侵權(quán)責(zé)任法與醫(yī)療糾紛防范報

歡迎新職工醫(yī)務(wù)處全體同仁1

吳津晶副主任護(hù)師負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)處日常工作2

胡繼軍副主任技師負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作兼評審辦工作3

曹金紅醫(yī)學(xué)學(xué)士、統(tǒng)計(jì)學(xué)碩士負(fù)責(zé)評審辦工作兼醫(yī)師定期考核工作4

余欣中醫(yī)博士，副主任醫(yī)師醫(yī)務(wù)處副主任分管醫(yī)療質(zhì)量5

張祥明燒傷科博士，副主任醫(yī)師醫(yī)務(wù)處副主任分管醫(yī)療安全6

劉智明

神經(jīng)外科博士，副主任醫(yī)師醫(yī)務(wù)處主任全面負(fù)責(zé)醫(yī)政管理工作7醫(yī)院的工作核心---醫(yī)療服務(wù)人才隊(duì)伍護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑服務(wù)后勤保障醫(yī)療藥劑實(shí)施醫(yī)療目標(biāo)設(shè)備更新醫(yī)技提供技術(shù)手段81、醫(yī)療工作的核心-----質(zhì)量和安全2、醫(yī)療工作的條件:高素質(zhì)醫(yī)療人才隊(duì)伍先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施完善的保障體系規(guī)范的醫(yī)療約束機(jī)制—法規(guī)、制度9醫(yī)務(wù)處的角色領(lǐng)導(dǎo)者的角色管理者的角色教練的角色執(zhí)行者的角色合作伙伴角色角色轉(zhuǎn)換是醫(yī)院業(yè)務(wù)工作責(zé)任者，僅次于業(yè)務(wù)院長，但比業(yè)務(wù)院長作用職責(zé)更為廣泛、具體10領(lǐng)導(dǎo)者的角色在業(yè)務(wù)科室工作中發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，指揮業(yè)務(wù)科室開展臨床醫(yī)療、保健、檢查以及重大醫(yī)療事件的統(tǒng)一指揮、協(xié)調(diào)，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用。11管理者的角色制定具體的業(yè)務(wù)工作計(jì)劃和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃組織實(shí)施所制定計(jì)劃的每項(xiàng)工作任務(wù)，以期達(dá)到預(yù)定目標(biāo)控制醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全，發(fā)揮督導(dǎo)、檢查職能協(xié)調(diào)：各科室之間業(yè)務(wù)（臨床與醫(yī)技）協(xié)調(diào)、科室工作協(xié)調(diào)、大型醫(yī)療事件協(xié)調(diào)等12教練的角色業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)：應(yīng)該怎樣做才正確專業(yè)知識培訓(xùn)：提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平制度規(guī)范的培訓(xùn)指導(dǎo)：怎么做才能保證質(zhì)量安全具體業(yè)務(wù)指導(dǎo)：病歷、處方如何書寫；危重病員搶救流程的執(zhí)行等13執(zhí)行者的角色執(zhí)行上級衛(wèi)生行政部門的指示、決定、法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，督導(dǎo)下級落實(shí)執(zhí)行院領(lǐng)導(dǎo)的指示和醫(yī)院的決策14醫(yī)務(wù)處Email:wh3yy-ywc@163.com侵權(quán)責(zé)任法與醫(yī)療糾紛防范2012-715醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀16醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀17醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀18

醫(yī)院是一個獨(dú)立存在于社會并具有特殊社會地位和社會作用的機(jī)構(gòu)，它具有一般社會組織機(jī)構(gòu)所面臨的風(fēng)險，如火災(zāi)、失竊、欠帳、倒閉、被起訴等風(fēng)險，還具有其獨(dú)有因醫(yī)療行為和醫(yī)療對象而存在的風(fēng)險，如醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療侵權(quán)等。然而，目前由于我國法制的原因和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的原因，咱們醫(yī)院只能獨(dú)立面對這些風(fēng)險，甚至必須承受一些本來不屬于自己承擔(dān)的風(fēng)險。我國醫(yī)療投訴的現(xiàn)狀19如何應(yīng)對學(xué)相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)范自身行為20醫(yī)療損害責(zé)任法基本內(nèi)容

