血?dú)夥治龅淖o(hù)理教學(xué)查房

血?dú)夥治鲎o(hù)理教學(xué)查房昆明同仁醫(yī)院急診科程潔掌握呼吸衰竭的判斷01熟練掌握血?dú)夥治龅牟僮鞣椒?3掌握酸堿度的判斷02掌握影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的因素04教學(xué)目標(biāo)病例介紹A相關(guān)知識回顧B操作要點(diǎn)C小結(jié)D目錄Content病例匯報01男性、74歲無傳染病史、食物過敏史既往：40包/年，戒煙10年否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病史病史一般情況一般資料2020年5月21日因反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰20年，加重2周，伴喘憋、咳黃痰及尿少、下肢水腫就診。半臥位、嗜睡、呼之能應(yīng)、桶狀胸、兩肺叩診過清音，雙下肺可聞及干濕啰音。其余查體（-）T：38.2℃，P120次/分，R30次/分，BP130/80mmHg，SPO289%DR示：兩肺紋理增粗心電圖：無異常血?dú)夥治觯簆H7.31、PCO2：80mmHg、PO2：50mmHg、HCO3-：33mmol/L，SaO2：88%簡要病史匯報入院情況查體檢查現(xiàn)病史相關(guān)知識回顧02對血液中的酸堿度、二氧化碳分壓、氧分壓等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測定。血?dú)夥治雠袛嗪粑ソ咦羁陀^的指標(biāo)意義概念適應(yīng)癥各種疾病、創(chuàng)傷或外科手術(shù)所導(dǎo)致的呼吸功能障礙者搶救患者心肺復(fù)蘇后，對患者繼續(xù)監(jiān)測急慢性呼吸衰竭及進(jìn)行機(jī)械通氣者適應(yīng)癥穿刺部位有炎癥或者股蘚等動脈炎或血栓形成者有出血傾向Allen試驗(yàn)陽性者禁忌癥EDCBA握拳觀察兩手指尖判斷5S內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明橈動脈側(cè)肢循環(huán)好，試驗(yàn)陰性如長于5S，手掌顏色仍不變紅，動脈側(cè)肢循環(huán)不佳，試驗(yàn)陽性松拳放松的同時松拳，觀察手指顏色放松放松壓迫尺動脈壓迫同時壓迫橈動脈、尺動脈Allen試驗(yàn)Allen試驗(yàn)動脈血氧分壓動脈血二氧化碳分壓血液酸堿度動脈血氧飽和度PO2PCO2PHSO2是反映體液總酸度的指標(biāo)酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)。正常值隨著年齡增加而下降血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率常用正常值及臨床意義動脈血氧分壓PaO2正常：80-100mmHg血液酸堿度PH＜80mmHg：缺氧＜60mmHg：呼吸衰竭＜45mmHg：隨時死亡＜20mmHg：死亡正常值：7.35-7.45＜7.35：代謝性酸中毒＞7.45：代謝性堿中毒預(yù)計PaO2值（mmHg）＝102－0.33×年齡±10.0人可生存最高酸度：pH6.9人可生存最高堿度：pH7.701020304結(jié)合PO2，判斷呼吸衰竭類型海平面平靜呼吸條件下PO2＜60mmHg，PCO2＜35mmHg：I型呼吸衰竭PO2＜60mmHg，PCO2＞50mmHg：II型呼吸衰竭正常值35-45mmHg判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)判斷呼吸性酸堿平衡失調(diào)PCO2＜35mmHg：呼吸性堿中毒PCO2＞50mmHg：呼吸性酸中毒動脈二氧化碳分壓——PCO2PCO2持續(xù)下降，可減至10mmHg：代謝性酸中毒PCO2持續(xù)上升，可升至55mmHg：代謝性堿中毒吸氧條件下●

若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg；可判斷為吸氧條件下Ⅱ型呼吸衰竭。●

若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg，可計算氧合指數(shù)，其公式為：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg，提示：呼吸衰竭。

01020304正常值：95%-98%輕度低氧血癥：50mmHg≤PO2＜60mmHg80%≤SO2＜90%動脈血氧飽和度——SO2中度低氧血癥：40mmHg≤PO2＜50mmHg60%≤SO2

＜80%重度低氧血癥：PO2＜40mmHgSO2

＜60%碳酸氫根二氧化碳結(jié)合力剩余堿電解質(zhì)HCO3-CO2CPBENa+、k+、Ca+實(shí)際碳酸氫根（AB）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測的血漿HCO3-值。血漿堿儲量增加或減少的量碳酸氫根HCO3-

