中國(guó)高血壓防治指南培訓(xùn)手冊(cè)2006011015512067

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。分類：原發(fā)性高血壓占95%又稱高血壓病繼發(fā)性高血壓占5%診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg第七章原發(fā)性高血壓血壓水平的定義和分類

分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓(輕度)140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界高血壓140-149<90注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí),應(yīng)該取較高的級(jí)別分類以上診斷標(biāo)準(zhǔn)使用成年男女，兒童尚無(wú)公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)，偶然測(cè)得一次血壓增高不能診斷為高血壓。流行病學(xué)

不同地區(qū)、種族及年齡高血壓發(fā)病率不同工業(yè)化國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家；黑人高于白人；老年人高于年輕人城市高于農(nóng)村；北方高于南方；高原少數(shù)民族較高病因尚未闡明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。病因及發(fā)病機(jī)制一、血壓的調(diào)節(jié)決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力平均動(dòng)脈血壓(BP)=心排血量(CO)*總外周阻力(PR)心排血量取決于：體液容量、心率、心肌收縮力總外周阻力取決于：阻力血管結(jié)構(gòu)改變、血管壁順應(yīng)性、血管的舒縮狀態(tài)血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過(guò)壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)血壓的慢性調(diào)節(jié)主要通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)二、遺傳學(xué)說(shuō)高血壓患者家族群集傾向，提示有遺傳學(xué)基礎(chǔ)或伴有遺傳生化異常三、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)血管緊張素原

腎素

血管緊張素Ⅰ

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅱ---小動(dòng)脈平滑肌收縮分泌醛固酮、水鈉潴留刺激交感神經(jīng)末梢，去甲腎上腺素分泌增加RAS激活的主要因素：腎灌注減低，腎小管內(nèi)液鈉濃度減少，血容量降低，低鉀血癥，利尿藥及精神緊張，寒冷，直立運(yùn)動(dòng)等。四、鈉與高血壓流行病學(xué)和臨床觀察均顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)高鈉----血壓升高低鈉----血壓降低高鈉攝入致血壓升高常有遺傳因素參與，即遺傳性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷機(jī)制：鈉潴留-----血容量增加平滑肌內(nèi)鈉增高-----鈣離子濃度升高，血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)五、精神神經(jīng)學(xué)說(shuō)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，條件發(fā)射法可形成狗的神經(jīng)精神源性高血壓人類

長(zhǎng)期緊張、壓力、焦慮、噪音、視覺(jué)刺激

大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào)，交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)-----小動(dòng)脈收縮腎素釋放增加六、血管內(nèi)皮功能異常血管內(nèi)皮細(xì)胞生成血管舒張物質(zhì)：前列環(huán)素、內(nèi)皮源性舒張因子（NO）血管內(nèi)皮細(xì)胞生成血管收縮物質(zhì)：內(nèi)皮素（ET-1）、血管收縮因子、血管緊張素Ⅱ高血壓時(shí)，NO生成減少，而ET-1增加七、胰島素抵抗大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平增高，糖耐量有不同程度降低，提示有胰島素抵抗機(jī)制：1、使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加2、增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)3、使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加4、刺激血管壁增生肥厚八、其它肥胖、吸煙、過(guò)量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀病理早期：無(wú)明顯病理改變血管壁重構(gòu)：小動(dòng)脈玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄一、心左心室肥厚擴(kuò)大，心力衰竭脂質(zhì)沉積大、中動(dòng)脈內(nèi)膜，致動(dòng)脈粥樣硬化二、腦腦部小動(dòng)脈硬化及血栓形成----腦腔隙性梗死腦血管結(jié)構(gòu)薄弱，形成微動(dòng)脈瘤-------腦出血腦中型動(dòng)脈的粥樣硬化------腦血栓急性血壓升高，腦小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出----高血壓腦病三、腎腎小球入球小動(dòng)脈硬化-----腎實(shí)質(zhì)缺血腎小球纖維化、萎縮----------腎衰竭四、視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動(dòng)脈從痙攣、硬化、出血和滲出臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥一、一般表現(xiàn)早期無(wú)癥狀常見癥狀：頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等體征：主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣區(qū)SM或收縮早期喀喇音后期臨床表現(xiàn)與心、腦、腎功能不全有關(guān)二、并發(fā)癥心左心室肥厚、擴(kuò)大，最終致心力衰竭促使冠狀動(dòng)脈硬化形成、發(fā)展，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死腦短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦出血、高血壓腦病腎腎動(dòng)脈粥樣硬化，致蛋白尿、腎功能損害血管主動(dòng)脈夾層并破裂實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查指標(biāo)常規(guī)血、尿常規(guī)腎功能、血糖、脂質(zhì)、電解質(zhì)、血尿酸、ECG、胸片、眼底檢查