《侵權(quán)責(zé)任法》第七章設(shè)專章規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，共11條，其核心內(nèi)容可概括為（12333），如下圖：

醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任內(nèi)容要點(diǎn).doc一個核心二個標(biāo)準(zhǔn)

重點(diǎn)－－病歷三種類型三種推定三種免責(zé)醫(yī)療損害責(zé)任核心內(nèi)容21

打“官司”就是打證據(jù)。何為證據(jù)？證據(jù)就是證實(shí)案件事實(shí)的依據(jù)。何為案件事實(shí)？案件事實(shí)都是發(fā)生在過去的事實(shí)。其實(shí)在法官眼里并沒有事實(shí)，只有證據(jù)。醫(yī)療“官司”的核心證據(jù)就是病歷

醫(yī)療“官司”的核心證據(jù)就是病歷22

病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。

病歷規(guī)范書寫的重要性23

新法律時代病歷重要性凸顯

從醫(yī)療損害責(zé)任類型的歸責(zé)原則看。侵權(quán)責(zé)任法將醫(yī)療劃分為三種類型：①醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的核心在于診斷、治療、護(hù)理等行為是否存在過失，對過失行為的評價只能由病歷載體來承擔(dān)（54、57、58）；②醫(yī)療倫理損害責(zé)任中是否侵犯了患者知情權(quán)、隱私權(quán)，在舉證責(zé)任分配上類似于過錯推定，需要有相應(yīng)的病歷資料證明已履行了告知說明義務(wù)（55、56、62）；③在醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有證據(jù)證明缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者，否則將承擔(dān)無過失責(zé)任（59）。24

新法律時代病歷重要性凸顯（3）從醫(yī)療鑒定上看。新法律時代，醫(yī)療鑒定的范圍無疑將會擴(kuò)大，不僅涉及到傳統(tǒng)的醫(yī)療過失鑒定、因果關(guān)系鑒定、還會涉及是否符合診療規(guī)范的鑒定，是否符合當(dāng)時的醫(yī)療水平的鑒定，診療是否合理的鑒定，是否屬于限于當(dāng)時醫(yī)療水平難以診療的鑒定，是否屬于過度檢查的鑒定，醫(yī)療產(chǎn)品是否存在缺陷的鑒定等。鑒定結(jié)論是鑒定專家的主觀判斷，而判斷的基礎(chǔ)很大程度上取決于病歷記載的診療行為，病歷的瑕疵是能否作出客觀、科學(xué)、公正鑒定結(jié)論的致命傷！25新法律時代病歷重要性凸顯

（4）從免責(zé)情形看。60條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)條款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗辯免責(zé)，舉證責(zé)任在醫(yī)院。如患者或其近親屬不配合、診療行為符合規(guī)范、緊急情況、患者生命垂危、盡到合理診療義務(wù)、當(dāng)時醫(yī)療水平局限、醫(yī)療意外（患者病情異常、體質(zhì)特殊）、無過錯輸血、不可抗力、必要檢查等情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要有充分的病歷資料來佐證，沒有證據(jù)證明的，對患者的損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗辯免責(zé)的事由就不能成立?！懊庳?zé)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任.26

侵權(quán)責(zé)任法有關(guān)病歷規(guī)定

第61條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。27

（6）在三種過錯推定情形下，患方通常采用的證明方法

1、醫(yī)療項(xiàng)目超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證核定范圍；2、醫(yī)師不具備執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格；3、護(hù)士不具備執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格；4、醫(yī)技人員不具備有相關(guān)資質(zhì)；5、網(wǎng)上查證是否注冊；6、提供大量網(wǎng)上資料、報刊文章或?qū)ＶC明醫(yī)療行為不符合診療規(guī)范；7、在病歷上直接找毛病，如不符合規(guī)范修改的涂、刮、粘，一種筆體內(nèi)容二人以上不同筆體簽名或不同筆體記錄的內(nèi)容同種筆體簽名等；8、通過證人證明病歷內(nèi)容不真實(shí)；9、秘密錄音錄像或?qū)懭沼浽敿?xì)記錄診療過程從而否定病歷內(nèi)容真實(shí)性。患方通常采用的證明方法28

