2022年十藥事管理質(zhì)量安全和持續(xù)改進(jìn)方案

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十、藥事管理質(zhì)量安全和持續(xù)改進(jìn)方案成都中山骨科醫(yī)院

藥事質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)方案會(huì)議

2012.12.3日下午院辦召開(kāi)了院長(zhǎng)辦公室擴(kuò)大會(huì)議，專(zhuān)題研究藥事質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)方案，管理委員會(huì)張睿院長(zhǎng)就目前存在的問(wèn)題做了詳細(xì)的分析，制定了考核方法與改進(jìn)措施，與參會(huì)人員共同討論此方案，提出了很多非常好的意見(jiàn)和建議，大家一致認(rèn)為此標(biāo)準(zhǔn)、考核方法可行，張睿院長(zhǎng)帶領(lǐng)大家一同學(xué)習(xí)了此方案。學(xué)習(xí)內(nèi)容如下：

檢查標(biāo)準(zhǔn)一。貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。

考核方法與改進(jìn)措施：

1、成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)和審批的制度；落實(shí)崗位操作規(guī)程。

2、認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進(jìn)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)掌握情況考核。

3、不斷完善調(diào)劑、藥庫(kù)、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位sop，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。

4、藥學(xué)部（科）主任具備藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或藥學(xué)管理專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專(zhuān)業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格。

5、每月召開(kāi)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)二。藥學(xué)部門(mén)布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。

考核方法。抽查至少2家藥品和醫(yī)療用品經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)門(mén)診患者；查看100張?zhí)幏健?/p>

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改進(jìn)措施：

1、門(mén)診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施。

2、門(mén)診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái)，有藥師為門(mén)診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。

3、加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。

4、調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門(mén)診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。

5、不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。

6、做好周密安排，保障藥房24小時(shí)服務(wù)。

7、進(jìn)一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位臵。

檢查標(biāo)準(zhǔn)三：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制?？己朔椒ǎ翰樗幤纺夸?、自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。

改進(jìn)措施：

1、建立并落實(shí)突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進(jìn)行相關(guān)藥品的儲(chǔ)備。

2、醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應(yīng)。檢查標(biāo)準(zhǔn)四：建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

考核方法。查看臨床合理用藥三項(xiàng)監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等）；查看醫(yī)院藥品采購(gòu)、消耗信息；監(jiān)測(cè)的記錄。

改進(jìn)措施：

1、制定控制措施（制度，考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等），藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)。

2、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，通過(guò)新的his系統(tǒng)，規(guī)范分

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級(jí)使用、分級(jí)管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫(yī)師（治療組）公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄。

3、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，提供用藥目錄，針對(duì)結(jié)果采取應(yīng)對(duì)措施等。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)抗感染臨床藥師在開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)中的作用，完善工作流程。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計(jì)劃、干預(yù)措施。

6、配合醫(yī)院質(zhì)管部門(mén)，嚴(yán)格控制藥費(fèi)比例，藥品比例控制符合上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)規(guī)定要求≤45%。

檢查標(biāo)準(zhǔn)五。建立臨床藥師制，開(kāi)展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。

考核方法。查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會(huì)診記錄；查看adr監(jiān)測(cè)制度、監(jiān)測(cè)記錄及年度匯總表；查看文件及實(shí)施記錄。

改進(jìn)措施：

1、建立并落實(shí)臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專(zhuān)職臨床藥師3—5名，爭(zhēng)取涵蓋所有內(nèi)科專(zhuān)業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會(huì)診與搶救、病例討論工作并做好記錄。

2、進(jìn)一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預(yù)措施，配合開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)工作及應(yīng)對(duì)措施。

3、根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》成立adr監(jiān)測(cè)小組，制定并落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、調(diào)劑差錯(cuò)管理程序，發(fā)生用藥差錯(cuò)應(yīng)按規(guī)定程序和時(shí)間報(bào)告。

4、定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年6期），介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問(wèn)題。進(jìn)一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。

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5、臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個(gè)體化用藥并做好記錄。

6、定期組織醫(yī)護(hù)人員用藥安全意識(shí)培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送不良反應(yīng)，不斷提高不良反應(yīng)報(bào)表的填寫(xiě)質(zhì)量。

檢查標(biāo)準(zhǔn)六。加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點(diǎn)評(píng)記錄。改進(jìn)措施：

