老年高血壓相關(guān)心力衰竭臨床處理培訓講義課件

老年高血壓相關(guān)心力衰竭臨床處理老年高血壓相關(guān)心力衰竭臨床處理1（優(yōu)選）老年高血壓相關(guān)心力衰竭臨床處理（優(yōu)選）老年高血壓相關(guān)心力衰竭臨床處理老年及老齡化/老齡社會老年:西方國家≥65歲；我國≥60歲老老年:80歲以上老齡化社會:指的是60歲以上人口達到總?cè)丝诘?0%，65歲以上人口達到總?cè)丝诘?%老齡社會:是指老齡人口超過總?cè)丝诘?4%2000年，我國跨入人口老齡化社會2005年，我國老齡人口達2.8億，占總?cè)丝诘?8.4%老年及老齡化/老齡社會老年:西方國家≥65歲；我國≥60歲老年期人體生理功能變化若以30歲為身體最佳功能狀態(tài)的基點（100%）60歲100歲基礎(chǔ)代謝8%20%心輸出量（安靜時）20%45%腎血流量30%65%肺功能30%70%肝血流量30%60%體液總量10%25%因此老年人易出現(xiàn)用藥中毒。老年期人體生理功能變化若以30歲為身體最佳功能狀態(tài)的基點（1高血壓患病率隨著年齡增長而增加Framingham心臟研究<60歲80歲左右≥80歲高血壓*患病率%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHgFranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.高血壓患病率隨著年齡增長而增加Framingham心臟研究<我國老年高血壓的患病率逐年增加全國高血壓抽樣調(diào)查6474歲人群中高血壓的患病率(%)16.5%1991年2000-2001年王薇等.中華老年醫(yī)學雜志2005;24:246-7.目前:我國老年人群高血壓患病率高達49.1%，有接近1.3億老年高血壓患者。部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%我國老年高血壓合并心衰防治策略的基礎(chǔ)和臨床研究嚴重不足。我國老年高血壓的患病率逐年增加全國高血壓抽樣調(diào)查16.5%1心力衰竭（CHF）是21世紀人類健康的重大危險之一人口老齡化、高血壓和冠心病患病率急性心肌梗死病死率、CHF病死率國內(nèi)資料

2002年CHF患病率0.9%，住院病死率占心血管病的40%，而CHF住院只占同期心血管病的20%美國資料

約500萬人患CHF，每年遞增50萬，每年12001500萬人次就診，死于CHF30萬/年CHF5年病死率〉50%，近似惡性腫瘤CHF心力衰竭（CHF）是21世紀人類健康的重大危險之一人口老齡化高血壓并發(fā)心力衰竭發(fā)生情況Framingham研究高血壓患者心力衰竭發(fā)生率80%SHEP和SystEUR等臨床試驗報告高血壓患者心力衰竭發(fā)生危險比健康人高出34倍老年心力衰竭高出中青年高血壓患者2倍以上高血壓并發(fā)心力衰竭發(fā)生情況Framingham研究高血壓患者合并疾病的治療，注意防止或減少藥物的相互作用Framingham研究高血壓患者心力衰竭發(fā)生率80%2013美國ACCF/AHA更新的心衰治療指南中提出了“指南指導的藥物治療（GDMT）”的新理念，其特點為有些老人合并肺部疾病，常被誤診為哮喘、慢性支氣管炎等。合并疾病的治療，注意防止或減少藥物的相互作用中華老年醫(yī)學雜志2005;24:246-7.收縮功能衰竭特別是老老年缺少治療方面循證醫(yī)學資料。老年:西方國家≥65歲；有癥狀初始小劑量應(yīng)用利尿劑是基礎(chǔ)，ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、（地高辛），慎用鈣拮抗劑！我國17個地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓史引起心衰的主要原因之一我國2014年心衰指南對慢性HFrEF的治療步驟現(xiàn)在我們知道HFpEF是可以演變?yōu)镠FrEF的，但是卻不知道HFrEF是否能反過來演變?yōu)镠FpEF。最主要的發(fā)現(xiàn)在于，這些結(jié)果是在同時進行其他藥物治療的基礎(chǔ)上取得的。高血壓和心衰存在因果關(guān)系5胃腸功能紊亂，營養(yǎng)障礙9%，住院病死率占心血管病的40%，而CHF住院只占同期心血管病的20%老年高血壓患者降壓獲益與風險常合并多系統(tǒng)疾病、緩慢性心律失常、腎功能不全等，治療藥物選擇困難。內(nèi)容提要1234老年現(xiàn)狀病理變化臨床特點治療策略合并疾病的治療，注意防止或減少藥物的相互作用內(nèi)容提要1234心血管事件鏈心血管事件鏈心臟功能早期左室舒張功能障礙收縮功能正常心室充盈異常及充盈壓上升肺或體循環(huán)淤血晚期出現(xiàn)左室收縮功能不全全心衰心臟功能早期左室舒張功能障礙高血壓和心衰存在因果關(guān)系1我國17個地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓史引起心衰的主要原因之一高血壓和心衰存在因果關(guān)系1我國17個地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，高血高血壓和心衰存在因果關(guān)系2弗明翰研究20年隨訪結(jié)果也顯示心衰發(fā)生的歸因風險中高血壓最高，超過了冠心病、糖尿病高血壓和心衰存在因果關(guān)系2弗明翰研究20年隨訪結(jié)果也顯示心衰高血壓和心衰存在因果關(guān)系3從高血壓發(fā)展到心衰是一個長期、持續(xù)、不可逆轉(zhuǎn)的過程。我們將這一過程概括為“ABCD”四個階段階段A為高血壓，階段B出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)性改變，階段C出現(xiàn)慢性心衰，階段D為終末期心衰階段。高血壓和心衰存在因果關(guān)系3從高血壓發(fā)展到心衰是一個長期、持續(xù)高血壓和心衰存在因果關(guān)系4現(xiàn)在我們知道HFpEF是可以演變?yōu)镠FrEF的，但是卻不知道HFrEF是否能反過來演變?yōu)镠FpEF。這也是爭論的一個問題高血壓和心衰存在因果關(guān)系4現(xiàn)在我們知道HFpEF是可以演變?yōu)镽ALES、EPHESUS（醛固酮受體拮抗劑）If抑制劑伊伐布雷定Ivabradine老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特點3保鈉、利尿，改善心衰患者血流動力學、糾正低鈉血癥和預防心室重塑，進而降低心衰患者的死亡率。SHEP和SystEUR等臨床試驗報告高血壓患者心力衰竭發(fā)生危險比健康人高出34倍If抑制劑伊伐布雷定ivabradine8億，占總?cè)丝诘?8.人口老齡化、高血壓和冠心病患病率常不典型或無明顯癥狀，有些人只有頭暈、心悸等癥狀，卻沒有氣短、呼吸困難等典型心力衰竭癥狀;CONSENSUS、SOLVETreatment、ATLAS…ELIITE2、CHARM、ValHeFT…（ACEI/ARB)治療選擇—老年人降壓的目標美國資料

