AECOPD與機(jī)械通氣幻燈(修改后最后)

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）與機(jī)械通氣—中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007指南

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病

2002年世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的資料顯示,COPD是目前世界上死亡的第5位病因,預(yù)計(jì)到2020年,COPD將成為第3位死亡病因。

COPD呼吸力學(xué)異常

AECOPD所致呼吸衰竭的機(jī)制

COPD急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭是導(dǎo)致COPD患者住院最重要的原因

機(jī)械通氣可提高AECOPD合并呼吸衰竭的搶救成功率

規(guī)范我國(guó)AECOPD機(jī)械通氣治療

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)結(jié)合近年來的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展制定2007年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南

指南中的推薦意見依據(jù)2001年國(guó)際感染論壇（ISF）提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為A－E級(jí),其中A級(jí)為最高。AECOPD機(jī)械通氣的目的1、改善通氣和氧供,使呼吸肌疲勞得以緩解，并設(shè)法減少DPH及其不利影響2、通過建立人工氣道以利于痰液的引流,在降低呼吸負(fù)荷的同時(shí)為控制感染創(chuàng)造條件AECOPD機(jī)械通氣的原則1、早期——患者神志清楚,咳痰能力尚可,痰液引流問題并不十分突出,而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因——予以無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(noninvasivepositivepressureventilation,NPPV)——減輕呼吸負(fù)荷，使呼吸肌得到休息AECOPD機(jī)械通氣的原則2、中、晚期——若痰液引流障礙或有效通氣不能保障時(shí)——有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(invasivepositivepressureventilation,IPPV)——可建立人工氣道有效引流痰液及提供較NPPV更有效的通氣AECOPD機(jī)械通氣的原則3、控制期——急性加重的因素控制（如感染）,自主呼吸功能有所恢復(fù),痰液引流問已不是主要問題時(shí)——撤離IPPV,改用NPPV——輔助通氣和進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞AECOPD機(jī)械通氣的實(shí)用方法

實(shí)踐表明,有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣是AECOPD機(jī)械通氣的實(shí)用方法

無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣

1、定義：NPPV——指患者通過鼻罩、口鼻面罩、全面罩(fullfacemask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣2、相比常規(guī)治療而言,NPPV可降A(chǔ)ECOPD的氣管插管需求率、住院時(shí)間以及院內(nèi)病死率3、NPPV可作為AECOPD的一項(xiàng)常規(guī)治療手段早期NPPV成功率高達(dá)93%,延遲NPPV的成功率則降為67%4、NPPV并非對(duì)所有的AECOPD患者都適用

選擇合適的病例進(jìn)行NPPV,是成功應(yīng)用NPPV的關(guān)鍵。推薦意見1、NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。(推薦級(jí)別:A級(jí))2、對(duì)AECOPD患者應(yīng)用NPPV時(shí),應(yīng)注意意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。(推薦級(jí)別:E級(jí))

推薦意見3、對(duì)于病情較輕(動(dòng)脈血pH>7·35,PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。(推薦級(jí)別:C級(jí))4、對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7·25<pH<7·35)及明顯呼吸困難(輔助呼吸肌參與、呼吸頻率>25次/min)的AECOPD患者,推薦應(yīng)用NPPV。(推薦級(jí)別:A級(jí))推薦意見5、對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7·25)的AECOPD患者,在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間(1-2h)試用NPPV。(推薦級(jí)別:C級(jí))6、對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。(推薦級(jí)別:D級(jí))NPPV的禁忌證主要基于多項(xiàng)RCT（多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究）所采用的排除標(biāo)準(zhǔn)來制定。包括:①誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差,如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等;②心跳或呼吸停止;③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù);④上呼吸道梗阻等NPPV相對(duì)禁忌證①無法配合NPPV者,如緊張、不合作或精神疾病,神志不清者;②嚴(yán)重低氧血癥;③嚴(yán)重肺外臟器功能不全,如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等;④腸梗阻;⑤近期食道及上腹部手術(shù)。

NPPV呼吸機(jī)各配件的功能要求

1、NPPV呼吸機(jī)的選擇（理論上兩種都行）

注意：

1）AECOPD患者應(yīng)選用兼具有吸氣和呼氣相正壓功能的呼吸機(jī)吸氣正壓——緩解呼吸肌疲勞呼氣正壓——外源性PEEP可對(duì)抗小氣道的動(dòng)態(tài)塌陷,并減少吸氣做功2）單純CPAP型呼吸機(jī)雖可降低AECOPD患者吸氣功耗,但改善通氣的作用有限2、面罩的選擇

面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。1)AECOPD——臨床多選用口鼻面罩原因：此類患者往往存在張口呼吸若病情改善后還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用NPPV時(shí)可更換或交替使用鼻罩2)選擇合適的面罩并合理地調(diào)整的位置3)適當(dāng)調(diào)整面罩固定帶的張力

一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜目的——在減少漏氣的同時(shí),又能提高患者對(duì)面罩的耐受性和通氣的有效性。推薦意見7、為成功施行NPPV,應(yīng)注意選擇適宜種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩。(推薦級(jí)別:A級(jí))

AECOPD患者NPPV的操作環(huán)境

推薦意見8：對(duì)AECOPD實(shí)施NPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員,在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。(推薦級(jí)別:E級(jí))1)具備一定監(jiān)護(hù)條件(至少應(yīng)包括對(duì)基本生命體征、血?dú)夂蚐pO2的監(jiān)測(cè))2)醫(yī)師、護(hù)士和呼吸治療師3)早期——上機(jī)第一個(gè)8h4)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容：

AECOPD患者NPPV的操作技術(shù)

