基礎(chǔ)醫(yī)學各論Ⅰ：Case 心血管系統(tǒng)疾病

Case心血管系統(tǒng)疾病成人不明原因猝死118例死因分析

竺可青目的：分析成人不明原因猝死的死因分析。方法：在我室1950年～1999年尸檢3162例中抽取成人不明原因猝死118例進行死因分析。結(jié)果：成人不明原因猝死男女比3.21:1，21～50歲占90.68%；死因中循環(huán)系統(tǒng)疾病占60.17%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病占11.02%，消化系統(tǒng)疾病占6.78%，呼吸系統(tǒng)疾病占5.93%，尸檢后仍原因不明者占1.69%。結(jié)論：循環(huán)系統(tǒng)疾病仍為成人不明原因猝死者首要原因。心血管系統(tǒng)疾?。?星）冠心病心肌病主動脈動脈瘤心肌炎心臟腫瘤（粘液瘤）高血壓心臟病1病史摘要男，39歲。因盜竊嫌疑被公安局刑事拘留，當夜9時許，突感胸悶不適，當即靠墻到下，急送醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。解剖時見心包積液500-600ml。主動脈

病理檢查

心：重586g，體積明顯增大，二心腔明顯擴大，升主動脈及主動脈弓外膜見二出血斑，大小分別為3×3cm和2×2cm。主動脈環(huán)擴張，與主動脈弓外膜出血斑相對處見主動脈內(nèi)膜潰瘍，大小0.6×0.3cm。升主動脈根部外膜與中膜間夾層出血，長5cm。主動脈內(nèi)膜見多個黃白色斑塊。左右冠狀動脈暢通。鏡檢：主動脈內(nèi)膜黏液樣變性及無定形物質(zhì)沉著，有處見泡沫細胞集結(jié)。內(nèi)膜增厚。中膜平滑肌間也有上述物質(zhì)沉著，排列紊亂。主動脈內(nèi)膜潰瘍處見內(nèi)膜及大部分中膜消失。中膜與外膜間夾層出血。心肌纖維部分斷裂。病理診斷

１．主動脈粥樣硬化，潰瘍形成伴穿孔出血，升主動脈夾層動脈瘤；２．左右心室心肌肥大，心腔擴張（符合擴張性心肌病）；３．肺水腫。討論死者生前存在心臟重量明顯增加，左右心肌肥厚，二心腔擴大（符合擴張性心肌病）。主動脈粥樣硬化、潰瘍形成伴穿孔出血，升主動脈夾層動脈瘤破裂，導致心包填塞（當?shù)亟馄蕰r見心包積血500-600ml），急性心力衰竭而猝死。雙側(cè)肺水腫，為急性左心衰征象。2病史摘要男，55歲。與一賣淫女因嫖資糾紛發(fā)生沖突，賣淫女叫其丈夫趕來，用膝蓋頂死者的腹部后，死者走了10米左右倒地，送醫(yī)院搶救無效死亡。腹主動脈病理檢查

死者腹腔大量積血，量約1000ml，前壁腹膜下有21

17cm范圍的出血。腹主動脈有15

9cm大小的瘤樣物。腹主動脈于第三胸椎位置有4.0

1.0cm的破裂口。剖開（腹）主動脈及膨大處，可見膨大物中空，內(nèi)有較多的血凝塊，與（腹）主動脈一端相通，另一端與一中等大小動脈相通。膨大物壁層內(nèi)層部分與血管壁分離，形成雙層樣結(jié)構(gòu)。未膨大處的（腹）主動脈內(nèi)膜欠光滑，可見散在的灰白、灰黃硬化斑塊；多處可見明顯的鈣化區(qū)域。鏡檢：（腹）主動脈內(nèi)膜呈典型動脈粥樣硬化性改變，內(nèi)膜明顯增厚，內(nèi)膜下可見較多的粥樣壞死物和膽固醇結(jié)晶沉積，分布廣泛；粥樣灶周圍可見較多的泡沫細胞和炎癥細胞浸潤，局部可見片狀鈣鹽沉著。眼觀破口處鏡下可見血管內(nèi)膜斷裂，與外膜相通，并見較多的炎癥細胞浸潤；血管壁上可見散在的片狀出血灶，漿膜部位及周圍脂肪組織內(nèi)亦可見散在的片狀出血。病理診斷粥樣硬化性（腹）主動脈真性動脈瘤破裂。討論死者生前患有較嚴重的動脈粥樣硬化癥，并伴（腹）主動脈動脈瘤形成。鏡下見動脈瘤破口周圍可見較多的炎癥細胞浸潤，且破口不規(guī)則，可以認定該破口為生前形成。此類病理狀態(tài)在動脈瘤部位如受到外力擊打，造成該動脈瘤破裂，導致嚴重且快速的失血性休克而迅速死亡。3病史摘要男，42歲，因“咽喉痛”醫(yī)院診斷為“急性咽喉炎”，予頭咆唑啉針等治療。4天后去醫(yī)院輸液前突發(fā)神志不清，癱倒在地死亡。病理檢查心：重456g,體積增大。心前壁下中部位見一直徑為0.4cm大小的出血斑，深及肌層。左心室及室間隔內(nèi)膜下見少量出血斑點，深達肌層。左室腔輕度擴大。左前降支冠狀動脈橫斷面管壁增厚。鏡檢：大部分心肌纖維縱橫紋存在，部分肌纖維斷裂或呈波浪狀排列。在左心室及室間隔切片中，間質(zhì)血管充血，可見中性粒細胞、單核細胞呈小灶性或散在性浸潤。炎癥灶內(nèi)心肌纖維有不同程度溶解或消失。在室間隔左室面，可見心肌細胞較大范圍壞死，細胞核消失，肌細胞輪廓存在。壞死灶內(nèi)見散在性出血及中性粒細胞、單核細胞浸潤。壞死灶與非壞死區(qū)分界清楚。病理診斷