約500萬人患CHF，每年遞增50萬，每年12001500萬人次就診，死于CHF30萬/年阻斷階段A到B的發(fā)展，階段B到C的發(fā)展，貫徹早期識別、早預防、早干預的原則第三步，ACEI+β受體阻滯劑（黃金搭檔）根據(jù)老年特點，藥物應(yīng)該小劑量開始滴定。老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特點5*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg我國老年高血壓合并心衰防治策略的基礎(chǔ)和臨床研究嚴重不足。高血壓和心衰存在因果關(guān)系1SHEP和SystEUR等臨床試驗報告高血壓患者心力衰竭發(fā)生危險比健康人高出34倍高血壓和心衰存在因果關(guān)系5控制高血壓使新發(fā)心衰的危險降低50%老年高血壓患者降壓獲益與風險RALES、EPHESUS（醛固酮受體拮抗劑）高血壓和心衰存內(nèi)容提要1234老年現(xiàn)狀病理變化臨床特點治療策略內(nèi)容提要1234老年現(xiàn)狀病理變化臨床特點治療策略老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床表現(xiàn)從無癥狀到有癥狀左心衰竭（肺循環(huán)淤血）勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸全心衰竭慢性左心衰合并右心衰竭（體循環(huán)淤血）靜脈壓升高、肝腫大、下垂性浮腫、尿少老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床表現(xiàn)從無癥狀到有癥狀老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特點1誘發(fā)原因復雜呼吸道感染尤其吸煙、慢性支氣管炎基礎(chǔ)上心律失常房顫最常見，80歲以上人群占7.5%其他過度勞累、情緒激動等老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特點1誘發(fā)原因復雜老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特點2舒張性心力衰竭常見88％單純舒張性心力衰竭患者患有高血壓，多不合并慢性冠心病和典型糖尿病等舒張性心力衰竭多由血壓控制不良引起，心房顫動、心房撲動等心律失常的出現(xiàn)也加速了舒張性心力衰竭的發(fā)生高血壓急癥、房顫、左室肥厚為主要表現(xiàn)，心影不大，肺淤血，EFEF>45%老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特點2舒張性心力衰竭常見老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特點3癥狀十分不典型常不典型或無明顯癥狀，有些人只有頭暈、心悸等癥狀，卻沒有氣短、呼吸困難等典型心力衰竭癥狀;客觀檢查呼吸急促、肺部啰音、血壓升高老老年更無法用氣短或疲勞來區(qū)別心衰的性質(zhì)有些老人合并肺部疾病，常被誤診為哮喘、慢性支氣管炎等。易誤診誤治！！