病歷是對過去診療行為的重制和再現(xiàn)，診療行為是否符合診療規(guī)范，則是醫(yī)療損害鑒定的核心內(nèi)容。所謂診療行為，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條規(guī)定：“診療活動是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動?？梢?，“診療活動”是一個過程，包括診斷、治療、護(hù)理等環(huán)節(jié)。因此，病歷書寫不僅要符合形式要件要求，更要將符合規(guī)范的診療行為及其思維過程記錄清楚并符合時間的邏輯要求。常見醫(yī)療糾紛類型有如下幾種：關(guān)于病歷書寫規(guī)范的內(nèi)容要求29

醫(yī)療糾紛的基本類型（1）診斷過失。最典型的診斷過失就是誤診?！霸\”在中文字典中就是“檢查”的意思。

如運(yùn)用問診、視診、叩診、捫診、聽診、切脈等方法，檢查病人身體結(jié)構(gòu)或功能上表現(xiàn)出來的病理變化；采用化學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)等方法檢查病人的血、尿、糞、痰、腦脊髓液等的異常情況；采用組織切片、心電圖、X線、CT、MRI、PET、超聲波、同位素等檢查病人病灶的位置及變化等。

急診之診在于急，急與救密切相關(guān)，關(guān)鍵在于對生命體征的檢查和嚴(yán)重威脅生命的疾病與損傷的輔助檢查，病歷記錄的關(guān)鍵要突出診療行為的“及時”。30

醫(yī)療糾紛的基本類型常見錯誤診斷有：未查錯斷；錯查錯斷；未查未斷；錯斷未糾；當(dāng)查已查未記錯斷視為未查錯斷；其他違反診療規(guī)范常規(guī)作出錯誤診斷的。其判斷標(biāo)準(zhǔn)是，一個理性的醫(yī)師在當(dāng)時的醫(yī)療水平情況下，是不可能出現(xiàn)的錯誤。【案例】1.如一患者上唇部腫塊，病理不能準(zhǔn)確做出癌癥診斷時，建議行免疫組化以明確診斷，但臨床醫(yī)師錯誤診斷癌癥并行化療治療。

2.B超缺上肢與肛門閉鎖31

（2）治療過失。診斷是治療的根據(jù)，治療是診斷的目的并可校驗(yàn)診斷。治療過失是指醫(yī)務(wù)人員未遵守治療規(guī)范、操作規(guī)程，未盡到高度注意義務(wù)，實(shí)施錯誤治療，造成患者人身損害的行為。如打錯針、用錯藥、錯開手術(shù)部位、錯切組織、器官等?！景咐客ㄉ健⑽以?/p>

醫(yī)療糾紛的基本類型32

（3）感染損害。醫(yī)院感染是現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐的必然產(chǎn)物，發(fā)生感染難以避免，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未盡到高度注意義務(wù)，因感染造成患者嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療過失責(zé)任。近年來，因感染事件造成嚴(yán)重人身損害的事件時有發(fā)生，應(yīng)當(dāng)引起高度重視，嚴(yán)加防范。三分之二的醫(yī)院感染是不可避免的【案例】感染損害98年深圳一家醫(yī)院醫(yī)療糾紛的基本類型33

（4）組織管理過失損害。組織工作脫節(jié)，管理秩序混亂，也是造成醫(yī)療技術(shù)損害的一個不可忽視的原因。【案例】

抱錯孩子案例（5）護(hù)理過失損害。[案例]一個小動作代價20萬（兒科石碳酸）醫(yī)療糾紛的基本類型34

（6）知情權(quán)糾紛知情同意相關(guān)問題

未告知實(shí)施治療，造成患者損害；告知未同意實(shí)施治療，造成患者損害；告知存在瑕疵，造成患者損害；未告知實(shí)施治療但也未造成損害；克服無用論和萬能論；

【案例】違反告知義務(wù)案例我院已有血的代價醫(yī)療糾紛的基本類型35

（7）隱私權(quán)糾紛。這是新型的糾紛類型，患者隱私與病歷息息相關(guān)，泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，都可能構(gòu)成對患者隱私權(quán)的侵犯。

