護(hù)理文書質(zhì)量差魚骨圖

特需病區(qū)護(hù)理文書上半年匯總分析入院評(píng)估表護(hù)理文書一直是本病區(qū)管理的難關(guān)，年輕護(hù)士比較多，雖已經(jīng)過院、科兩級(jí)培訓(xùn)，但仍存在缺陷，并且許多錯(cuò)誤反復(fù)出現(xiàn)，均已告知本人，并已實(shí)行懲罰措施，現(xiàn)原因匯總?cè)缦拢喝朐涸u(píng)估表護(hù)士認(rèn)知填寫不完整漏項(xiàng)護(hù)士認(rèn)知填寫不完整漏項(xiàng)漏入院時(shí)間制度執(zhí)行不好護(hù)理文書質(zhì)量低漏入院時(shí)間制度執(zhí)行不好護(hù)理文書質(zhì)量低對(duì)標(biāo)準(zhǔn)了解不夠責(zé)任心欠佳流程不嚴(yán)格出院漏評(píng)估對(duì)標(biāo)準(zhǔn)了解不夠責(zé)任心欠佳流程不嚴(yán)格出院漏評(píng)估工作檢查不夠工作檢查不夠漏評(píng)估人簽字漏評(píng)估人簽字醫(yī)囑護(hù)士漏簽字醫(yī)囑護(hù)士漏簽字醫(yī)生漏簽字醫(yī)生漏簽字發(fā)燒病人漏復(fù)試或降溫符號(hào)年齡漏歲醫(yī)生重打醫(yī)囑太多抽血漏簽名發(fā)燒病人漏復(fù)試或降溫符號(hào)年齡漏歲醫(yī)生重打醫(yī)囑太多抽血漏簽名血壓體重寫錯(cuò)行血壓體重寫錯(cuò)行體溫單漏頁碼已取消醫(yī)囑仍簽字體溫單漏頁碼已取消醫(yī)囑仍簽字發(fā)燒病人漏測(cè)、漏劃發(fā)燒病人漏測(cè)、漏劃轉(zhuǎn)入病人漏血壓、體重呼吸寫錯(cuò)行或漏寫已回的特殊檢查仍用鉛筆標(biāo)注轉(zhuǎn)入病人漏血壓、體重呼吸寫錯(cuò)行或漏寫已回的特殊檢查仍用鉛筆標(biāo)注醫(yī)生打印不及時(shí)醫(yī)生打印不及時(shí)體溫、脈搏未連接漏住院號(hào)體溫、脈搏未連接漏住院號(hào)醫(yī)囑單醫(yī)囑單體溫單嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作流程禁止使用蚊香，安全使用殺蟲劑整理雜物放入床頭柜及衣柜增加整理次數(shù)交接班時(shí)認(rèn)真檢查，及時(shí)處理夜間新入病人的指/趾甲護(hù)理執(zhí)行率下降

告知洗手重要性，相互提醒組長(zhǎng)監(jiān)督更換藥療班周一進(jìn)行清潔，有污漬時(shí)隨時(shí)清潔急救車表面時(shí)有藥漬和灰塵交接班時(shí)仔細(xì)檢查，及時(shí)填寫毒麻藥品登記本有漏登記情況發(fā)生

規(guī)范各項(xiàng)操作流程，抽查執(zhí)行情況加強(qiáng)學(xué)習(xí)，高年資護(hù)士指導(dǎo)填寫入院評(píng)估表?？萍膊〖瓣栃再Y料描述欠準(zhǔn)確半小時(shí)簽字，由組長(zhǎng)檢查護(hù)理質(zhì)量分析及對(duì)策護(hù)理技術(shù)操作護(hù)理文書毒麻藥品管理院感控制基礎(chǔ)護(hù)理病區(qū)管理急救器材管理護(hù)理缺陷臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行

后簽字不及時(shí)