急性彌漫性心肌炎；左冠狀動脈前降支粥樣硬化(II～III級)伴斑塊內(nèi)出血；急性心肌梗死伴出血；雙側(cè)急性肺水腫。討論

１．心肌內(nèi)有彌漫性的急性炎癥。由于心肌細胞受損害，可影響起搏和傳導系統(tǒng)，并發(fā)生心電功能紊亂，導致心室顫動而死亡。２．死者生前有明顯的冠狀動脈粥樣硬化，因斑塊內(nèi)出血，使血管腔更狹窄或血管痙攣，導致心肌缺血缺氧而發(fā)生梗死。３．雙側(cè)肺水腫乃急性左心衰竭所致。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血腦梗死4病史摘要男，29歲。被發(fā)現(xiàn)死在值班室內(nèi)的地面上。大腦腦室（HE×40）大腦基底節(jié)（HE×100）病理檢查

腦：重1462g，腦膜血管充血。腦回變平，腦溝變淺。于左頂葉見片狀蛛網(wǎng)膜下腔出血。左側(cè)腦室積血，血塊大小3×3cm。切面左基底節(jié)大片出血，結(jié)構(gòu)模糊，一側(cè)連島葉蛛網(wǎng)膜下，另一側(cè)通左側(cè)腦室。鏡檢：左基底節(jié)及島葉見片狀出血，腦實質(zhì)內(nèi)血管周圍間隙擴大。腦干除蛛網(wǎng)膜下腔局限性出血外，實質(zhì)未見出血。病理診斷

１．左大腦基底節(jié)大片出血伴腦室出血；２．左右冠狀動脈輕度粥樣硬化；３．肺輕度淤血、水腫。討論１．死者生前主要患有左大腦基底節(jié)大片出血伴腦室出血。在排除暴力因素致死的基礎(chǔ)上，可以認定其死因主要系由于上述腦出血導致腦組織大片破壞，腦脊液循環(huán)急性受阻和顱內(nèi)壓增高，腦干生命中樞功能障礙所致。２．根據(jù)臨床病理實踐，結(jié)合其出血部位來看，其腦出血的原因可能由于原有高血壓病所致。３．后經(jīng)詳細詢問病史，死者當時一邊看黃色錄象一邊手淫；可能為誘發(fā)因素。呼吸系統(tǒng)疾病各種感染性肺炎吸入性肺炎支氣管哮喘肺栓塞肺氣腫氣胸肺出血5病史摘要女，48歲。因“雙下肢大隱靜脈曲張伴左內(nèi)踝潰瘍”全麻下行“雙下肢大隱靜脈曲張高位結(jié)扎加抽剝術(shù)”。術(shù)后三天下床活動如廁后突然出現(xiàn)頭暈、呼吸急促、心前區(qū)“疼痛”，接著出現(xiàn)呼吸、心跳停止。病理檢查

肺臟：兩側(cè)肺動脈主干內(nèi)，均見血凝塊，其下小分支內(nèi)未見血凝塊。左肺葉間及右肺中葉粘連，右上肺表面粗糙。兩肺切面多量泡沫狀液體。左下肺及右肺下葉質(zhì)地較實。鏡檢：肺泡間隔毛細血管擴張充血，部分肺泡腔內(nèi)有粉紅色液體。少數(shù)肺泡腔內(nèi)及小葉間質(zhì)可見小區(qū)出血。支氣管壁，肺間質(zhì)及肺膜可見少量淋巴細胞灶性浸潤。病理診斷１．雙側(cè)肺動脈主干內(nèi)血栓栓塞，雙側(cè)急性肺水腫伴灶性出血；２．心肌間質(zhì)灶性出血；心臟體積增大，左心室壁肥厚。