（8）醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。從采購、進(jìn)出庫房、臨床應(yīng)用、事后處理每個環(huán)節(jié)都要加強(qiáng)管理，應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)格手續(xù)，病歷中要記載醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)單位、型號、數(shù)量等內(nèi)容。以防醫(yī)療機(jī)構(gòu)代生產(chǎn)者、銷售者對缺陷產(chǎn)品承擔(dān)無過失責(zé)任。醫(yī)療糾紛的基本類型36病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)372009年11月19日衛(wèi)生部通報調(diào)查結(jié)果顯示，南京市兒童醫(yī)院在醫(yī)療和事件調(diào)查處理過程中存在嚴(yán)重問題：一是相關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)。主管醫(yī)師和值班醫(yī)師對病人缺乏責(zé)任心，對眼部蜂窩組織炎引起的嚴(yán)重并發(fā)癥缺乏正確認(rèn)識。眼科值班醫(yī)師在值班期間上網(wǎng)玩游戲，在患兒家屬多次請求下，未對患兒病情進(jìn)行及時觀察，未能及時發(fā)現(xiàn)患兒病情變化，并采取相應(yīng)的救治措施。耳鼻喉科值班醫(yī)師在患兒家長請求其協(xié)助救治的情況下，未及時參與患兒搶救。二是醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行不嚴(yán)。該院會診制度、交接班制度、分級護(hù)理制度等醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行不嚴(yán)。主管醫(yī)師未針對患兒血象異常的情況，采取請相關(guān)科室會診等積極的診療措施，未對危重患兒進(jìn)行重點(diǎn)交接班。值班護(hù)士未按照有關(guān)制度對患兒進(jìn)行及時巡視和輸液。三是事件處置不力。再看南京市兒童醫(yī)院事件38患者，男，65歲，6月5日因吞咽困難3月余，在精神病康復(fù)院工作人員陪同下，前來醫(yī)院消化內(nèi)科就診。醫(yī)師考慮患者不能配合胃鏡檢查，患者簽字后給予食道鋇劑檢查以明確診斷?；颊咴诜娩^劑時，不慎誤吸入氣管，引起左下肺部分支氣管鋇劑吸入后改變。住院兩月，家屬不同意出院……賠償3萬元，醫(yī)療費(fèi)全免。精神分裂癥患者吞咽困難39首先，識別患者主體身份——是否有簽字權(quán)？其次，看患者是否適合此項(xiàng)診治——病因鑒別與替代方案第三，如何實(shí)施各環(huán)節(jié)書面告知？應(yīng)該怎么辦？40患方主體——患者、患者近親屬（監(jiān)護(hù)人或者繼承人等）、患者委托代理人患者本人——完全民事行為能力人、無/限制民事行為能力人完全民事行為能力人——可以自己簽署醫(yī)療文書，可以授權(quán)委托代理人（又稱受托人）無/限制民事行為能力人——須由監(jiān)護(hù)人簽署醫(yī)療文書患方41一、監(jiān)護(hù)人——配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母二、近親屬——患者本人委托的代理人（一般指有血親或姻親關(guān)系的人），為1－2人，建議在住院期間固定三、關(guān)系人——雖無法律強(qiáng)制認(rèn)定，但適合國情這些人簽字的目的是什么呢？——使患者在不能簽字或不能正確認(rèn)知時行使知情同意權(quán)三類非患者本人簽字42某患者，女，75歲，肺癌入院準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)前，麻醉醫(yī)師訪視患者?；颊咴儐栆蚝卧蚴中g(shù)，麻醉醫(yī)師如實(shí)回答，…………患者猝死。家屬投訴：此前家屬曾經(jīng)要求手術(shù)醫(yī)師保密，醫(yī)師已經(jīng)答應(yīng)，為什么麻醉醫(yī)師還會和患者說？！…….要求賠償術(shù)前猝死43醫(yī)方主體——醫(yī)院、醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)院是法人主體，賠償責(zé)任主體。醫(yī)師、護(hù)士是執(zhí)行職務(wù)的具體行為人，應(yīng)當(dāng)履行相應(yīng)義務(wù)，但不是賠償責(zé)任主體。醫(yī)方44患者，女，40歲，因子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)。術(shù)中損傷直腸，婦科醫(yī)師即行直腸修補(bǔ)術(shù)。后患者又因腹腔感染行結(jié)腸造瘺術(shù)，數(shù)次再手術(shù)，患者最終導(dǎo)致盆腔炎?；颊咛岢霎愖h……醫(yī)院辯稱：患者有手術(shù)指征，術(shù)式選擇正確，術(shù)前也告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)中見子宮和直腸粘連，分離時不可避免地?fù)p傷了直腸，當(dāng)即作了修補(bǔ)術(shù)，后因感染繼發(fā)腹膜炎，致盆腔炎，這系難以避免的醫(yī)療風(fēng)險。婦科手術(shù)直腸損傷451.院方術(shù)者在施行子宮切除過程中，遇到子宮后壁與直腸廣泛粘連的情況下，分離時致使創(chuàng)面分離范圍過大，出（滲）血量增加，直腸損傷，且因術(shù)后未置引流管導(dǎo)致盆腔內(nèi)積液繼發(fā)感染等后果；2.術(shù)中損傷直腸后，婦科醫(yī)師未能請外科醫(yī)師處理，自行修補(bǔ)，未能做到專業(yè)化處理；3.上述處理結(jié)果造成術(shù)后一系列并發(fā)癥，并導(dǎo)致患者數(shù)次再手術(shù)，增加患者的痛苦。屬于三級戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。醫(yī)療事故鑒定46彭幼林，男，49歲，住院號：191521。因右側(cè)輸尿管結(jié)石在我院行后腹腔鏡右側(cè)輸尿管切幵取石術(shù)。術(shù)中分離輸尿管與粘連的升結(jié)腸時，導(dǎo)致腸管損傷破裂，當(dāng)即行修復(fù)手術(shù)；患者術(shù)后第五天出現(xiàn)腸瘺。