職能，提?高服務(wù)能?力。建?立疾病預(yù)?防控制機?構(gòu)、醫(yī)院?、專病防?治機構(gòu)、?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機構(gòu)?在慢性病?防治中的?分工負責(zé)?和分級管?理機制，?明確職責(zé)?和任務(wù)。?疾病預(yù)防?控制機構(gòu)?和專病防?治機構(gòu)協(xié)?助衛(wèi)生行?政部門做?好慢性病?及相關(guān)疾?病防控規(guī)?劃和方案?的制定和?實施，提?供業(yè)務(wù)指?導(dǎo)和技術(shù)?管理；醫(yī)?院開展慢?性病相關(guān)?信息登記?報告，提?供慢性病?危重急癥?病人的診?療、康復(fù)?服務(wù)，為?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機構(gòu)?開展慢性?病診療、?康復(fù)服務(wù)?提供技術(shù)?指導(dǎo)；建?立和基層?醫(yī)療衛(wèi)生?機構(gòu)之間?的雙向轉(zhuǎn)?診機制；?基層醫(yī)療?衛(wèi)生機構(gòu)?負責(zé)相關(guān)?慢性病防?控措施的?執(zhí)行與落?實。健?康教育機?構(gòu)負責(zé)研?究慢性病?健康教育?策略方法?，傳播慢?性病防治?核心信息?，并指導(dǎo)?其他機構(gòu)?開展慢性?病健康教?育活動。?婦幼保健?機構(gòu)負責(zé)?提供與婦?____?童有關(guān)的?慢性病預(yù)?防咨詢指?導(dǎo)。（?五）抓好?示范，提?高慢性病?綜合防控?能力。積?極創(chuàng)建慢?性病綜合?防控示范?區(qū)，注重?開展社區(qū)?調(diào)查診斷?，明確本?地區(qū)主要?健康問題?和危險因?素，應(yīng)用?適宜技術(shù)?，發(fā)展適?合當?shù)氐?慢性病防?控策略、?措施和長?效管理模?式。各地?要定期總?結(jié)推廣示?范區(qū)建設(shè)?經(jīng)驗，帶?動慢性病?綜合防控?工作。到?____?年，全國?所有?。?區(qū)、市）?和東部省?份___?_%以上?地級市均?建有國家?級慢性病?綜合防控?示范區(qū)。?充分發(fā)?揮各級愛?國衛(wèi)生運?動委員會?和各地現(xiàn)?有的健康?促進工作?委員會的?作用，豐?富和深化?衛(wèi)生創(chuàng)建?活動的健?康內(nèi)涵。?以衛(wèi)生創(chuàng)?建、健康?創(chuàng)建為平?臺，加強?慢性病綜?合防控的?____?協(xié)調(diào)，將?慢性病防?控作為衛(wèi)?生城鎮(zhèn)考?核標準和?健康城市?及區(qū)域性?健康促進?行動的重?要內(nèi)容，?創(chuàng)建國家?衛(wèi)生城市?的地區(qū)須?建成__?__個以?上國家級?慢性病綜?合防控示?范區(qū)。通?過政策引?導(dǎo)，改善?環(huán)境質(zhì)量?，增加綠?地面積和?健身場所?，建設(shè)健?康環(huán)境；?促進合理?膳食、適?量活動、?控?zé)熛蘧?，培育健?康人群。?繼續(xù)推?進省級地?____?府與__?__部開?展慢性病?綜合防控?合作項目?，通過省?部共建，?在慢性病?綜合防控?的政策研?究、宣傳?教育、干?預(yù)控制、?監(jiān)測評價?、能力建?設(shè)、科研?攻關(guān)和國?際交流等?方面進行?深入合作?，共同提?高項目合?作省份的?慢性病綜?合防控水?平。（?六）共享?資源，完?善慢性病?監(jiān)測信息?管理。統(tǒng)?籌利用現(xiàn)?有資源，?提高慢性?病監(jiān)測與?信息化管?理水平，?建立慢性?病發(fā)病、?患病、死?亡及危險?因素監(jiān)測?數(shù)據(jù)庫，?健全信息?管理、資?源共享和?信息發(fā)布?等管理制?度。逐步?建成慢性?病綜合監(jiān)?測點，規(guī)?范人口出?生與死亡?信息管理?，___?_開展轄?區(qū)腦卒中?、急性心?肌梗死、?惡性腫瘤?發(fā)病及死?