醫(yī)療安全不良事件分析報(bào)告

2023年度醫(yī)療〔安全〕不良大事分析報(bào)告XXXXXX人民醫(yī)院質(zhì)控科隨著人們法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增加，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德、技術(shù)水平與效勞質(zhì)量2023年我院制定了非懲罰性的《醫(yī)療安全不良大事報(bào)告制度與工作流程》以來(lái)，各科室嚴(yán)格監(jiān)控和治理，按規(guī)定與時(shí)、主動(dòng)上報(bào)，2023年度各312X醫(yī)療事故與糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。一、2023年度不良大事數(shù)據(jù)匯總1醫(yī)療安全不良大事科室分布：圖2不良大事分類：20234圖4 2023年與2023年各類不良大事比照各類不良大事1-12月趨勢(shì)，見圖55—20231-12月趨勢(shì)圖不良大事發(fā)生場(chǎng)所，見圖6二、2023年各類不良大事匯總分析〔一〕醫(yī)療安全不良大事醫(yī)療不良大事分類：7—-醫(yī)療不良大事分類柏拉圖醫(yī)療不良大事分級(jí)：醫(yī)療安全不良大事小結(jié)：19Ⅳ73%，27%，主要有醫(yī)療處置大事、用藥錯(cuò)誤等。165443例；醫(yī)療處置大事4例，包括胸腔閉式引流操作2例，導(dǎo)尿操作2例；用藥錯(cuò)誤2例，包括用法錯(cuò)誤、提前用藥各1例；跌倒大事2例，均為腦血管疾病患者夜間墜床；意外大事1例，為1例?！捕匙o(hù)理安全不良大事護(hù)理不良大事分類：護(hù)理不良大事分級(jí)1111—20232023年護(hù)理不良大事比照護(hù)理不良大事小結(jié)：911中看出：用藥錯(cuò)誤共發(fā)生27例，比20238例，增長(zhǎng)率42；墜床202311911320239例，15例，包括：床檔致皮膚挫裂傷、皮膚燙傷、手術(shù)物品不齊全、服藥損害1242例、輸液泵操作不當(dāng)229例，包括用錯(cuò)試管、血標(biāo)本溶血、試管錯(cuò)誤、血11710例，分別為醫(yī)囑大事、意外大事、護(hù)理操作處置大事等，占21%Ⅲ級(jí)大事：87例，分別用藥錯(cuò)誤、管路大事、跌倒大事、標(biāo)本采集大事、非預(yù)期壓瘡等，2023年進(jìn)展質(zhì)量把握的重點(diǎn)。Ⅱ級(jí)大事：5例，為跌倒致口唇清創(chuàng)縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、14%1例病人自服過(guò)量抗抑郁癥藥，入急診科洗胃、搶救6天，好轉(zhuǎn)出院。〔三〕藥品不良反響與不良大事14948%54種藥物，其中以抗生10例，表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒888例，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾7例，表現(xiàn)為輸液部位發(fā)紅、苦痛、167例，表現(xiàn)為注射部位苦痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；紅花注射液5例，表現(xiàn)為胸悶、氣促、上腹部不適；丁環(huán)磷腺苷鈣、腦蛋白水解物、脂溶性維生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服藥有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡(luò)等，均為一般藥物反響。5例，包括：靜脈注射復(fù)原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸悶等過(guò)敏1例；注射蘭索拉唑致高熱、憋喘1例；口服通心絡(luò)膠囊致上腹部撐脹2例；口服坎地沙1例。2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰竭、心臟驟停，過(guò)敏性休克117種氨基酸致心慌、胸悶、憋喘，過(guò)敏反響1例。3例，包括中藥房、西藥房各發(fā)錯(cuò)藥1例，護(hù)士覺察后與時(shí)改正。發(fā)生1例液體參與帕瑞西布藥后，消滅絮狀物的大事，藥劑科馬上與醫(yī)藥公司取得聯(lián)系，生產(chǎn)廠家派人來(lái)科室了解狀況后反響，分析緣由由于藥物性質(zhì)不穩(wěn)定引起，建議帕瑞西布溶于0.9%氯化鈉溶液使用，在使用前后充分沖洗靜脈通路?！菜摹翅t(yī)療器械設(shè)備不良大事2014例，包括一次性輸液器調(diào)整夾關(guān)閉不緊、輸液器漏液4例、靜脈留置針針芯不能分別2例、輸液泵在輸液暫停時(shí)未報(bào)警2例、一體性鼻氧管漏氣2例、避光輸液器管道內(nèi)有飛蟲1例、一次性注射器內(nèi)有頭發(fā)1例；二類6例，包括動(dòng)脈接入止血器過(guò)敏22X器關(guān)節(jié)處斷裂11例。XX醫(yī)療器械修理站檢修。一例輸液器管道內(nèi)有飛蟲大事，引起患者不滿，已聯(lián)系生產(chǎn)廠家，賜予溝通、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。