1、患者的教育，包括:1)講述治療的目的;2)NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受(因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等);3)指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸,NPPV中如何咳痰和飲食;4)有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員;5)面罩連接和拆除方法,特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))拆除面罩的方法，等。2、呼吸機(jī)與患者的連接1)合適的鼻面罩。2)固定帶適宜的松緊度。3)3條比4條固定帶進(jìn)行固定,更符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好,而且佩帶方便。4)使用面罩時(shí),應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后,再連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會(huì)使患者明顯不適。AECOPD患者NPPV通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)

1、通氣模式常用PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣2、一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式:呼氣相壓力(EPAP)從2~4cmH2O開始,逐漸上調(diào)壓力水平,以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣;吸氣相壓力(IPAP)從4~8cmH2O開始,待患者耐受后再逐漸上調(diào),直至達(dá)到滿意的通氣水平,或患者可能耐受的最高通氣支持水平。AECOPD患者應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況,即認(rèn)為NPPV失敗，停用NPPV①病情明顯惡化,呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善;②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥,如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等;③患者嚴(yán)重不耐受;④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;⑤意識(shí)狀態(tài)惡化。對(duì)于NPPV有效者何時(shí)停機(jī)

1)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)2)臨床狀況改善,并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV?？偟膩碚f,NPPV較IPPV使用更為靈活,可根據(jù)病情間斷使用,也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長(zhǎng)NPPV停用時(shí)間的方法撤離。推薦意見9、在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)?根據(jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案,2~4h仍無改善,則考慮改換其他治療方法。(推薦級(jí)別:D級(jí))

AECOPD患者NPPV常見不良反應(yīng)

1、嚴(yán)重胃腸脹氣2、誤吸3、口鼻咽干燥4、面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷5、排痰障礙6、恐懼(幽閉癥)7、氣壓傷AECOPD患者行IPPV的適應(yīng)證AECOPD行IPPV時(shí)人工氣道的建立

人工氣道應(yīng)首選氣管插管,其常見途徑包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。

對(duì)于可能因反復(fù)呼吸衰竭而需要多次接受人工通氣的COPD患者，原則上應(yīng)盡量避免氣管切開;若需行氣管切開,可選經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(percutaneousdilationaltracheostomy)AECOPD患者行IPPV的推薦意見10、對(duì)于AECOPD患者建立人工氣道應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管。(推薦級(jí)別:D級(jí))

研究顯示鼻竇炎的發(fā)生與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有著密切的聯(lián)系11、對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。(推薦級(jí)別:D級(jí))AECOPD患者行IPPV的推薦意見12、對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣。(推薦級(jí)別:D級(jí))13、對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)給予合適水平的外源性PEEP。(推薦級(jí)別:D級(jí))14、對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)避免PaCO2值下降過快。(推薦級(jí)別:E級(jí))AECOPD行IPPV時(shí)通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)1、通氣模式的選擇

早期——控制通氣目的：使呼吸肌得到良好的休息注意：減少控制通氣的時(shí)間,避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生。

一旦患者的自主呼吸有所恢復(fù)宜盡早采用輔助通氣模式。臨床最為常用為SIMV+PSV和PSV——PSV的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換三個(gè)環(huán)節(jié)均由患者控制,人機(jī)協(xié)調(diào)性好,患者感覺舒適,所以早期即可考慮單獨(dú)應(yīng)用,或與低頻率的SIMV聯(lián)用,這樣有利于及時(shí)動(dòng)員自主呼吸能力目的：使患者的通氣能力得到鍛煉和恢復(fù),為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。2、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)1）潮氣量(VT)或氣道壓力(Paw)

目標(biāo)潮氣量達(dá)到6~8ml/kg即可,或使平臺(tái)壓不超過30cmH2O和/或氣道峰壓不超過35~40cmH2O

目的：避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生2）通氣頻率(f)

一般10~15次/min即可注意（1）需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量（2）過高頻率可能導(dǎo)致DPH加重3）吸氣流速(flow)

一般選擇較高的峰流速(40~60L/min),使吸呼比(I:E)≤1:2,以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間

目的：滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求,降低呼吸功耗,并改善氣體交換

流速波形：遞減波優(yōu)點(diǎn)：具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等4）外源性PEEP(PEEPe)

控制通氣時(shí)PEEPe一般不超過PEEPi的80%,否則會(huì)加重DPH

PEEPe的確定臨床采用的方法：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe,同時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓,以不引起平臺(tái)壓明顯升高的最大PEEPe為宜。5）吸氧濃度(FiO2)

通常情況下,只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。

若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合,提示存在合并癥和/或并發(fā)癥,如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等推薦意見15、對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣道壓、PEEPi和氣體交換功能的監(jiān)測(cè)。(推薦級(jí)別:E級(jí))3、監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)的檢測(cè)1)氣道壓

監(jiān)測(cè)和限制氣道峰壓(<35~40cmH2O)和平臺(tái)壓(<30cmH2O),以避免氣壓傷的發(fā)生

2)PEEPi

可以根據(jù)患者臨床癥狀、體征以及呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)情況來判斷PEEPi存在的可能性:①呼吸機(jī)檢測(cè)示呼氣末有持續(xù)的氣流②患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象(如”三凹征”等)以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓④容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的升高。3)氣道阻力(Raw)

氣道阻力的變化往往通過上述氣道壓力的變化得以反映。

為準(zhǔn)確測(cè)量,需在完全控制通氣條件下通過吸氣阻斷法來測(cè)量。氣體交換的監(jiān)測(cè)

應(yīng)使用常規(guī)氣體交換監(jiān)測(cè)手段,包括血?dú)夥治?/p>