1、要求處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范，使用藥品通用名稱(chēng)；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項(xiàng)；處方用藥合理，無(wú)超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無(wú)配伍禁忌。

2、根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機(jī)進(jìn)行一天門(mén)診的處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方中存在的較集中的問(wèn)題寫(xiě)出書(shū)面總結(jié)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標(biāo)的完成。

3、根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏剑攸c(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌藥物、注射劑的正確使用。

檢查標(biāo)準(zhǔn)七。加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)臵、使用與安全保管。

考核方法：現(xiàn)場(chǎng)查看特殊藥品管理與使用情況。改進(jìn)措施：

1、按國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。

2、成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫(kù)、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門(mén)對(duì)特殊藥品的管理情況。

3、嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)，配合醫(yī)療管理部門(mén)做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。

檢查標(biāo)準(zhǔn)八。不使用非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

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考核方法與改進(jìn)措施：

1、依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。

2、嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存制度，藥品分別儲(chǔ)存、分類(lèi)定位，整齊存放。

3、對(duì)過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理，藥品報(bào)損率符合規(guī)定；藥庫(kù)中藥飲片標(biāo)識(shí)清楚。

4、加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量與安全意識(shí)的教育，質(zhì)控小組定期開(kāi)展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。

檢查標(biāo)準(zhǔn)九：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。改進(jìn)措施：

1、建立收集意見(jiàn)渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。

2、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。

3、加強(qiáng)藥事人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥事部門(mén)的服務(wù)滿意度不斷提高。

4、每月召開(kāi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

5、每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，征求意見(jiàn)，研究整改措施。

院長(zhǎng)辦公室藥師管理委員會(huì)2012.12.3

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第二篇：藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案XX省復(fù)員退伍軍人醫(yī)院藥劑科

藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

一、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應(yīng)管理體系，為病人提供安全、及時(shí)、人性化的臨床藥學(xué)服務(wù)。

二、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度，禁止非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作；藥品供應(yīng)以保證質(zhì)量、滿足臨床需要為目的；進(jìn)一步完善突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制，完善藥品監(jiān)控體系。

三、堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；實(shí)施醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與培訓(xùn)。

四、逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對(duì)藥品銷(xiāo)售金額和藥品銷(xiāo)售金額的增長(zhǎng)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名，對(duì)排名前5名的藥品采取重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、限制使用等措施。

五、藥劑科建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對(duì)病人服務(wù)熱情細(xì)致，認(rèn)真交待藥品的用法用量及使用注意事項(xiàng)；為病人提供合理用藥的咨詢服務(wù)；開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，要制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

六、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)；充分發(fā)揮藥劑科作為醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)科室的職能，指導(dǎo)、協(xié)助醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。

七、逐步開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，藥師負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，處方點(diǎn)評(píng)，逐步參與臨床查房、會(huì)診等。

八、要加強(qiáng)對(duì)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。

九、藥劑科科長(zhǎng)須向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)定期或不定期報(bào)告藥事管理工作，提出意見(jiàn)和整改措施；每月開(kāi)展科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的活動(dòng)，研究藥事管理整改措施。

藥劑科

2010年3月22日

第三篇：藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)管理

（一）標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)和文件準(zhǔn)備

《手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作確定分級(jí)分程序》《手術(shù)/高風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)流程》

《手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度》

《手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作確定分級(jí)程序圖》手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度

手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理制度與程序《評(píng)估管理制度》《術(shù)前病例討論制度》《手術(shù)工作流程》

《醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)/高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度》《醫(yī)師完成手術(shù)/高風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)流程》《病歷書(shū)寫(xiě)管理規(guī)定》

《高危險(xiǎn)性、高難度操作項(xiàng)目》《醫(yī)師告知、患者知情同意制度》《急危重患者搶救及報(bào)告制度》重大手術(shù)報(bào)告審批制度急診手術(shù)管理制度與流程《抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄》《圍手術(shù)期管理規(guī)定》

《醫(yī)院統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告、評(píng)價(jià)與管理制度》手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施重大手術(shù)并發(fā)癥的安全分析報(bào)告《醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與安全管理要點(diǎn)》“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理制度與流程

（二）管理重點(diǎn)

1、醫(yī)院手術(shù)分級(jí)覆蓋全院各手術(shù)科室

2、施行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)動(dòng)態(tài)管理

3、管理制度完善、手術(shù)流程合理，各項(xiàng)安全措施最大限度規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