操作中無菌技術(shù)及三查七對(duì)執(zhí)行欠嚴(yán)格輸液時(shí)兩病人之間有時(shí)遺忘使用洗手液有血、尿漬的床單未及時(shí)更換躁動(dòng)病人床單位整潔度欠佳住院時(shí)間長(zhǎng)患者的床下雜物較多夏日來臨，病區(qū)出現(xiàn)蚊蟲本季度出現(xiàn)三例護(hù)理差錯(cuò)均≥4分，屬于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群。1.2跌倒發(fā)生地點(diǎn)、時(shí)間、原因及后果見表1～4。表122例病人跌倒的地點(diǎn)表222例病人跌倒的時(shí)間表322例病人跌倒的原因表422例病人跌倒所致傷害情況1.3運(yùn)用魚骨圖分析導(dǎo)致跌倒的細(xì)節(jié)因素采用人、機(jī)、法、料、環(huán)的方法，從最直接的小刺入手歸納總結(jié)。詳見圖1。圖1因果圖2原因分析2.1環(huán)境因素院內(nèi)防跌倒工作大部分由護(hù)士落實(shí)，治療工作量過多，床護(hù)比配置不足致護(hù)士兼管能力下降，防護(hù)措施落實(shí)欠到位。夜間要維護(hù)與白天相同的護(hù)理質(zhì)量要求值班護(hù)士要有高素質(zhì)的護(hù)理水平，高危患者的病床未加用床欄或有護(hù)欄未用上、病人對(duì)病區(qū)環(huán)境不熟悉，地面積水、光線較暗、衛(wèi)生間與開水間未放置防滑墊、病床搖手剎車零件損壞，“謹(jǐn)防跌倒”警示牌不起提醒作用。2.2人為因素部分病人家屬工作忙照顧人員不固定，陪護(hù)人員文化層次不一，臨時(shí)照顧的心理也使得他們存有僥幸心理。老人自我意識(shí)較強(qiáng)，自身能力估計(jì)過高。有時(shí)不聽醫(yī)護(hù)人員的勸告，做事較我行我素，對(duì)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，或由于不愿意麻煩家屬、護(hù)士和護(hù)工，遵醫(yī)行為差導(dǎo)致跌倒發(fā)生。2.3材料因素部分科室宣教資料缺失，患者對(duì)跌倒的危害缺少認(rèn)識(shí)，未能引起足夠的重視。部分病床剎車質(zhì)量較差，有的病床未能放置床欄。護(hù)工拖地后未能及時(shí)放置警示標(biāo)志。2.4管理因素護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作中的不安全環(huán)節(jié)缺乏正確認(rèn)識(shí)，規(guī)律把握不足，安全監(jiān)管指導(dǎo)不利。平時(shí)的安全防范管理教育中對(duì)跌倒的危險(xiǎn)因素如：視力減退、站立不穩(wěn)、意識(shí)模糊、近期有意識(shí)喪失、癲癇史、年齡≥60歲的患者重視程度不夠，未能積極制定安全防范措施，同時(shí)忽略了睡眠障礙、長(zhǎng)期臥床改變體位、使用降壓藥等因素。其次，工作中過于依靠陪護(hù)，放松對(duì)護(hù)士的要求，致使各項(xiàng)監(jiān)督管理措施落實(shí)不到位。2.5管理意識(shí)科室沒有形成配套護(hù)理安全管理組織體系，特別沒有形成良好的“安全文化”氛圍，人人參與安全管理的意識(shí)不強(qiáng)。本組發(fā)生跌倒的時(shí)間段，護(hù)士單獨(dú)值班期間發(fā)生8起。體現(xiàn)護(hù)理人員工作中對(duì)護(hù)理工作安全隱患缺乏預(yù)見性。另外可能與夜間護(hù)士少，巡視病房不到位有關(guān)。3對(duì)策3.1建立健全預(yù)防跌倒四級(jí)管理體系，落實(shí)護(hù)理安全檢查措施建立護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士-陪護(hù)人員共同參與的四級(jí)安全監(jiān)管體制。護(hù)理部實(shí)行全院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)患者安全防范措施隨機(jī)抽檢，每月召開1次護(hù)理安全會(huì)議，對(duì)安全問題分析講評(píng);護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)加強(qiáng)科室各班次護(hù)理安全工作的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)好各班次的人力資源配備，抓好制度落實(shí)，隨機(jī)保持與在班護(hù)理人員的聯(lián)系，可利用跟班作業(yè)及早晚間查房對(duì)患者安全狀況進(jìn)行檢查及督導(dǎo)，每日晨間交班對(duì)病區(qū)患者的安全情況進(jìn)行講評(píng)，每周進(jìn)行1次分析總結(jié);責(zé)任護(hù)士對(duì)患者正確評(píng)估，制定實(shí)施護(hù)理安全計(jì)劃，每班做好交接;積極聽取患者家屬及陪護(hù)人員的意見，在護(hù)理人力資源不足的現(xiàn)實(shí)條件下充分發(fā)揮好家屬陪護(hù)人員的作用。護(hù)士長(zhǎng)每月召開1次患者和陪護(hù)人員座談會(huì)，積極聽取患者和陪護(hù)人員的意見和建議，是預(yù)防跌倒會(huì)議的重要內(nèi)容之一;并將檢查的問題逐級(jí)上報(bào)，不斷完善防范措施，使護(hù)理安全管理工作做到層層把關(guān)、環(huán)環(huán)相扣，從組織形式上確保護(hù)理安全工作有效運(yùn)行。3.2動(dòng)態(tài)評(píng)估篩選意外跌倒高危人群評(píng)估老年住院患者的摔倒高危險(xiǎn)性，被認(rèn)為是預(yù)防摔倒的有效和必要的對(duì)策[5]。