肝腎綜合征相關(guān)知識(shí)

肝腎綜合征相關(guān)知識(shí)失代償期肝硬化或重癥肝炎出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血容量不足及腎內(nèi)血流分布等因素，可發(fā)生肝腎綜合征，又稱功能性腎功能衰竭。其特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎卻無重要病理改變。它是重癥肝病的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率占失代償期肝硬化的50%?70%,—旦發(fā)生，治療困難，存活率很低（＜5％）。病因和發(fā)病機(jī)制多在快速利尿、上消化道出血、外科手術(shù)后、低鉀或低鈣血癥、感染及肝昏迷等誘因下，腎臟血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變及內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致少（無）尿及氮質(zhì)血癥。參與這種功能性改變的因素甚多，主要包括以下幾個(gè)方面：1．交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎上腺素分泌增加。2．腎素一血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，致使。腎血流量與腎小球?yàn)V過率降低。腎前列腺素合成減少，血栓素A2增加，前者有擴(kuò)張腎血管和增加腎血流量的作用，后者作用則相反，肝硬化患者使用非甾體抗炎藥（NSAID）時(shí)由于PGs受到抑制可誘發(fā)肝腎綜合征。4．失代償期肝硬化常有內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素有增加腎血管阻力的作用。5．白三烯產(chǎn)生增加，因具有強(qiáng)烈的收縮血管的作用，在局部引起腎血管收縮。病理多數(shù)無明顯的形態(tài)學(xué)改變，部分并發(fā)膽汁性腎病，肝性腎小球硬化偶見腎小管上皮細(xì)胞壞死。診斷（一）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可分為以下4期：1．氮質(zhì)血癥前期指內(nèi)生肌酐清除率已降低，但血尿素氮和血肌酐在正常范圍，尿鈉明顯減少。2．氮質(zhì)血癥期肝功能進(jìn)一步惡化，黃疸加深，有出血傾向，腹水增多，低鈉血癥出現(xiàn)，血尿素氮和血肌酐已增高，表現(xiàn)為煩躁不安：皮膚及舌干燥、乏力、嗜睡、脈搏細(xì)快、血壓偏低、脈壓差小。3．后期上述癥狀更趨嚴(yán)重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、精神淡漠和昏睡，血尿素氮和血肌酐明顯升高，腎小球?yàn)V過顯著降低，出現(xiàn)少尿甚至無尿。4．末期除肝、腎功能衰竭外，多數(shù)患者出現(xiàn)肝性腦病及昏迷。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)蛋白陰性或微量，尿沉渣正常或可有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞，透明，顆粒管型或膽染的腎小管細(xì)胞管型。尿液檢查尿比重常＞1.020，尿滲透壓〉450mmol/L,尿/血滲透壓＞1.5,尿鈉通?！?0mmol/L。血生化檢查（1）低鈉血癥。血氯低。BUN和Scr升高。肝功能：①ALT升高。②白蛋白降低。③膽紅素升高。④膽固醇降低。⑤血氨升高。診斷要點(diǎn)1．有肝臟疾病的證據(jù)及肝功能衰竭的表現(xiàn)。24小時(shí)尿量〈500ml，持續(xù)2天以上伴BUN升高。3．原無腎臟病史(或腎功能正常)。鑒別診斷單純腎前性氮質(zhì)血癥有腎前性因素，如嚴(yán)重低血壓、大量利尿、放腹水或失血，試驗(yàn)性補(bǔ)液后腎功能可迅速恢復(fù)。急性腎小管壞死尿鈉〉40mmol/L。尿／血肌酐〈10。尿/血滲透壓之比〈1。尿比重低，〈1.015。尿常規(guī)有較多蛋白，細(xì)胞管型和顆粒管型。假性肝腎綜合征某些重癥疾病，如毒物中毒、嚴(yán)重?cái)⊙Y或彌散性血管內(nèi)凝血，可同時(shí)損害肝及腎引起所謂“假性肝腎綜合征”，但它并非由重癥肝病引起，鑒別不難。治療目前無有效治療。在積極改善肝功能的前提下，可采取以下措施：1．迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因。2．嚴(yán)格控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。3．靜脈滴注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，以提高循環(huán)血容量，改善腎血流，在擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿藥。特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療特利加壓素(terlipressin)系加壓素與甘氨酸的結(jié)合物，用量為0.5?2mg/4h靜脈注射，加白蛋白60~80g／d。重在預(yù)防，避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等。在擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及一種口服的a腎上腺能藥物米多君(midodrine)有一定效果，然經(jīng)驗(yàn)尚不多，有待于進(jìn)一步積累。透析療法主要適用于肝功能有可能恢復(fù)或等待肝移植的肝腎綜合征病人，以糾正氮質(zhì)血癥、酸中毒、高鉀血癥等。外科手術(shù)包括門腔或脾腎靜脈吻合術(shù)、肝移植術(shù)及腹腔一頸靜脈分流術(shù)、其中肝移植手術(shù)是對(duì)晚期肝硬化尤其是肝腎綜合征的最佳治療，可提高患者的存活率。預(yù)后本病預(yù)后不佳，多于發(fā)生肝腎綜合征后的3?10天內(nèi)死于肝或腎功能衰竭的各種并發(fā)癥。何謂肝腎綜合征肝腎綜合征是指失代償性肝硬化、暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死等多種嚴(yán)重肝病所引起的功能性腎功能衰竭。其腎功能受損可表現(xiàn)為可逆性的、急性、亞急性或進(jìn)行性腎小球?yàn)V過率下降。而腎臟本身很少或完全不具備臨床、實(shí)驗(yàn)室及組織學(xué)方面的病理證據(jù)。肝腎綜合征有如下臨床特點(diǎn)：大多數(shù)發(fā)生于肝硬化末期，一般均有門脈高壓、腹水、低鈉血癥、低蛋白血癥，黃疸可有可無，可有低血壓及肝性腦病，常有肝昏迷；過去無慢性腎病史，患者原先腎功能完全正常，腎衰可于數(shù)月、數(shù)周或數(shù)日內(nèi)迅速出現(xiàn)，且肝損害日益加重；多數(shù)有一定誘因，如強(qiáng)烈利尿、大量放腹水、消化道出血及服用某些影響前列腺素合成的藥物，但亦可無明顯誘因者；尿pH值為酸性，尿檢驗(yàn)無異常，或僅有輕微蛋白尿，可見少量透明和顆粒管型和鏡下血尿；腎小球?yàn)V過率及腎血漿流量明顯減少，尿鈉常V10mmol/L,尿肌酐/血肌酐?！?0，尿滲透壓/血滲透壓〉1。如何治療：治療肝腎綜合征，應(yīng)著眼于改善肝功能及避免和治療誘發(fā)因素，具體治法如下：加強(qiáng)肝病治療，避免腎衰發(fā)生：慎用利尿劑，切忌大量放腹水，禁用非甾體類抗炎藥，因此類藥能抑制前列腺素的合成，誘發(fā)本病。慎用腎毒性藥物，積極治療消化道出血。血管活性藥物的應(yīng)用：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有效循環(huán)血量不足為本病的啟動(dòng)原因，故仍主張?jiān)囉脭U(kuò)容治療，包括輸入等滲鹽水、血漿、白蛋白等；因患者血漿腎素活性及血管緊張素II含量明顯增高，導(dǎo)致腎血管