護(hù)理電子病歷書寫要求及各科室模板

會(huì)計(jì)學(xué)第1頁/共44頁護(hù)理電子病歷書寫要求及各科室模板.護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，是護(hù)理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)，是病歷的重要組成部分。護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。近近年年來來，，醫(yī)醫(yī)患患雙雙方方的的矛矛盾盾

日日益益突突出出。。統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)表表明明醫(yī)醫(yī)院院敗敗訴訴有有80%輸輸在在病病歷歷記記錄錄上上。。護(hù)護(hù)理理紀(jì)紀(jì)錄錄做做為為病病歷歷的的一一部部分分，，是是護(hù)護(hù)理理行行為為正正確確與與否否的的重重要要依依據(jù)據(jù)。?！丁夺t(yī)醫(yī)療療事事故故處處理理?xiàng)l條例例》》［［10］］明明確確了了護(hù)護(hù)理理記記錄錄為為客客觀觀資資料料，，是是護(hù)護(hù)士士在在醫(yī)醫(yī)療療護(hù)護(hù)理理活活動(dòng)動(dòng)中中唯唯一一的的舉舉證證資資料料。。在在醫(yī)醫(yī)療療

糾糾紛紛中中護(hù)護(hù)士士會(huì)會(huì)因因?yàn)闉橛浻涗涗浬仙系牡牟畈铄e(cuò)錯(cuò)或或缺缺陷陷，，而而承承擔(dān)擔(dān)相相應(yīng)應(yīng)的的法法律律責(zé)責(zé)任任。。總則

護(hù)理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理文書不僅反映了對(duì)患者病情的觀察記錄觀察，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平。作為醫(yī)護(hù)交流和護(hù)理科研的資料來源。提供法律依據(jù)。第2頁/共44頁為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，本規(guī)范根據(jù)

浙江省護(hù)理質(zhì)控中心二0一0年底根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》的要求制定了《浙江省護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范》。第3頁/共44頁基本書寫要求：

結(jié)合專科特點(diǎn)，簡(jiǎn)化護(hù)理書寫內(nèi)容，護(hù)士每班書寫時(shí)間不超過30分鐘。文字工整，字跡清晰，語言表達(dá)正確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。第4頁/共44頁護(hù)理文書主要有：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)理記錄第5頁/共44頁體溫單眉欄無遺漏。測(cè)體溫的頻率和記錄符合要求,無遺漏。體溫、脈搏曲線表示正確，符合要求，呼吸記錄清楚。體溫單底欄無遺漏、清楚，記錄正確，與實(shí)際相符。第6頁/共44頁體溫單：1.手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/2、2/2、3/2……依次類推。（“手術(shù)”超格會(huì)造成手術(shù)天數(shù)不會(huì)顯示，該測(cè)的體溫也不會(huì)顯示”）第7頁/共44頁第8頁/共44頁第9頁/共44頁第10頁/共44頁第11頁/共44頁第12頁/共44頁第13頁/共44頁①①凡凡未未經(jīng)經(jīng)醫(yī)醫(yī)生生批批準(zhǔn)準(zhǔn)，，或或未未履履行行相相應(yīng)應(yīng)手手續(xù)續(xù)而而擅擅自自離離院院者者，，護(hù)護(hù)士士不不得得在在體體溫溫單單上上做做任任何何注注解解，，也也不不得得編編造造體體溫溫、、脈脈膊膊、、呼呼吸吸的的各各項(xiàng)項(xiàng)數(shù)數(shù)值值。。②②病病人人擅擅自自離離院院期期間間，，體體溫溫單單上上不不做做任任何何記記錄錄。。③③對(duì)對(duì)擅擅自自離離院院者者，，護(hù)護(hù)士士需需在在護(hù)護(hù)理理記記錄錄單單上上注注明明“病病人人未未經(jīng)經(jīng)同同意意，，于于ＸＸＸＸ日日ＸＸＸＸ時(shí)時(shí)間間擅擅自自離離院院，，已已報(bào)報(bào)告告當(dāng)當(dāng)班班醫(yī)醫(yī)生生或或護(hù)護(hù)士士長(zhǎng)長(zhǎng)、、科科主主任任等等”。。體溫單：2.40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、機(jī)械通氣、死亡等。除手術(shù)、出院不寫具

體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)

入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡

于X時(shí)X分”的方式表述。第14頁/共44頁體溫單

3.物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫

前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫

度相連。第15頁/共44頁體溫單：脈搏：脈搏與體溫重疊時(shí)，在體溫符號(hào)外劃紅“○”。房顫病人畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫。第16頁/共44頁體溫單

出入量：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。第17頁/共44頁第18頁/共44頁體溫溫單單：：