老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特點3癥狀十分不典型老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特點4合并癥多，全身狀態(tài)差胃腸功能紊亂，營養(yǎng)障礙出入量不平衡—水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂精神和心理障礙（抑郁或焦慮）、血管性癡呆老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特點4合并癥多，全身狀態(tài)差老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特點5治療藥物選擇難點多常合并多系統(tǒng)疾病、緩慢性心律失常、腎功能不全等，治療藥物選擇困難。藥物治療應(yīng)個體化、慎重化一些患者β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑等可能應(yīng)用受限老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特點5治療藥物選擇難點多內(nèi)容提要1234老年現(xiàn)狀病理變化臨床特點治療策略內(nèi)容提要1234老年現(xiàn)狀病理變化臨床特點治療策略預防高血壓進展至心衰我國新的心衰指南中列出了心衰發(fā)展的四個階段。雖然我們無法遏制這個過程，但是可以減緩其發(fā)展。所以說重在預防。預防高血壓進展至心衰我國新的心衰指南中列出了心衰發(fā)展的四個階預防策略之一阻斷階段A到B的發(fā)展，階段B到C的發(fā)展，貫徹早期識別、早預防、早干預的原則預防策略之一阻斷階段A到B的發(fā)展，階段B到C的發(fā)展，貫徹早期防治策略之二阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌（RAAS和交感）過度激活，積極控制血壓水平防治策略之二阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌（RAAS和交感）過度激活，積極控老年高血壓并發(fā)心衰的治療策略▲兼顧心力衰竭和高血壓指南和老年人專家共識的原則，結(jié)合具體年齡（老年早期或老老年期甚至長壽期）、全身及其他靶器官狀態(tài)和預后評估治療用藥個體化

▲綜合治療十分重要，包括生活方式調(diào)節(jié)和心理治療老年高血壓并發(fā)心衰的治療策略▲兼顧心力衰竭和高血壓指南和老年老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特點3左心衰竭（肺循環(huán)淤血）勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸▲兼顧心力衰竭和高血壓指南和老年人專家共識的原則，結(jié)合具體年齡（老年早期或老老年期甚至長壽期）、全身及其他靶器官狀態(tài)和預后評估治療用藥個體化Framingham研究高血壓患者心力衰竭發(fā)生率80%現(xiàn)在我們知道HFpEF是可以演變?yōu)镠FrEF的，但是卻不知道HFrEF是否能反過來演變?yōu)镠FpEF。高齡老老年≥80歲應(yīng)<150/80mmHg老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特點3基礎(chǔ)代謝8%20%有些老人合并肺部疾病，常被誤診為哮喘、慢性支氣管炎等。高血壓和心衰存在因果關(guān)系3老年高血壓并發(fā)心衰的治療策略舒張性心力衰竭多由血壓控制不良引起，心房顫動、心房撲動等心律失常的出現(xiàn)也加速了舒張性心力衰竭的發(fā)生已經(jīng)和正在進行的臨床試驗對治療心力衰竭有很大價值，尤其對老年患者。治療選擇—老年人降壓的目標常合并多系統(tǒng)疾病、緩慢性心律失常、腎功能不全等，治療藥物選擇困難。（優(yōu)選）老年高血壓相關(guān)心力衰竭臨床處理鈣增敏劑左西孟旦Levosimendan胃腸功能紊亂，營養(yǎng)障礙2005年，我國老齡人口達2.美國資料

約500萬人患CHF，每年遞增50萬，每年12001500萬人次就診，死于CHF30萬/年（體循環(huán)淤血）靜脈壓升高、肝腫大、

治療選擇—老年人降壓的目標根據(jù)現(xiàn)有的高血壓指南和老年高血壓合并心力衰竭的臨床試驗（WHO/國際高血壓學會高血壓防治指南、JNC7、老年高血壓診斷與治療專家共識、高齡高血壓患者降壓治療研究HYVET等）老年≥60歲血壓控制目標<130/80mmHg高齡老老年≥80歲應(yīng)<150/80mmHg單純收縮期高血壓患者舒張壓≥70mmHg（J型曲線）《中國高血壓防治指南2010》建議65歲及以上的患者血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下老年高血壓并發(fā)心力衰竭臨床特點3治療選擇—治療選擇—舒張功能衰竭治療要點積極控制血壓達標控制房顫心率和節(jié)律應(yīng)用利尿劑:以緩解肺瘀血和外周水腫血運重建治療:適用于冠心病伴有癥狀的或可證實的心肌缺血患者逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能可應(yīng)用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等。不推薦應(yīng)用地高辛如同時有收縮性心衰，以治療后者為主根據(jù)老年特點，藥物應(yīng)該小劑量開始滴定。治療選擇—舒張功能衰竭治療要點積極控制血壓達標舒張性心衰長期治療及循證醫(yī)學證據(jù)