行末端回腸造口術(shù)3月后行回腸造瘺還納術(shù)及回、升結(jié)腸吻合術(shù).賠付35000元減住院費(fèi)5860元糾紛147按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條——醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)院、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。主體不當(dāng)?shù)姆娠L(fēng)險——主體資質(zhì)瑕疵，將承擔(dān)較重法律責(zé)任。法律點(diǎn)48患者女，32歲，因右側(cè)卵巢囊腫6×5×5cm入院。擬行右側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)卵巢缺失，醫(yī)師即向家屬告知：醫(yī)師——對家屬說：我們發(fā)現(xiàn)……，目前準(zhǔn)備如何……患者家屬——表態(tài)：聽醫(yī)師的。醫(yī)師返回手術(shù)臺，行右側(cè)卵巢囊腫剝出術(shù)。術(shù)后患者以左側(cè)卵巢被醫(yī)院切除為由訴至法院。要求賠償50余萬元，或者“還我卵巢”！卵巢失蹤49——請分析，這樣的醫(yī)患溝通有何問題？應(yīng)當(dāng)如何告知和溝通？以“事實(shí)”為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩——如何理解？本案提示什么？打官司，就是打證據(jù)50告知的節(jié)點(diǎn)——入院、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院告知的方式——語言、動作、表情、書面告知的目的——采集醫(yī)療信息、使患者接受治療方案/結(jié)果、給自己的處理留有余地、留存證據(jù)告知：如何與時俱進(jìn)？51告知目的——尊重患者的知情同意權(quán)，配合治療；自我保護(hù)——和諧醫(yī)患關(guān)系告知前提——對患者施行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、保護(hù)性醫(yī)療措施等告知對象——患者、近親屬、關(guān)系人等告知內(nèi)容——病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等告知形式——書面告知，履行簽字手續(xù)告知要點(diǎn)52患者停經(jīng)55天，陰道出血一天，B超檢查孕囊32×16mm，未見心搏，診斷難免流產(chǎn)。囑住院予以藥流。兩天后，未見妊娠物排出，予以復(fù)查B超，顯示孕囊34×16mm，胚芽16mm………..患者要求賠償……藥流后5354如何告知替代方案？入院基本情況——醫(yī)療風(fēng)險——可選擇的替代方案——醫(yī)師建議方案——患者最終意見哪些替代方案？——可逆/不可逆、手術(shù)/非手術(shù)、有創(chuàng)/無創(chuàng)——藥物、理療、放療、免疫治療、手術(shù)等“替代方案”的理解和掌握54術(shù)前診斷：醫(yī)師建議手術(shù)方案：可供選擇的替代醫(yī)療方案：患者最終選擇方案：麻醉方式：潛在醫(yī)療風(fēng)險和對策：其他：患者承諾聲明：知情同意書范本558月12日，患者，7歲，因右肘部跌傷就診A醫(yī)院，攝片診斷為右尺骨鷹嘴骨折，醫(yī)師給予石膏托固定。8月24日復(fù)診，再次攝片，醫(yī)師告訴患者父親，骨折情況如前，繼續(xù)固定，二周復(fù)診。9月4日，再次攝片，醫(yī)師告知骨骼恢復(fù)良好，再過半個月就可拆石膏。患者訴右肘部疼痛。B醫(yī)院就診，經(jīng)醫(yī)師重新對A醫(yī)院三張X光片讀片，發(fā)現(xiàn)患者一直存在右橈骨頭半脫位，即行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。B院醫(yī)師告知，因手術(shù)最佳時機(jī)拖延，術(shù)后將遺留活動不佳的后遺癥。橈骨頭半脫位56A醫(yī)院在診療過程中發(fā)生漏診，未診斷出橈骨頭脫位，致患兒手術(shù)延誤了3周。經(jīng)B醫(yī)院診治及手術(shù)，目前骨折愈合良好，橈骨頭脫位已復(fù)位。目前患兒右肘關(guān)節(jié)功能輕度障礙（屈850伸1350旋前差150），目前功能障礙主要孟氏骨折本身造成。結(jié)論：本病例屬于三級戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。綜合賠償5萬元。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定57第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第一位——患者本人第二位——近親屬第三位——醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于近親屬——監(jiān)護(hù)人與委托代理人侵權(quán)責(zé)任法》告知對象58第三十三條患者——醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；家屬或者關(guān)系人——無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人——無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例59陽子因懷孕定期在某醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查。孕兩月余經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)妊娠胎兒：“開放性脊柱裂（OSB）的危險度超過預(yù)定篩查標(biāo)準(zhǔn)，建議使用超聲波結(jié)果確認(rèn)孕周后重新計(jì)算危險度，如仍然陽性，建議進(jìn)一步的遺傳咨詢或測定羊水中AFP濃度?！贬t(yī)師書面記錄：建議對孕婦進(jìn)行羊膜穿刺，但孕婦丈夫拒絕。后陽子施行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一男嬰，發(fā)現(xiàn)：新生兒“骶尾部有雞蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮膚缺損，僅有一層透明膜覆蓋。”O(jiān)SB錯誤出生60