4、與手術(shù)相關(guān)人員遵從安全宗旨，落實(shí)規(guī)范

5、監(jiān)管文件完整

麻醉管理

（一）標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)與文件準(zhǔn)備

《手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作確定分級(jí)程序》《手術(shù)/高風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)流程》

《手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度》麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度麻醉醫(yī)師專(zhuān)業(yè)理論及技能培訓(xùn)制度《評(píng)估管理制度》《評(píng)估重點(diǎn)項(xiàng)目表》

《麻醉前評(píng)估記錄，麻醉后隨訪管理》《麻醉誘導(dǎo)前評(píng)估》《術(shù)前病歷討論制度》

《中-深度鎮(zhèn)靜前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理規(guī)定》《醫(yī)師告知、患者知情同意制度》

《重要評(píng)估后告知、患者參與治療決策明細(xì)表》麻醉知情同意制度

《確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確規(guī)程》《手術(shù)安全核查制度》

《急危重患者搶救及報(bào)告制度》《中深度鎮(zhèn)靜檢查/治療管理規(guī)定》《常用鎮(zhèn)靜藥物使用及注意事項(xiàng)》《患兒檢查前使用水合氯醛管理規(guī)定》麻醉過(guò)程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范麻醉效果評(píng)定的規(guī)范和流程

麻醉復(fù)蘇患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程《疼痛管理規(guī)定》

慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范《輸血管理規(guī)定》《臨床用血工作流程》自體輸血管理規(guī)定手術(shù)中用血制度與流程

《麻醉藥品及精神藥品管理制度》手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

（二）管理重點(diǎn)

1、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)、動(dòng)態(tài)管理

2、麻醉評(píng)估、方案制訂

3、麻醉安全核查與知情同意

4、實(shí)施麻醉的觀察、記錄與風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥的防范

5、安全輸血

6、監(jiān)管文件完整

藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)與文件建立

《醫(yī)院藥物治療學(xué)與藥事管理委員會(huì)制度》《藥物管理和使用制度》《臨床用藥管理制度》《〈醫(yī)院藥品目錄〉制定和修訂制度》《病區(qū)備藥管理制度》血液制劑臨床使用管理辦法

生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法《新藥采購(gòu)申請(qǐng)制度》《急救藥品采購(gòu)制度》《斷藥管理》

《藥品質(zhì)量監(jiān)控制度》

《藥品購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存和養(yǎng)護(hù)制度》《藥品效期管理制度》《高危藥品管理制度》

《麻醉藥品及精神藥品管理制度》《第二類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》《急救車(chē)管理制度》

《合理用藥審核監(jiān)測(cè)制度》《處方管理制度》《調(diào)劑工作管理制度》

《靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量管理制度》《靜脈配置人員管理制度》《全靜脈營(yíng)養(yǎng)液管理》《藥品召回制度》

《非臨床科室儲(chǔ)備藥品管理制度》《藥品報(bào)損制度》《退藥管理制度》

《藥物存入安全管理制度》

腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調(diào)配規(guī)定《醫(yī)囑管理制度》《處方權(quán)限管理制度》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度》《給藥人員權(quán)限管理規(guī)定》《查對(duì)制度》

《住院病人自查藥品制度》《門(mén)、急衣西藥處方調(diào)配流程》《prn醫(yī)囑管理》《兒科用藥管理制度》《出院帶藥管理規(guī)定》

《重點(diǎn)藥物觀察制度及程序》《胰島素使用規(guī)定》

《抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物分級(jí)管理目錄》

醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定圍術(shù)期抗菌藥物使用監(jiān)控管理《非臨床科室備藥管理制度》藥事管理應(yīng)急預(yù)案

藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度

《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和檢測(cè)管理制度》《不良反應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)情況表》《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)制度》突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄

突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)制度

重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)制度

科室開(kāi)展藥事質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)活動(dòng)制度

科室季度質(zhì)量及安全控制指標(biāo)分析、評(píng)價(jià)與改進(jìn)

（二）管理重點(diǎn)