因登記報?告。建立?慢性病與?健康影響?因素調(diào)查?制度，定?期___?_開展慢?性病及危?險因素、?居民營養(yǎng)?與健康等?專項調(diào)查?。結(jié)合居?民健康檔?案和區(qū)域?衛(wèi)生信息?化平臺建?設(shè)，加強?慢性病信?息收集、?分析和利?用，掌握?慢性病流?行規(guī)律及?特點。?（七）加?強科研，?促進技術(shù)?合作和國?際交流。?加強慢性?病基礎(chǔ)研?究、應(yīng)用?研究和轉(zhuǎn)?化醫(yī)學(xué)研?究?？萍?部門在相?關(guān)科技計?劃中加大?對慢性病?防治研究?的支持，?提高慢性?病防治的?科技支撐?能力。加?強慢性病?防治研究?和轉(zhuǎn)化基?地建設(shè)，?重點加強?慢性病防?治技術(shù)與?策略、診?療器械、?新型疫苗?和創(chuàng)新藥?物的研究?，開發(fā)健?康教育與?健康促進?工具，加?強科研成?果轉(zhuǎn)化和?利用，推?廣慢性病?預(yù)防、早?診早治早?康和規(guī)范?治療等適?宜技術(shù)。?加強國?內(nèi)外交流?與合作，?積極參與?慢性病防?治全球行?動，與國?際___?_、學(xué)術(shù)?研究機構(gòu)?和院校在?人員培訓(xùn)?、技術(shù)合?作和科學(xué)?研究等方?面開展廣?泛協(xié)作。?加強與發(fā)?展中國家?的交流，?建立合作?共贏的國?際合作機?制。建?立健康檔?案個人健?康檔案的?內(nèi)容主要?是記載有?關(guān)服務(wù)對?象健康狀?況的系統(tǒng)?資料。主?要分為四?部分：?①個人的?一般情況?（人口學(xué)?資料）；?②健康?行為與既?往史；?③家庭生?活史和生?物學(xué)基礎(chǔ)?資料；?④危險因?素。在完?善健康檔?案的同時?，還應(yīng)包?括服務(wù)對?象對健康?的各種需?求、期望?以及家庭?的一般情?況等，做?到內(nèi)容詳?盡，重點?突出。?2.3進?行健康評?估和疾病?風(fēng)險評價?根據(jù)慢性?病患者的?綜合信息?，對患者?健康危險?因素進行?評估，并?對疾病的?狀態(tài)進行?評價。?2.4制?定健康干?預(yù)與促進?方案健康?干預(yù)與促?進是幫助?個人采取?行動，矯?正不良生?活方式，?控制危險?因素。?慢病工作?管理制度?（五）?櫟城衛(wèi)生?院慢病管?理制度?慢性非傳?染性疾病?是目前嚴?重危害人?民健康的?主要疾病?，為預(yù)防?和控制高?血壓和Ⅱ?型糖尿病?等非傳染?性疾病的?發(fā)生和流?行，為了?加強我鄉(xiāng)?慢性病登?記報告管?理工作，?結(jié)合我鄉(xiāng)?實際情況?，特制定?本制度。?一、管?理組織成?立以院長?、預(yù)防保?健組長和?醫(yī)療服務(wù)?組人員組?成的慢性?病管理?小組，負?責(zé)慢性病?管理工作?。組長?：李森?副組長：?徐華東?成員：陶?潔田效森?徐華麗展?啟梅田斌?吳峰二?、報告對?象轄區(qū)?內(nèi)有常住?戶口的居?民三、?報告單位?各村衛(wèi)?生室、衛(wèi)?生院各科?室四、?報告內(nèi)容?1、?2、糖尿?病確診為?糖尿病的?病例高血?壓病例（?單指原發(fā)?性高血壓?）。五?、病例個?案收集方?法1、?醫(yī)療機構(gòu)?報告衛(wèi)?生院、各?村衛(wèi)生室?確診新發(fā)?Ⅱ型糖尿?病病例、?高血壓病?例。2?、漏報調(diào)?查通過?醫(yī)院漏報?調(diào)查發(fā)現(xiàn)?的漏報病?例應(yīng)及時?填寫報告?卡補報。?3、主?動搜索與?體檢發(fā)現(xiàn)?給__?__歲以?上的居民?測量血壓?，接合居?民健康檔?案的建立?，發(fā)現(xiàn)病?例及可疑?病例，應(yīng)?做好報告?登記或勸?其及時診?治。六?、報告程?序和報告?要求1?、門診醫(yī)?生發(fā)現(xiàn)糖?尿病病例?、高血壓?病例，由?接診醫(yī)生?填寫相應(yīng)?的發(fā)病報?告卡，并?在門診日?志上簽上?相應(yīng)的慢?性病已報?簽章，在?___