1、陽子在早孕篩查期，AFP異常升高，醫(yī)方僅依據(jù)一次專業(yè)B超檢查的陰性結(jié)果，排除了妊娠畸形兒的可能性，病歷中未見有孕婦及家屬簽字知曉妊娠高風(fēng)險情況，沒有進(jìn)行規(guī)范的告知義務(wù)和采取多次復(fù)查等相關(guān)措施，違反了衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第二十條之規(guī)定；2、醫(yī)方在產(chǎn)前診斷中沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)管畸形并終止妊娠，與陽子脊柱裂兒的出生有直接的因果關(guān)系；3、脊柱裂是多基因、多因素的先天性疾病，畸形的發(fā)生與醫(yī)方的醫(yī)療處理沒有因果關(guān)系；結(jié)論：雙方之間的醫(yī)療爭議構(gòu)成四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。判決：最終判令醫(yī)方賠償24萬余元，并保留后續(xù)治療的訴權(quán)。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定61

第十七條孕婦有下列情形之一的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷：

(一)羊水過多或者過少的；(二)胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫蔚?；(三)孕早期時接觸過可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)的；(四)有遺傳病家族史或者曾經(jīng)分娩過先天性嚴(yán)重缺陷嬰兒的；(五)年齡超過35周歲的。第二十條開展產(chǎn)前檢查、助產(chǎn)技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在為孕婦進(jìn)行早孕檢查或產(chǎn)前檢查時，遇到本辦法第十七條所列情形的孕婦，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有關(guān)知識的普及，提供咨詢服務(wù)，并以書面形式如實(shí)告知孕婦或其家屬，建議孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。第二十四條在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書，若孕婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問題的，應(yīng)當(dāng)交由醫(yī)學(xué)倫理委員會討論?！懂a(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》62第十八條經(jīng)產(chǎn)前診斷，有下列情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向夫妻雙方說明情況，并提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見：（一）胎兒患嚴(yán)重遺傳性疾病的；（二）胎兒有嚴(yán)重缺陷的；（三）因患嚴(yán)重疾病，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴(yán)重危害孕婦健康的。《母嬰保健法》6364注意目的——防治發(fā)生誤診誤治、漏診漏治注意內(nèi)容——針對患者主訴、癥狀、體征、體格檢查等所進(jìn)行的各項(xiàng)檢查、病因鑒別等注意步驟——診斷階段、治療階段注意方式——局部與整體、外部與內(nèi)部、科室之間三、醫(yī)療程序不當(dāng)之注意6465《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。分析：何謂診療義務(wù)？——注意、告知、救治如何掌握與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)？——硬件、軟件診療義務(wù)6566患者，男性，45歲，發(fā)作性胸悶胸痛3年，加重半月，入住心內(nèi)科。經(jīng)胃鏡檢查胃癌，轉(zhuǎn)入外科。9月16日行胃癌根治術(shù)，術(shù)后7個小時，血壓下降，B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積血，再次探查手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)扎的胃短血管處有一活動性出血，腹腔積血1000ml。9月18日，檢查心肌酶譜增高。未予特殊處理。9月19日16：00，起床大便，未解出，后被拔出導(dǎo)尿管時，突發(fā)神志消失，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因考慮猝死。心?