討論對送檢材料檢查，主要病變?yōu)殡p側(cè)肺動脈主干內(nèi)可見凝血塊樣物質(zhì)，結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，可考慮因肺動脈主干血栓栓塞而導致急性右心衰竭而死亡。6病史摘要出生后2天，因窒息后2小時被送入醫(yī)院。經(jīng)出生窒息搶救。入院后神清反應差，顏面部瘀斑，水腫，水皰。顱縫增寬，氣促三凹征（+），心前區(qū)可及雜音，雙肺呼吸音粗。入院后血氣示代償性代酸，予魯米那鎮(zhèn)靜，凱福隆抗感染。后出現(xiàn)嚴重呼吸暫停，予新生兒胸外按壓，氣管插管皮套加壓給氧，腎上腺素3次強心等搶救無效死亡。房間隔卵圓孔

病例檢查

心臟：重10克。表面光滑，體積略增大，房間隔卵圓孔未閉擴大，直徑0.8厘米。兩心房均較擴張。鏡檢：心肌縱橫紋尚存在。部分心肌細胞體積增大。間質(zhì)血管擴張，充血，未見明顯炎細胞浸潤。心外膜有處見小灶性出血。肺臟：兩肺肺膜明顯增厚，兩肺切面呈暗紅色，質(zhì)略實。鏡檢：兩肺大部分肺泡間隔毛細血管擴張、充血，肺泡壁增厚，部分肺泡腔內(nèi)見淡紅色液體，部分肺泡壁及肺泡腔內(nèi)見中性粒細胞和單核細胞。有處肺間質(zhì)可見小灶性出血。部分肺泡萎陷或膨脹不全，局部肺膜纖維組織增生。病理診斷１．腦水腫;２．先天性心臟病變（卵圓孔未閉）；３．心力衰竭（頸靜脈怒張，肺淤血水腫，肝淤血）；４．早期肺炎。討論１．結(jié)合其病史：死者曾經(jīng)出現(xiàn)新生兒窒息，缺血缺氧性腦病等過程，故可以認定其死亡主要由于新生兒窒息，腦水腫，最終引起心力衰竭所致。２．鑒于其卵圓孔缺損較大，且為敞開型；再加上同時存在的肺炎，對其心力衰竭的發(fā)生也有一定的促進作用。7病史摘要男，88歲。因民事糾紛被推倒后掉入50cm的坎下,清醒后送當?shù)蒯t(yī)院診治，入院診斷“右鎖骨骨折；頭皮挫裂傷；肺部感染；右側(cè)胸腔積液”。行右鎖骨內(nèi)固定術(shù)后，逐漸出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥、全身浮腫、昏迷死亡。病理檢查喉管通暢，氣管及左支氣管內(nèi)有大量黏液阻塞。肺：肺膜增厚，肺葉粘連，切面灰黑色，捻發(fā)感存在；右肺肺膜增厚，肺葉粘連，切面灰黑色，捻發(fā)感存在，支氣管內(nèi)有血塊樣物。鏡檢：多數(shù)肺泡腔擴大并融合，間質(zhì)血管壁纖維組織增生而增厚，并見散在平滑肌束增生。肺泡腔內(nèi)見脫落肺泡上皮及水腫液。于右肺上葉肺泡腔內(nèi)可見多數(shù)分葉核白細胞及單核細胞滲出。于左肺上葉多數(shù)肺泡腔內(nèi)可見新生細胞：體積小呈圓形，核大深染，有處形成纖維組織間質(zhì)。肺門淋巴結(jié)纖維組織增生。支氣管擴大，其中有多數(shù)炎細胞滲出，支氣管黏液腺增生肥大。肺膜纖維組織增生而增厚。病理診斷

1.支氣管性肺炎(右下肺)；慢性支氣管炎；氣管及左支氣管黏液阻塞；2.老年性肺氣腫伴血管壁增厚(符合肺動脈高壓);3.左肺上葉微小癌。討論1．死者生前主要患有支氣管性肺炎，老年性肺氣腫等，由于上述疾病導致其呼吸衰竭而死亡；2．本例死亡前頭皮挫裂傷及右鎖骨骨折等外傷，對其死亡有促進作用；3．支氣管內(nèi)大量黏液阻塞可導致窒息。8病史摘要死者凌晨1時許被同教人員發(fā)現(xiàn)呼之不應，大小便失禁，搶救無效死亡。當?shù)厥w解剖，發(fā)現(xiàn)“心包積液約20ml，脂肪心，心臟黏膜出血明顯”。既往有吸毒史。