三、總結(jié)分析從本年度大事上報(bào)狀況看：以藥品不良反響、護(hù)理不良大事為主，反響出醫(yī)療、護(hù)理安全、用藥治理方面任重而道遠(yuǎn)，需要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度，不斷改進(jìn)工作流程和方法，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、醫(yī)療設(shè)備科接報(bào)后均能在第一時(shí)間了解大事狀況，樂(lè)觀幫助大事處理，最大程度上削減了醫(yī)療糾紛與安全隱患。結(jié)合圖表分析如下：312580X計(jì)算，符合二級(jí)甲A與科主任、護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，科室人員安全意識(shí)較強(qiáng)親熱相關(guān)。未上報(bào)不良大事的科室，考慮緣由為：〔不良〕大事的生疏存在理解偏差以與對(duì)不良大事的報(bào)告制度落實(shí)不嚴(yán)格?！膊涣肌炒笫聢?bào)告主動(dòng)性不夠，錯(cuò)誤地認(rèn)為報(bào)告了會(huì)影響個(gè)人、科室形象，會(huì)受到懲罰，擔(dān)憂會(huì)引起糾紛?？剖遗嘤?xùn)不到位，對(duì)不良大事報(bào)告流程的認(rèn)知缺乏，入人員對(duì)上報(bào)流程不生疏。345312149例，占全740%60%，呈漸漸上升趨勢(shì)；護(hù)理不37.3%，全年上報(bào)例數(shù)比較均衡；醫(yī)療不良大事上206.3%，二者上報(bào)例數(shù)持續(xù)走低?！踩硤?bào)告人員方面，在醫(yī)療安全不良大事中，醫(yī)生報(bào)告7例，占27%，其余19例由護(hù)理人員報(bào)告，占73%；藥品不良反響與不良大事中，醫(yī)生上報(bào)143例，護(hù)理人員上報(bào)3例；護(hù)100%，無(wú)醫(yī)技、后勤科室人員上報(bào)，不符合常理，期望引起各科室領(lǐng)導(dǎo)重視。90%，其次是急診病區(qū)、衛(wèi)生間、腎透析中心、手術(shù)室、門診科室、電梯內(nèi)、病房樓外。送檢修理。四、針對(duì)以上存在問(wèn)題，制定整改措施：加強(qiáng)醫(yī)療安全不良大事上報(bào)的培訓(xùn)，充分生疏不良大事上報(bào)的意義和重要性，人人把握X床位≥20件的指標(biāo)，特別是醫(yī)技、后各項(xiàng)知情權(quán)，合理、與時(shí)告知，改善效勞態(tài)度，提高責(zé)任心，提高患者滿足度。加強(qiáng)法律法規(guī)和業(yè)務(wù)學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)，通過(guò)學(xué)習(xí)使醫(yī)護(hù)人員更加明確醫(yī)患雙方的責(zé)任和權(quán)有效的維護(hù)患者的生命安康和安全，使科室整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍。行為有制度有規(guī)程。X與操作流程的醫(yī)護(hù)人員不要急于排班，加強(qiáng)帶教培訓(xùn)與安全監(jiān)管，防止私自獨(dú)立操作，引發(fā)不良大事。學(xué)習(xí)藥物的藥理學(xué)問(wèn)，嚴(yán)格把握各種藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥，把握抗生素的使用原說(shuō)明書，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑不行盲目執(zhí)行，必要時(shí)請(qǐng)示科室主任護(hù)士長(zhǎng)。加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備使用的培訓(xùn)，削減錯(cuò)誤操作導(dǎo)致的各種故障。在進(jìn)展各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)設(shè)備，馬上請(qǐng)相關(guān)科室?？浦笇?dǎo)操作方法、留意事項(xiàng)與觀看內(nèi)容，組織全科人員學(xué)習(xí)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)親熱觀看病情變化，對(duì)老、幼、昏迷與術(shù)后患者按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病疏忽大意而發(fā)生意外。認(rèn)真做好術(shù)前爭(zhēng)論，對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中與術(shù)后可能消滅的問(wèn)題進(jìn)展充分爭(zhēng)論，術(shù)前無(wú)菌操作技術(shù)和手術(shù)規(guī)程，不斷提高手術(shù)操作技能，確保手術(shù)成功率。生疏，將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，安康教育到達(dá)預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、跌倒/墜床大事發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。隨著就醫(yī)患者數(shù)量的增加，或某些疾病患病頂峰時(shí)段的到來(lái)，在床位滿載的狀況下，增加