呼吸性酸中毒：↑，AB＞SB呼吸性堿中毒：↓，AB＜SB代謝性酸中毒：↓，AB=SB＜N代謝性堿中毒：↑，

AB=SB＞N二氧化碳結(jié)合力剩余堿單擊添加標(biāo)題電解質(zhì)正常：22-27mmHg正常：+-2.3mmHg正常：21-31mmHgK離子：正常：3.5-5.5mmHgNa離子：正常：135-145mmHgK離子：正常：2.0-2.55mmHg操作要點(diǎn)03橈動脈角度：45-60°肱動脈股動脈采集部位足背動脈方法：腕部伸直掌心向上，自然放松，穿刺點(diǎn)位于腕橫紋上1-2cm角度：45-90°方法：上肢伸直稍外展，穿刺點(diǎn)位于肘橫紋上方動脈搏動處

角度：90°方法：仰臥，下肢伸直稍外展，穿刺點(diǎn)位于恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘連線中點(diǎn)，動脈搏動處角度：20-30°方法：動脈搏動最明顯處部位首選美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）動脈采血部位選擇標(biāo)準(zhǔn)，首選橈動脈傳統(tǒng)方法缺點(diǎn)傳統(tǒng)的橈動脈穿刺選擇動脈搏動最明顯處，用食指和中指上下固定欲穿刺點(diǎn)動脈段。持動脈采血針在兩指間垂直或與動脈走向呈40°角刺入動脈。搏動最強(qiáng)點(diǎn)患者痛感強(qiáng)烈，而且兩指定位法定位不準(zhǔn)確，兩點(diǎn)連成一條線，容易讓穿刺者形成片狀的感覺股動脈缺點(diǎn)股動脈血管雖然相對較粗，但是股動脈周圍神經(jīng)血管比較豐富，而且解剖位置復(fù)雜，操作不慎很容易造成周圍神經(jīng)損傷和皮下血腫等并發(fā)癥。優(yōu)點(diǎn)橈動脈位于手腕部，位置表淺，易于穿刺?；颊吆献鞒潭雀撸S時可以觀察穿刺部位有尺動脈作為側(cè)支循環(huán)。對周圍組織損傷程度低。比較視頻教學(xué)解剖平臥位或坐位，手掌朝上伸展手臂，腕部外展30°繃緊，手指自然放松。必要時使用腕枕保持角度和定位。體位充分暴露穿刺部位，常規(guī)局部皮膚消毒兩遍，消毒區(qū)域以穿刺點(diǎn)為中心，直徑＞5cm，自然待干消毒

干燥無菌紗布或棉簽按壓5-10min止血拔針后第一時間單手完成動脈采血器安全防護(hù)操作按壓止血用已消毒食指再次確認(rèn)穿刺點(diǎn)，使穿刺點(diǎn)固定于手指下方。另一只手，單手以持筆姿勢持動脈采血器，針頭斜面向上逆血流方向。微移定位食指（不離開皮膚），暴露定位點(diǎn)，與皮膚呈45°-90°緩慢刺入。見血后停止進(jìn)針，待動脈血自動充盈采血器至預(yù)設(shè)位置后拔針。穿剌采血動脈血是離心血，采血時應(yīng)確保針尖斜面朝向患者心臟方向，利于血液進(jìn)入動脈采血針內(nèi)。為保證針尖向心，采集患者左上肢時，操作者應(yīng)站在患者左側(cè)肢體內(nèi)側(cè)。采集患者右上肢時，操作者應(yīng)站在患者右側(cè)肢體外側(cè)（簡稱"左內(nèi)右外"）。操作者站位距腕橫紋一橫指（約1-2cm）、距手臂外側(cè)0.5-1cm處，食指單指定位橈動脈搏動最明顯部位為穿刺點(diǎn)。穿剌點(diǎn)確定單指定位法影響因素及注意事項04氣泡送檢過程中凝血堵塞血?dú)夥治鰞x器會使PaO2、PaCO2升高，pH降低操作不當(dāng)在循環(huán)不良的部位采血在輸液側(cè)采血動脈標(biāo)本的抗凝肝素鈉肝素鈉與血樣標(biāo)本的比例1:20以下肝素鈉pH5.56，必須充分搖勻ADCB盡快排除pH、PaO2升高，PaCO2降低藥物輸注脂肪乳12小時后采集碳酸氫鈉、利尿劑會使pH值升高杜冷丁、異丙腎可使PaO2降低及時送檢37℃保存每10分鐘PaO2增加1mmHg，pH減少0.0120分鐘內(nèi)不能送檢，應(yīng)放在4℃保存EFACB嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染，消毒面積＞5cm有出血傾向的患者；特殊用藥或凝血功能差的患者，不選用深靜脈穿刺，按壓時間延長或加壓止血穿