大便：灌腸后大

便以“E”表示，

分子記錄大便次

數(shù)，例：1/E表示

灌腸后大便1次；

0/E表示灌腸后無

排便；11/E表示自行排便1次灌腸后

又排便1次；“※”表示大便失禁，

“△”表示人工

肛門。第19頁/共44頁空格欄：過敏體體溫溫單單史第20頁/共44頁醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單執(zhí)行后有簽名和時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑有執(zhí)行時(shí)間、簽名，時(shí)間與實(shí)際相符。各類皮試結(jié)果記錄正確。輸血核對(duì)有雙簽名。注：長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時(shí)間和護(hù)士簽名。第21頁/共44頁醫(yī)囑單

對(duì)非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時(shí)醫(yī)囑（如心電圖、各種化驗(yàn)檢查、腰椎穿刺術(shù)等）護(hù)士不必簽名。

交叉配血、備血、輸血均要護(hù)士簽名。（除外血定型無需簽名。）

由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫實(shí)際執(zhí)行醫(yī)囑開始時(shí)間和護(hù)士簽名。第22頁/共44頁簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施及效果評(píng)價(jià)。護(hù)理記錄單

記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用時(shí)點(diǎn)記錄法，記錄頻次視病情需要而定。

護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者（包括特級(jí)/Ⅰ級(jí)護(hù)理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護(hù)理記錄）。第23頁/共44頁護(hù)理記錄的主要內(nèi)容

1.客觀病情：患者的主訴，護(hù)士觀察和評(píng)估到的患者身心整體情況。

2.護(hù)理措施：根據(jù)病情及醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施治療、給藥措施，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、健康教育及安全措施等內(nèi)容。

3.效果評(píng)價(jià)：采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表訴和護(hù)士觀察到的客觀變化。如：患者主訴痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入bid，同時(shí)扣背。次日描寫：患者咳出痰液能自行咳出，較稀薄。第24頁/共44頁患患者者的的病病情情變變化化：：如如疼疼痛痛、、便便秘秘、、發(fā)發(fā)熱熱等等。。記記錄錄所所給給予予的的治治療療、、異異常常檢檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)結(jié)果果、、護(hù)護(hù)理理措措施施、、效效果果和和健健康康宣宣教教。。關(guān)于護(hù)理記錄頻次的問題強(qiáng)調(diào)三個(gè)隨時(shí)：有問題隨時(shí)記錄；病情變化隨時(shí)記錄；

特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記錄。第25頁/共44頁護(hù)理記錄中常見問題

1.醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一（時(shí)間、診斷、主訴、手術(shù)名稱）。2.出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤。3.病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化。

4.采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。

(常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)第26頁/共44頁首次護(hù)理記錄模板首次護(hù)理記錄：性別、年齡、擬什么診斷以什么方式入院，入院時(shí)神志、陽性體征及帶入的管道等，過敏史、跌倒、壓瘡評(píng)估分值膚情況，護(hù)理級(jí)別，飲食及特殊說明的情況及提供的相應(yīng)措施等內(nèi)容。第27頁/共44頁首次護(hù)理記錄模板第28頁/共44頁

危重病人（有病危、病重通知），首12小時(shí)內(nèi)1-2小時(shí)記錄1次，12小時(shí)后根據(jù)病情而定，病情變化隨時(shí)記錄；Ⅰ級(jí)護(hù)理病人每日記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄；轉(zhuǎn)科病

人要有記錄。第29頁/共44頁

有病情變化、有特殊處理、特殊用藥需及時(shí)記錄?；?yàn)、特檢達(dá)到預(yù)警值、治療過程中出現(xiàn)非預(yù)見性的不良反應(yīng)要有記錄,有護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)，記錄時(shí)間與實(shí)際相符，記錄及時(shí)。輸血患者要有開始、結(jié)束時(shí)間與反應(yīng)的記錄。ｕ/血漿ml,實(shí)際取血紅細(xì)胞ｕ/血第30頁/共44頁iv,st，于

時(shí)

分開始輸注，１５分結(jié)束，過程順利，未見不良反輸血模板：患者今醫(yī)囑予輸紅細(xì)胞漿ml,輸血前遵醫(yī)囑予分鐘內(nèi)無訴不適，

時(shí)應(yīng)。術(shù)前1天、術(shù)后（Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理病人）當(dāng)日記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄；術(shù)前一天：記錄患者擬行手術(shù)項(xiàng)目、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。第31頁/共44頁專專科科病病人人：：根根據(jù)據(jù)自自己己專?？瓶频牡淖o(hù)護(hù)理理特特點(diǎn)點(diǎn)書書寫寫。。