脾（HE×100）病理檢查肺：組織一小塊，表面光滑，未見出血。鏡檢：肺泡腔內(nèi)見大量水腫液。肺間質(zhì)血管充血明顯，間質(zhì)見淋巴細胞浸潤。肝：表面光滑，未見明顯的結(jié)節(jié)形成。鏡檢：肝小葉結(jié)構(gòu)存在，肝細胞濁腫明顯。匯管區(qū)淋巴細胞浸潤。脾鏡檢：脾竇淤血，一部位見多個囊腔，內(nèi)充漿液，與周圍組織境界清楚。病理診斷1.間質(zhì)性肺炎；肺水腫；2．肝、腎濁腫；3．脾先天性多發(fā)性囊腫。9病史摘要男，9月。因發(fā)熱、上吐下瀉在私人診所就診，予注射了兩針慶大霉素和維生素B6。回家后于第二日凌晨被發(fā)現(xiàn)死亡。病理診斷吸入性肺炎伴局灶性肺出血。討論本例主要病變在肺部。解剖時眼觀檢查發(fā)現(xiàn)咽喉部有乳白色奶塊樣物，氣管腔內(nèi)有多量灰白色粘液樣物；鏡檢較多肺泡腔內(nèi)充有紅染絮狀物或網(wǎng)格狀物、水腫液和/或紅細胞，以及較多的巨噬細胞、泡沫細胞，此外肺泡間隔毛細血管擴張和充血顯著，根據(jù)這種變化，考慮有乳汁吸入，巨噬細胞呈吞噬反應，可影響呼吸功能而致死亡。10病史摘要男，43天。因嘔吐1天，診斷“上感”，予對癥處理。當日第二次來醫(yī)院急診時，呼吸心跳已停止。病理檢查

肺：氣管、支氣管無異常發(fā)現(xiàn)。雙肺灰紅色。鏡檢：肺泡間隔增厚，可見單核細胞和淋巴細胞浸潤，部分肺泡腔內(nèi)見單核巨噬細胞滲出。部分區(qū)域肺泡腔明顯狹小，肺組織呈實變狀。細支氣管管壁有單核細胞和淋巴細胞浸潤。肺間質(zhì)血管充血明顯。病理診斷

間質(zhì)性肺炎討論死者的內(nèi)臟經(jīng)組織病理學檢查證實，其生前主要患有間質(zhì)性肺炎，其死因為間質(zhì)性肺炎所致。11病史摘要無證行醫(yī)的醫(yī)生給產(chǎn)婦接生，造成嬰兒死亡。病理診斷1.兩肺羊水吸入伴小灶性肺出血；急性肺淤血；兩肺膜瘀斑；2.兩大腦頂葉硬膜下出血和局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦水腫；3.肝、脾淤血；左腎上腺髓質(zhì)和右腎上腺周圍出血；4．小腦皮質(zhì)殘存胚胎生發(fā)基質(zhì)；5．頭頂部產(chǎn)瘤。討論

其兩肺有羊水吸入伴小灶性肺出血、急性肺淤血和兩肺膜瘀斑，肺浮沉試驗陽性，排除了宮內(nèi)死胎的可能，考慮與分娩時缺氧有關(guān)，為本例主要死因。同時其頭頂部有一產(chǎn)瘤，直徑約3厘米，兩大腦頂葉硬膜下出血和局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮為分娩過程中發(fā)生。左腎上腺髓質(zhì)和右腎上腺周圍出血與死前應激反應有關(guān)。12病史摘要女，65歲。3年前因腹脹在醫(yī)院診斷為：肝硬化伴腹水。經(jīng)護肝利尿治療好轉(zhuǎn)。2年前反復出現(xiàn)腹脹、嘔血、黑便及意識障礙，先后4次住院，診斷為肝硬化失代償期，食道及胃底曲張靜脈破裂出血，慢性肝功能衰竭。1個月前出現(xiàn)頑固性腹水，4天前出現(xiàn)嗜睡，經(jīng)杜秘克精氨酸等治療無效，軀干出現(xiàn)大片瘀點、瘀斑，呼吸道出血，呼吸心跳逐漸停止。病理診斷

1．小結(jié)節(jié)性肝硬化（失代償期）：食道靜脈曲張，淤血性脾腫大，腹水，皮膚瘀點、瘀斑；2．膽囊切除術(shù)后，膽總管結(jié)石；3．左冠狀動脈