；颊呶赴┦中g(shù)6667患者的結(jié)果風(fēng)險是客觀存在的而結(jié)果風(fēng)險的發(fā)生有患方的原因，也有醫(yī)方的原因醫(yī)方要確保的是排除自己的過錯——無診療過錯、安全過錯、藥品設(shè)備過錯等等為何要確保過程正確？67張某被診斷為左腎占位性病變后被施行左腎癌擴(kuò)大根治術(shù)。但手術(shù)后10個小時，患者被宣告死亡。在患者術(shù)后重危護(hù)理記錄單上，記錄著這一段時間內(nèi)的治療經(jīng)歷：16：20分患者被送回病房，血壓20/12KPa，脈搏72次/分，傷口引流吸出少量液體。17：20分患者傷口吸出血性液體100ml。18：50分患者血壓9.5/7.5KPa，脈搏92次/分，血壓下降，護(hù)士立即通知醫(yī)師，措施為檢查血常規(guī)。19：20分患者血壓7.5/5KPa，脈搏120次/分，此時血壓再次下降，護(hù)士再次緊急通知醫(yī)師，予706代血漿500ml。21：15分患者血壓8/5K腎癌根治術(shù)后死亡Pa，脈搏148次/分，輸冰凍血漿200ml。次日臨晨2：22分，患者終因治療無效死亡。腎癌根治術(shù)后死亡68本案中，從重癥護(hù)理記錄單上可以看出，醫(yī)師已經(jīng)觀察到了患者血壓發(fā)生的變化，但是，由于缺少對其引流量及性質(zhì)進(jìn)行細(xì)致觀察，失去了及時捕捉病情變化的時機(jī)，導(dǎo)致漏診漏治。履行注意義務(wù)，是指醫(yī)師不能只局限于完成常規(guī)項(xiàng)目的檢查，在患者病情特殊的時候，必須有針對性地進(jìn)行特殊項(xiàng)目的檢查，特別要及時進(jìn)行無創(chuàng)性的特殊項(xiàng)目的檢查。同時，醫(yī)師履行注意義務(wù)，也不能只局限于對單病種進(jìn)行診斷，必須要進(jìn)行各種可能性的病因鑒別。法院認(rèn)為69并發(fā)癥：指在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，由另外的因素引發(fā)的新的疾病。手術(shù)并發(fā)癥：指在應(yīng)用手術(shù)治療某一種原發(fā)病即基礎(chǔ)病的過程中：1、由于患方——手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，機(jī)體抵御疾病能力減退，機(jī)體特異質(zhì)，或機(jī)體解剖，由手術(shù)帶來的身體綜合因素改變變異等。2、由于醫(yī)方——手術(shù)操作失誤，觀察失誤等。并發(fā)癥的原因70《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條——現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的并發(fā)癥＝免責(zé)？71A院（三級）對患者直腸病理檢查：鱗狀細(xì)胞癌。B院（二級）據(jù)此對患者行直腸切除＋人工肛門再造術(shù)，術(shù)后病理檢查：炎癥。再次復(fù)讀A院病理切片，未查出腫瘤細(xì)胞。分析：如何處理？如何告知？直腸切除術(shù)后72《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知》2010－6－29“各?。▍^(qū)、市）同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間要于2010年底實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像資料互認(rèn)和常規(guī)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果互認(rèn)。”關(guān)于同級報告互認(rèn)制度73患者，男性，50歲，因胃痛一小時外院就診，當(dāng)時A院檢查心電圖提示ST段抬高。到B醫(yī)院就診，醫(yī)師詢問病情后，診斷患者胃痛待查，開具相應(yīng)藥物?；颊吲渌幤陂g發(fā)生急性心梗，休克，經(jīng)搶救陷入昏迷。家屬與醫(yī)院產(chǎn)生激烈沖突，要求醫(yī)院承擔(dān)每月生活費(fèi)用2000元，并支付其他費(fèi)用。植物人7475患者吳某，某日下午因遭遇車禍被送至某區(qū)級醫(yī)院救治。接診醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，患者右臂和胸椎發(fā)生骨折、頭面部軟組織挫裂傷、胸部外傷。X線片及胸部CT提示：胸腔內(nèi)有少量積液?；诨颊邆麆葺^復(fù)雜，區(qū)醫(yī)院于當(dāng)晚11時將患者轉(zhuǎn)入某省醫(yī)院骨科。入院時，患者神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音。省醫(yī)院對其施行了右臂骨折手法復(fù)位后，予以抗感染治療。次日凌晨1點(diǎn)，患者開始出現(xiàn)煩躁癥狀。9點(diǎn)，胸外科會診后醫(yī)囑：吸痰，予以“沐舒坦”，有情況隨診。12：00，患者訴胸悶，無特殊處理。下午1點(diǎn)，患者突發(fā)紫紺，神志不清，呼吸、心跳停止。經(jīng)過緊急搶救，患者陷入深昏迷，最終成植物人。