1、藥事組織管理有藥事管理組織及組織的制度和職責(zé)；有制度和操作規(guī)范指導(dǎo)全院藥物管理和使用的各個(gè)環(huán)節(jié)；有每年藥事工作（藥物管理和使用的系統(tǒng)）的工作審查和總結(jié)；有按國(guó)家法律法規(guī)要求的藥品遴選制度、“一品兩規(guī)”的規(guī)定、醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用蘊(yùn)育供應(yīng)目錄”及優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的規(guī)定。

2、藥物管理的系統(tǒng)追蹤以藥物為追蹤對(duì)象。藥物管理是醫(yī)院為病人提供藥物治療的系統(tǒng)和流程。這涉及藥物的選擇、供應(yīng)、儲(chǔ)存、醫(yī)囑處方、配制、分發(fā)、配方、給藥、記錄和監(jiān)測(cè)藥物治療都應(yīng)使用有效的流程設(shè)計(jì)、實(shí)施和改的原則。

（1）藥物管理。藥物包括處方藥、非處方藥、麻醉藥、精神藥、毒性藥、藥物樣品、易制毒藥、試驗(yàn)用藥、診斷用藥、放射性藥、腸外營(yíng)養(yǎng)劑、血液制品等。

要有臨床常規(guī)應(yīng)用藥物、抗菌藥物、高危藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、相似藥品等藥品目錄及管理制度；有抗腫瘤藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)劑、血液制劑、藥物樣品、試驗(yàn)用藥、兒科用藥、患者自備藥、醫(yī)療用毒性藥品及易制毒化學(xué)藥品的臨床使用管理辦法。追蹤重點(diǎn)是高危藥品。

（2）藥物選擇、采購(gòu)與質(zhì)量管理。有“醫(yī)院藥品目錄”制定和修訂制度、新藥采購(gòu)申請(qǐng)制度、急救藥品采購(gòu)制度、斷藥管理規(guī)定；藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有藥品儲(chǔ)備情況的定期評(píng)估、分析；有藥品質(zhì)量管理制度與程序。

（3）藥物儲(chǔ)存管理。有藥品儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)管理制度；有高危藥品、相似藥品儲(chǔ)存管理規(guī)定（有統(tǒng)一標(biāo)識(shí)）；藥品貯存設(shè)施、設(shè)備與質(zhì)量要符合規(guī)定；有麻醉藥“五專(zhuān)”和三級(jí)基數(shù)管理的規(guī)定，有麻醉藥、精神藥、毒性藥等“特殊管理藥品”安全管理（防盜設(shè)施并安裝報(bào)警裝置）規(guī)定；有藥品召回管理制度與處置流程；有短缺藥品管理制度；有患者自備藥管理制度；有臨床科室急救藥品及常規(guī)備藥管理制度。

3、藥物使用管理的系統(tǒng)追蹤

（1）醫(yī)囑和處方權(quán)限管理。有處方權(quán)限（普通藥、麻醉藥、抗菌藥物及小兒用藥等）管理制度；有醫(yī)師處方權(quán)、藥物處方調(diào)劑權(quán)授予的文件；信息系統(tǒng)中有處方權(quán)限與用藥時(shí)限的管理控制。

（2）醫(yī)囑和處方的開(kāi)立。要有醫(yī)院處方管理制度；有prn醫(yī)囑管理要求；兒童用藥管理制度。

（3）醫(yī)囑和處方的審核。有合理用藥審核監(jiān)測(cè)制度和流程；有適宜的合理合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新；有超說(shuō)明書(shū)用藥管理規(guī)定。

（4）醫(yī)囑和處方用藥的調(diào)配。有調(diào)劑工作管理制度；有門(mén)、急診西藥處方調(diào)劑流程；住院醫(yī)囑調(diào)配流程；有藥師“四查十對(duì)”的醫(yī)囑和處方調(diào)劑的操作規(guī)范；有對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜醫(yī)囑和處方進(jìn)行干預(yù)當(dāng)然措施及記錄；有腸外營(yíng)養(yǎng)液、危險(xiǎn)藥品的靜脈用藥集中調(diào)配制度。

（5）醫(yī)囑和處方用藥的配發(fā)：有給藥人員權(quán)限管理規(guī)定；有護(hù)士給藥查對(duì)制度，（6）醫(yī)囑和處方的點(diǎn)評(píng)：有完善的藥品查詢、管理信息系統(tǒng)（藥品知識(shí)庫(kù)），并與醫(yī)院整體信息聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行；有信息系統(tǒng)支持處方點(diǎn)評(píng)的數(shù)據(jù)收集、分析、上報(bào)和反饋；有實(shí)時(shí)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與管理；有優(yōu)先合理使用國(guó)家基本藥物的規(guī)定。