選擇血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動(dòng)脈壁彈性指標(biāo)Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)Ⅱ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫Ⅲ級(jí)：眼底出血、棉絮狀滲出Ⅳ級(jí)：視乳頭水腫眼底分級(jí)法動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)可測(cè)定白晝與夜間各時(shí)段血壓平均值和離散度，較敏感、客觀地反映實(shí)際血壓水平正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律與靶器官損害及預(yù)后有密切的關(guān)系血壓晝夜節(jié)律消失：夜間血壓降低小于白晝10%動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床指征診斷血壓有明顯較大波動(dòng)患者懷疑是單純性診所高血壓患者診斷發(fā)作性高血壓或低血壓判斷高血壓嚴(yán)重程度指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)降壓藥療效動(dòng)態(tài)血壓正常參考值上限（mmHg）

24小時(shí)白晝夜間

SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VI21358512075國(guó)內(nèi)協(xié)作組31308013585125751.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.ArchInternMed.1997;157:2413;3.中華心血管雜志，1995；23：325。高血壓患者臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）靶器官損害左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線）蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）超聲或X線有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)（頸、髂、股或主動(dòng)脈）視網(wǎng)膜動(dòng)脈廣泛或局灶性狹窄并存的臨床情況腦血管疾病

缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動(dòng)脈夾層癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫心血管危險(xiǎn)水平分層血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危

高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危

很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危

很高危或糖尿病IV并存臨床情況

很高危很高危很高危平均舒張壓(mmHg)N=420,000平均隨訪時(shí)間10年MacMahonetal.Lancet1990:335:765.中風(fēng)7個(gè)前瞻性研究，843個(gè)事件冠心病9個(gè)前瞻性研究，4856個(gè)事件舒張壓，卒中和冠心病0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)收縮壓，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性冠心病死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性近似平均收縮壓(mmHg)多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N＝347,978男性特殊臨床類型一、惡性高血壓二、高血壓危重癥（一）高血壓危象（二）高血壓腦病三、老年人高血壓惡性高血壓約1-5%中重度高血壓可發(fā)展為惡性高血壓臨床特點(diǎn)：1、發(fā)病急驟，多見于中、青年2、血壓顯著升高，舒張壓≥130mmHg3、頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視乳頭水腫4、腎損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿，并可伴腎功能不全5、進(jìn)展迅速，不及時(shí)治療，可死于腎衰竭、腦卒中、心衰高血壓危象

機(jī)制：交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，周圍血管阻力突然上升，血壓明顯升高臨床表現(xiàn)：頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊伴靶器官損害可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病轉(zhuǎn)歸：發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)高血壓腦病

機(jī)制：過(guò)高的血壓突破腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過(guò)多，引起腦水腫臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，輕者煩躁、意識(shí)模糊，嚴(yán)重者抽搐、昏迷老年人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過(guò)60歲達(dá)高血壓診斷即為老年人高血壓臨床特點(diǎn)：1、半數(shù)以上以收縮壓升高為主2、部分老年人高血壓是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來(lái)3、老年人高血壓患者靶器官并發(fā)癥較為常見4、老年人壓力感受器敏感性減退，對(duì)血壓調(diào)節(jié)功能差，易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓診斷和鑒別診斷高血壓診斷有賴于血壓的正確測(cè)定診所血壓測(cè)量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶診所血壓測(cè)量規(guī)范測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相（消失音）血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠╩mHg）一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)

與降壓治療的絕對(duì)效益絕對(duì)危險(xiǎn)降壓治療絕對(duì)效益危險(xiǎn)性(10年內(nèi)CVD事件)(每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù))分層10/5mmHg

20/10mmHg低危<15%<5<9

中危15-20%5-78-11

高危20-30%7-1011-17

很高危>30%>10