骨折患者植物人75會診標(biāo)準(zhǔn)——診斷不能、治療不能會診是手段還是目的？經(jīng)驗(yàn)法則——復(fù)合外傷，骨科處理最后會診標(biāo)準(zhǔn)76《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定：——醫(yī)療機(jī)構(gòu)對危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)77患者，女，35歲，G4P2孕39W入院。5月12日因持續(xù)性枕橫位剖宮產(chǎn)，新生兒4050g。5月19日訴左腰側(cè)脹痛，陣發(fā)性，左腎區(qū)有扣擊痛。否認(rèn)既往有腎結(jié)石、尿路結(jié)石病史。急查B超提示左腎、左輸尿管上段積水，左腎周有積液。5月20日請泌尿外科醫(yī)師會診，會診意見：1、建議哺乳期后攝片靜脈腎盂造影；2、給予阿奇霉素、654－2治療。產(chǎn)科出院醫(yī)囑：產(chǎn)后42天門診隨訪。剖宮產(chǎn)后腎積水786月29日門診隨訪，婦科醫(yī)師復(fù)查B超后請泌尿外科醫(yī)師會診，會診意見六個月后復(fù)查。后患者左腎萎縮，輸尿管鏡左側(cè)35cm處梗阻，無法進(jìn)入。行左腎切除術(shù)。隨訪處理79有哪些過錯？選擇什么方式處理輸尿管損傷？婦產(chǎn)科醫(yī)師與泌尿外科醫(yī)師如何協(xié)作，以把握會診手術(shù)質(zhì)量？分析80注意行為過程的正確和規(guī)范遵循各科診療常規(guī)遵守