自制意外跌倒評(píng)估表，評(píng)估表的項(xiàng)目包括：活動(dòng)障礙、偏癱3分;體能虛弱3分;頭暈、眩暈、體位性低血壓2分;意識(shí)障礙1分;視力障礙1分;服用影響意識(shí)或活動(dòng)藥物1分;最近一年有不明原因的跌倒史1分;年齡≥65歲1分;無陪人1分。老年患者在入院時(shí)針對(duì)上述內(nèi)容由責(zé)任護(hù)士仔細(xì)評(píng)估，進(jìn)行量化評(píng)分，跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)分≥4分篩選為高危跌倒患者，填寫高危跌倒患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并制定安全防護(hù)護(hù)理計(jì)劃。住院中的老年患者責(zé)任護(hù)士每周對(duì)分管的患者再評(píng)估1次，各班護(hù)士根據(jù)患者病情的變化，可隨時(shí)評(píng)估填寫。3.3加強(qiáng)健康宣教、引起患者及家屬的重視患者入院后通過評(píng)估評(píng)分為高危跌倒患者，向高危人群講授跌倒的不良后果及預(yù)防措施，將圖文并茂的“預(yù)防跌倒十知”宣傳展板張貼在每個(gè)病區(qū)的醒目位置，發(fā)放預(yù)防病員跌倒告知書，內(nèi)容包括：哪些人員易發(fā)生跌倒;應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員配合所采取的措施，以及跌倒時(shí)怎樣呼救，指導(dǎo)患者行走時(shí)抓好扶手，穿合適的鞋子，變換體位要慢，改變體位應(yīng)遵守“三部曲”：即平躺30s，坐起30s，站立30s，再行走。3.4對(duì)護(hù)理人員實(shí)施干預(yù)護(hù)士容易產(chǎn)生BS綜合征[6]，即極度的身心疲憊和感情枯竭為主的綜合征，主要體現(xiàn)在社會(huì)心理支持不足，社會(huì)地位低，護(hù)士缺編，工作超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。長(zhǎng)期的高壓力狀態(tài)可引起護(hù)士人際沖突增多、各種事故增多、工作效率降低。護(hù)理管理者應(yīng)善于引導(dǎo)和積極營造護(hù)理安全文化，構(gòu)建安全文化，需要管理者和整個(gè)組織系統(tǒng)關(guān)注患者的安全，合理配置護(hù)理人力資源，完善不良事件報(bào)告制度。例如：患者發(fā)生跌倒、墜床等，不要一味處罰科室、當(dāng)班護(hù)士，出現(xiàn)問題采用帕累托80/20效率法則[7]進(jìn)行分析，無論事件如何，首先80%找管理原因，使護(hù)理人員在問題發(fā)生后主動(dòng)上報(bào)，力爭(zhēng)以最快的時(shí)間、最有效的手段消除不利因素，從而調(diào)動(dòng)所有人員主動(dòng)參與護(hù)理安全管理。(1)有調(diào)查顯示[8],部分護(hù)理人員對(duì)預(yù)防跌倒缺乏充分的認(rèn)識(shí)，很難在護(hù)理工作中做好預(yù)見性護(hù)理。我們對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了防范跌倒的教育，使其樹立防跌倒意識(shí)，并通過真實(shí)事例敲響每個(gè)人的警鐘，學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)中防跌倒知識(shí)，使大家掌握導(dǎo)致跌倒的內(nèi)外在因素，在平時(shí)工作中應(yīng)具有預(yù)見性思維和批判性思維。(2)加強(qiáng)服務(wù)內(nèi)涵，強(qiáng)調(diào)以人為本，增加主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，平時(shí)多與患者交流，主動(dòng)詢問患者所需，并及時(shí)解決患者需要。3.5營造安全就醫(yī)環(huán)境、消除安全隱患有研究[9]報(bào)道，糾正了不良環(huán)境因素的地區(qū)，老年人跌倒發(fā)生率比沒有進(jìn)行此項(xiàng)工作的地區(qū)低20%。因此需盡可能改善住院環(huán)境，減少老年病患跌倒和跌倒后受到意外傷害的幾率。如配備夜間照明，注意及時(shí)清除走廊的各種障礙物，保持通道暢通，并保持地面清潔、干燥，清潔地面同時(shí)放置醒目標(biāo)記牌進(jìn)一步提醒，在浴室地面上、公共衛(wèi)生間放置防滑墊，走廊及浴室安裝安全扶手。加強(qiáng)護(hù)理防護(hù)措施，對(duì)于高危跌倒患者在其床頭懸掛“慎防跌倒”的醒目標(biāo)識(shí)。這使工作人員如醫(yī)生、清潔工，甚至同室其他患者或家屬在容易跌倒患者要活動(dòng)時(shí)能給予協(xié)助或警告，并通知護(hù)理人員。這個(gè)標(biāo)示醒目、清晰，不影響病房美觀，又達(dá)到了廣而告知的目的。3.6嚴(yán)密觀察藥物反應(yīng)老年人基礎(chǔ)疾病多，用藥種類多，護(hù)理人員應(yīng)正確指導(dǎo)老年人遵醫(yī)囑用藥，并嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)，評(píng)價(jià)藥物的作用，報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)停服不必要的藥物。4體會(huì)預(yù)防住院患者跌倒實(shí)施護(hù)理質(zhì)量控