4、臨床藥師工作

（1）處方點(diǎn)評(píng)工作。有醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理組工作職責(zé)落實(shí)和執(zhí)行記錄；有每月門(mén)急診處方和出院病例點(diǎn)評(píng)記錄，總結(jié)報(bào)告、反饋和整改記錄；有特定藥物或特定疾病治療藥物使用情況的專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)（專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)抗菌藥物臨床應(yīng)用）。

（2）用藥咨詢與教育工作：有為臨床醫(yī)護(hù)人員和患者提供藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)的信息資料、宣傳資料及用藥教育記錄等；有為臨床醫(yī)師、護(hù)士做合理用藥培訓(xùn)的文字或影音資料。（3）個(gè)體化用藥監(jiān)測(cè)工作：可有個(gè)體化給藥方案的研究和監(jiān)測(cè)工作的原始數(shù)據(jù)、詳細(xì)計(jì)劃及檢查和總結(jié)；參與臨床路徑與單病種質(zhì)控；列出幾類(lèi)重點(diǎn)藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)記錄。

（4）參與臨床藥物治療工作。有重癥住院患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和藥歷記錄、分析；有審核醫(yī)囑，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)的記錄，以及干預(yù)后的結(jié)果反饋；有對(duì)住院患者的用藥安全指導(dǎo)記錄；可有參與“疑難、高危、重癥”患者的聯(lián)合診療救治的記錄。

（5）用藥相關(guān)的科研工作。每年有2項(xiàng)以上專(zhuān)項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4次；有結(jié)合臨床開(kāi)展的藥學(xué)研究工作及課題名稱(chēng)及明確的工作計(jì)劃、檢查和總結(jié)。

5、藥物質(zhì)量與安全管理

有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織及監(jiān)控制度；有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)；有臨床科室和患者對(duì)對(duì)藥劑科的滿意度調(diào)查。

（三）核心條款實(shí)施要點(diǎn)1.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

（1）抗菌藥物管理組織及制度。有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理制度、會(huì)議制度；有抗菌藥物管理工作組制度、工作開(kāi)展紀(jì)記錄；有醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀；有將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師、藥師職稱(chēng)晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績(jī)效考核體系的具體落實(shí)辦法；有醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格授予的正式文件及落實(shí)管理的相應(yīng)措施；有抗菌藥物分級(jí)管理目錄；抗生素分級(jí)管理處分授權(quán)情況的原始記錄；有全院醫(yī)護(hù)技人員培訓(xùn)抗菌藥物考核的資料及記錄；有抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度；有抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示、報(bào)告、誡勉談話和獎(jiǎng)懲制度。

（2）抗菌藥物使用情況：有預(yù)防和治療性應(yīng)用抗菌藥物的情況監(jiān)測(cè)報(bào)告；有抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)情況報(bào)告，對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)存在的不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)并采取有效的干預(yù)措施；有全院及各科抗菌藥物使用率、使用量、使用強(qiáng)度、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名公示和報(bào)告的材料；有可操作性特殊使用抗菌藥物的會(huì)診人員資格認(rèn)定規(guī)范，會(huì)診流程及會(huì)診情況記錄；抗菌藥物分級(jí)管理的執(zhí)行、實(shí)施情況；臨床微生物標(biāo)本送檢率監(jiān)測(cè)要求：使用限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物監(jiān)測(cè)要求：使用限制級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率分別不低于50%和80%；醫(yī)院信息系統(tǒng)要支持抗菌藥物情況監(jiān)測(cè)和管理；上報(bào)衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)。

（3）抗菌藥物遴選和購(gòu)入情況。有抗菌藥物品種遴選和數(shù)量限定規(guī)定；有抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度（包括可操作性的新引進(jìn)、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)的流程）；對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開(kāi)展調(diào)查，并采取相應(yīng)處理措施；有抗菌藥物購(gòu)進(jìn)管理規(guī)定。

（4）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。參加國(guó)家級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運(yùn)行良好；數(shù)據(jù)收集、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)、分析準(zhǔn)確及時(shí)；能夠根據(jù)分析結(jié)果，提出相關(guān)干預(yù)和改進(jìn)措施。

