臨床路徑管理制度單病種管理制度特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助制度和保障措施三甲資料

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評審復評審修訂版資料目錄：臨床路徑管理制度單病種管理制度特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助制度和保障措施、類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-046名稱臨床路徑管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科制訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導各科室更好的開展臨床路徑工作。二適用范圍臨床科室三主要內(nèi)容1組織管理1.1各科室成立實施小組，科室主任任組長，負責本科室臨床路徑方案制定、落實、相關(guān)資料的收集、記錄和整理，參與效果評價與分析，并持續(xù)質(zhì)量改進。1.2各科室實施小組設(shè)立個案管理員，負責協(xié)調(diào)、匯總、分析、報告工作。2臨床路徑的選擇與制訂各科室應(yīng)當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：2.1常見病、多發(fā)病；2.2治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；2.3優(yōu)先選擇國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局已經(jīng)印發(fā)臨床路徑的病種。2.4有關(guān)病種臨床路徑表單見國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕933號文件。3臨床路徑的實施3.1各科室在臨床路徑實施前應(yīng)當對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓，每季度將培訓內(nèi)容、有關(guān)反饋情況、開展例數(shù)上報醫(yī)務(wù)科,培訓內(nèi)容應(yīng)當包括：3.1.1臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；3.1.2臨床路徑主要內(nèi)容（包括具體用藥、輔助檢查等）、實施方法和評價制度。3.1.3新的臨床路徑使用前的培訓。3.2臨床路徑一般應(yīng)當按照以下流程實施：3.2.1經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；3.2.2符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)臨床路徑表單開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；3.2.3相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；3.2.4經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；3.2.5臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。3.3進入臨床路徑的患者應(yīng)當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預計時間完成診療項目。3.4進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當退出臨床路徑：3.4.1在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；3.4.2在實施臨床路徑的過程中，患者個人原因無法繼續(xù)實施的，如：患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式等；3.4.3對入院第一診斷進行修正的；3.4.4因合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療的；3.4.5其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。3.5臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當遵循以下步驟：3.5.1記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。3.5.2分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3.5.3報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。3.5.4討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。3.6當患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)危急值情況，應(yīng)當立即組織專家進行評估，確定是否退出路徑，確?；颊甙踩?臨床路徑評價與改進4.1實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)（開展例數(shù)、費用、變異率等），對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。4.2臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負性變異等。4.3手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容：預防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。4.4非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。4.5臨床科室完成季度通報、半年小姐、年度總結(jié)報告。5臨床路徑管理落實情況納入我院績效管理，由醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)量管理科進行績效考核。5.1醫(yī)院每年將對各科室臨床路徑開展情況（包括開展例數(shù)、費用對比、數(shù)據(jù)上報、持續(xù)改進措施）等進行評比，對開展臨床路徑工作較好的科室或個人將給予一定的獎勵和表揚。5.2對于開展臨床路徑工作不力的科室，醫(yī)院將給予有關(guān)科室批評和處罰。6本制度根據(jù)國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕49號《醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導原則》修訂。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-047名稱單病種管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科制訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。二適用范圍臨床科室三主要內(nèi)容1嚴格按照國家衛(wèi)健委發(fā)布的單病種質(zhì)量控制的通知要求，對公布的51個病種開展單病種質(zhì)量控制工作。2醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導小組，組長由業(yè)務(wù)副院長擔任，成員由醫(yī)務(wù)科、護理部、藥學部、信息管理科、病案管理人員組成。主要負責定期檢查全院單病種質(zhì)量控制的實施情況，并進行效果評價和考評獎懲。3單病種質(zhì)量管理工作是在醫(yī)院單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導小組指導下，由科室單病種質(zhì)量管理實施小組具體實施，科室主任為第一責任人。4科室單病種質(zhì)量管理實施小組由科主任任組長，科副主任、護士長任副組長，組員包括科內(nèi)醫(yī)療人員、護理人員和其他相關(guān)責任人。5單病種質(zhì)量管理實施小組要組織科室相關(guān)人員學習單病種質(zhì)量管理相關(guān)知識。6臨床科室的單病種質(zhì)量管理實施小組每季度對本科室單病種質(zhì)量控制指標進行評價，醫(yī)院單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導小組每半年進行評估分析，并將結(jié)果及時反饋給各單病種質(zhì)量管理實施小組，督促整改落實，保證質(zhì)量持續(xù)改進。8單病種質(zhì)量控制的主要措施：7.1嚴格執(zhí)行?？圃\療指南/規(guī)范；7.2堅持三級查房和疑難病例討論制度；7.3合理規(guī)范用藥，控制院內(nèi)感染；7.4加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理；7.5使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平；7.6調(diào)查醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。8實施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種管理資料盒，詳細記錄患者單病種管理的相關(guān)信息。9單病種目錄見單國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進一步加強單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知附件2：病種質(zhì)量監(jiān)測信息項（2020年版）。10單病種上報途徑：國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（）中的“單病種質(zhì)量管理與控制平臺”。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-048名稱特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助制度和保障措施生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的對患有特定傳染病的困難人群實行醫(yī)療救助，控制傳染病的傳播和流行。二適用范圍特定傳染病的特定人群。三主要內(nèi)容1定義：1.1特定傳染病指突發(fā)公共衛(wèi)生事件出現(xiàn)重大傳染病疫情時的傳染病和各級衛(wèi)生行政部門特別規(guī)定的傳染病。1.2特定人群指罹患特定傳染病的人群。2醫(yī)院對特定傳染病病人或者疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護、現(xiàn)場救援和接診治療。3醫(yī)院實行對特定傳染病預檢分診制度；對傳染病病人、疑似傳染病病人，應(yīng)當引導至感染性疾病科門診進行初診或轉(zhuǎn)運到感染性疾病科住院治療。4感染性疾病科要嚴格按照國家的傳染病相關(guān)診療規(guī)范對傳染病病人進行診療，嚴禁推諉和拒收病人。5出現(xiàn)重大傳染病疫情時，要嚴格執(zhí)行先救治、后結(jié)算費用的規(guī)定，簡化入院手續(xù)、及時開展救治工作，嚴禁因為費用問題延誤救治或者推諉病人。6后勤保障部、藥學部、醫(yī)學裝備科等相關(guān)科室及時提供醫(yī)療防護用品、藥品、器械、轉(zhuǎn)運交通工具、通訊工具等物質(zhì)，保障醫(yī)療