術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄患者返回病室時(shí)間、麻醉方式及術(shù)式、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口敷料情況、引流情況，特殊醫(yī)囑及其他特殊情況交代。第32頁/共44頁

出院記錄只需寫明今日出院，已行飲食、活動(dòng)、藥物等相關(guān)出院指導(dǎo)。第33頁/共44頁婦科科模模板板：：第34頁/共44頁普外模板：擅自離院模板：于10：00巡房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不在病房，10：20患者仍不在病房。電話通知患者及或家屬（要有具體電話號(hào)碼），其訴在家里。告知患者即刻在家人陪護(hù)下返院，且離院期間一切后果自負(fù)。同時(shí)通知主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）?；颊哂?1：10在家人陪護(hù)下返回病房。離院返回模板：患者于8：00返回病房。再次告知患者必須遵守醫(yī)院住院規(guī)章制度，不能離院，離院期間一切后果自負(fù)。第35頁/共44頁內(nèi)內(nèi)科科模模板板：（低鉀或者高鉀均要記錄生命體征：血壓，呼吸，心率，心律尿量的變化。）（低鉀危機(jī)值報(bào)告護(hù)理文書）00：00化驗(yàn)室電話通知危急值報(bào)告，報(bào)告示血鉀：mmol/L，即刻告知值班醫(yī)生，現(xiàn)患者精神軟，胃納差，主訴乏力，有眩暈，腹脹，無惡心嘔吐，聽診腸鳴音減弱次/分。遵醫(yī)囑予10%氯化鉀針ml/ml

q2h開水沖服st，/17:20醫(yī)囑予0.9%氯化鈉針

20ml+10%氯化鉀針20ml+25%硫酸鎂針10ml/iv-vp

5ml/h，氯化鉀緩釋片

6#/2#tid

PO。已選擇粗直的靜脈進(jìn)行留置。已告知患者及家屬如留置靜脈處出現(xiàn)紅腫或疼痛，馬上告知護(hù)士，不可自行調(diào)整輸液速度。查心電圖示“T波低平或倒置，QT間期延長(zhǎng)，心律齊。囑患者臥床休息，床上大小便。不可用力大便，準(zhǔn)確

記錄尿量。多食含鉀豐富食物如：

魚、瘦肉、紫菜等，囑陪人加強(qiáng)陪

護(hù)，避免意外損傷。第36頁/共44頁封存病歷前護(hù)士應(yīng)該做什么？

檢查護(hù)理記錄是否與醫(yī)生記錄和病人的情況相符，核對(duì)死亡時(shí)間，病情變化時(shí)間，疾病診斷等；檢查醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄；補(bǔ)充搶救記錄。第37頁/共44頁護(hù)護(hù)理理記記錄錄的的內(nèi)內(nèi)涵涵水水平平有有待待提提高高，，要要醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)一一致致、、用用詞詞嚴(yán)嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)。。目目前前臨臨床床年年輕輕護(hù)護(hù)士士多多，，記記錄錄不不規(guī)規(guī)范范、、照照搬搬醫(yī)醫(yī)生生病病歷歷，，產(chǎn)產(chǎn)生生主主訴訴多多、、治治療療多多、、甚甚至至醫(yī)醫(yī)技技檢檢查查多多，，而而疏疏忽忽了了護(hù)護(hù)理理本本身身的的職職責(zé)責(zé)內(nèi)內(nèi)容容，，具具體體能能體體現(xiàn)現(xiàn)的的護(hù)護(hù)理理活活動(dòng)動(dòng)很很少少。。認(rèn)認(rèn)真真負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)、、按按時(shí)時(shí)巡巡

視視病病房房，，觀觀察察病病人人的的病病情情變變化化，，從從中中獲獲取取有有意意義義的的、、客客觀觀的的信信息息，，為為有有針針對(duì)對(duì)性性地地制制定定護(hù)護(hù)理理計(jì)計(jì)劃劃和和健健康康指指導(dǎo)導(dǎo)提提供供依依據(jù)據(jù)。。記記錄錄的的重重點(diǎn)點(diǎn)應(yīng)應(yīng)放放在在護(hù)護(hù)理理措措施施、、健健康康宣宣教教方方面面，，而而非非治治療療方方案案等等。。結(jié)束語：

護(hù)理文書樣式既要切實(shí)減輕臨床護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān)，又要保證臨床護(hù)理質(zhì)量。

隨著電子病歷的推進(jìn)，探索護(hù)理記錄的路徑化和電子化，不斷提高我們的工作效率，為患者提供全面、高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。第38頁/共44頁第39頁/共44頁基本書寫要求：

結(jié)合專科特點(diǎn)，簡(jiǎn)化護(hù)理書寫內(nèi)容，護(hù)士每班書寫時(shí)間不超過30分鐘。