ACEI類如依那普利、貝那普利、福辛普利、雷米普利、培多普利等ARB類纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦等β受體阻滯劑比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等治療舒張性心衰的隨機臨床研究較少，如VALIDD,PEPCHF，CHARM和IPRESERVE研究等舒張性心衰長期治療及循證醫(yī)學證據(jù)治療選擇—收縮功能衰竭（HFREF）治療應(yīng)遵循指南雖然高血壓患者大部分都發(fā)展成了HFpEF，但是仍然有一小部分的患者發(fā)展成為HFrEF。2013美國ACCF/AHA更新的心衰治療指南中提出了“指南指導的藥物治療（GDMT）”的新理念，其特點為一個是個體化，視患者具體情況，采用指南推薦的藥物治療。二是綜合性，即生活方式調(diào)整與藥物相結(jié)合，藥物應(yīng)用中抗心衰治療與其他狀況的治療相結(jié)合，充分體現(xiàn)心衰的處理是一個系統(tǒng)工程的新觀念。HFREF治療循證醫(yī)學證據(jù)較多CIBISⅡ、COPERNICUS、MERITHF、CIBISⅢ…（β受體阻滯劑）CONSENSUS、SOLVETreatment、ATLAS…ELIITE2、CHARM、ValHeFT…（ACEI/ARB)RALES、EPHESUS（醛固酮受體拮抗劑）DIG（地高辛）治療選擇—收縮功能衰竭（HFREF）治療應(yīng)遵循指南我國2014年心衰指南對慢性HFrEF的治療步驟第一步，利尿劑（只要有液體滯留）第二步，ACEI或β受體阻滯劑第三步，ACEI+β受體阻滯劑（黃金搭檔）第四步，醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯（金三角）第五步，伊伐布雷定我國2014年心衰指南對慢性HFrEF的治療步驟第一步，利尿老年高血壓HFREF參照指南收縮功能衰竭特別是老老年缺少治療方面循證醫(yī)學資料。目前只有小規(guī)模觀察，結(jié)合指南可作個體化參考！無癥狀ACEI或ARB、β受體阻滯劑有癥狀初始小劑量應(yīng)用利尿劑是基礎(chǔ)，ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、（地高辛），慎用鈣拮抗劑?。『喜⒓膊〉闹委?，注意防止或減少藥物的相互作用密切監(jiān)測肝腎功能，選擇影響小的藥物（如肝腎雙通道ACEI福辛普利等）

老年高血壓HFREF參照指南收縮功能衰竭特別是老老年缺少治療治療高血壓心力衰竭新藥情況重組人腦利鈉肽rhBNP

奈西立肽Nesiritide（新活素）內(nèi)皮素受體阻滯劑Tezosentan血管加壓素受體拮抗劑托伐普坦Tolvaptan鈣增敏劑左西孟旦Levosimendan直接腎素抑制劑阿利吉侖AliskirenIf抑制劑伊伐布雷定Ivabradine治療高血壓心力衰竭新藥情況重組人腦利鈉肽rhBNP

奈西立肽托伐普坦已經(jīng)和正在進行的臨床試驗對治療心力衰竭有很大價值，尤其對老年患者。伐托普坦阻斷精氨酸血管加壓素（AVP），即抗利尿激素受體——V2受體，對抗AVP的抗利尿作用。保鈉、利尿，改善心衰患者血流動力學、糾正低鈉血癥和預防心室重塑，進而降低心衰患者的死亡率。國外已經(jīng)完成III期臨床，我國II期臨床正在進行，觀察口服該藥后包括心力衰竭在內(nèi)引起非低容量性、非急性低鈉血癥患者的療效和安全性托伐普坦已經(jīng)和正在進行的臨床試驗對治療心力衰竭有很大價值，尤If抑制劑伊伐布雷定ivabradineIf抑制劑—ivabradine(伊伐布雷定)If通道能產(chǎn)生電沖動，而“伊布”能與竇房結(jié)處的If通道蛋白結(jié)合，通過減慢電沖動發(fā)放頻率從而降低心率。一般認為，靜息狀態(tài)心率與許多心血管疾病的預后呈負相關(guān)，并且是心力衰竭的獨立危險因素。SHIFT試驗（SystolicHeartfailuretreatmentwiththeIfinhibitorivabradineTrial）If抑制劑伊伐布雷定ivabradineIf抑制劑—iSH