（5）醫(yī)院信息系統(tǒng)支持：抗菌藥物醫(yī)囑（處方）信息化管理：包括醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管控；控制抗菌藥物使用的品種；控制抗菌藥物使用的療程；實(shí)現(xiàn)特殊使用級(jí)抗菌藥物網(wǎng)上會(huì)診；實(shí)現(xiàn)電子化抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)以及各種指標(biāo)的網(wǎng)上統(tǒng)計(jì)。

2.藥物安全性檢測(cè)管理

（1）檢測(cè)藥品。有用藥安全監(jiān)控項(xiàng)目表，監(jiān)控抗菌藥物、高危藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、兒科用藥等合理使用情況；有重點(diǎn)藥物觀擦制度及程序（或藥品不良反應(yīng)重點(diǎn)檢測(cè)情況報(bào)告表）。

（2）藥品不良反應(yīng)檢測(cè)報(bào)告。有藥品不良反應(yīng)與不良事件檢測(cè)報(bào)告管理的制度與程序；有藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)；有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案；有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。

（3）用藥差錯(cuò)管理。有藥品差錯(cuò)和接近失誤管理制度和報(bào)告流程；有糾正藥品差錯(cuò)的應(yīng)急預(yù)案。

（四）持續(xù)改進(jìn)與特別關(guān)注問(wèn)題

1.對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。

2.進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與檢測(cè)，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)，有臨床藥學(xué)工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施。

3.對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。

4.結(jié)合醫(yī)院藥物安全性檢測(cè)的結(jié)果，提出整改措施。

5.根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。

6.對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥的監(jiān)測(cè)，要有持續(xù)改進(jìn)的措施和成效。

7.“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施。

8.有藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)，不斷發(fā)展，為正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，牢固樹(shù)立以人為本、執(zhí)業(yè)為民的理念，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，改善管理手段、增強(qiáng)管理能力、提高管理效益，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總體水平，維護(hù)人民群眾健康權(quán)宜。

二、總體目標(biāo)

1、實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、和部份院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制相結(jié)合，，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

2、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，以制度管人、以制度管事。

3、強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實(shí)施，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

4、質(zhì)量與安全控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人組成，院長(zhǎng)任主任，各科室負(fù)責(zé)人任成員，其職責(zé)如下：

1、全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理；

2、負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計(jì)劃。

3、審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的措施。

4、對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的安全隱患提出指導(dǎo)性意見(jiàn)和改進(jìn)要求。

5、制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定，認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級(jí)和臨床價(jià)值，決定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。

6、討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等事件的性質(zhì)、存在問(wèn)題，提出院內(nèi)處理意見(jiàn)。

7、決定全院醫(yī)、護(hù)、技人員的年度培訓(xùn)計(jì)劃和方案，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

（二）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室

醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)兼辦公室主任，醫(yī)務(wù)科相關(guān)工作人員為成員，其職責(zé)如下：

1、服從醫(yī)院主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

2、收集科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組反饋的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

3、抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)報(bào)告。

4、收集病案質(zhì)控組反饋的醫(yī)療終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，分析、確診后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

5、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科室負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，科室相關(guān)人員任成員，其職責(zé)如下：

1、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，

2、組織開(kāi)展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面提升科室醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。

3、督查本科室醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的醫(yī)療質(zhì)量隱患，重大問(wèn)題向醫(yī)院主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)報(bào)告。

（四）醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別強(qiáng)調(diào)十六項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。

四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、制度建設(shè)、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、業(yè)務(wù)水平、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息管理等，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

1、建立健全相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、診療流程、考核獎(jiǎng)懲，以制度管人、以制度管事。

2、加強(qiáng)人力資源管理，合理設(shè)置科室，合理安排人員，達(dá)到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、后勤科、設(shè)備科等科室要深入到各臨床科室，服務(wù)到臨床一線，。

4、優(yōu)化服務(wù)，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，視病人為親人，為病人排憂解難，一切以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)。

5、加強(qiáng)院務(wù)公開(kāi)，公布藥物價(jià)格、各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，公布投訴舉報(bào)電話，主病人明明白白消費(fèi)，高高興興就醫(yī)。

6、優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，改善服務(wù)設(shè)施，方便病人就醫(yī)

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門(mén)行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理三級(jí)質(zhì)控，實(shí)行責(zé)任

追究制。

二、目標(biāo)

不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。

3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全