兒外科疾病診療規(guī)范

..小兒普外疾病第一節(jié)

甲狀舌管囊腫與瘺甲狀舌管囊腫與瘺切除術(shù)【適應(yīng)證】

囊腫或瘺管一經(jīng)確診即可行手術(shù)治療，手術(shù)宜在2歲前進(jìn)行。

【禁忌證】

囊腫繼發(fā)感染時(shí)不宜行切除術(shù)，預(yù)先切開引流及抗感染治療，待急性炎癥消退后2～3個(gè)月再行手術(shù)切除。

【操作方法及程序】

全身麻醉取頸部橫切口，有瘺口時(shí)取橫梭形切口，切除瘺口。完整剝除囊腫及瘺管，如瘺管在舌骨后方，應(yīng)切除0.

5～lcm舌骨向上繼續(xù)剝離瘺管，盡量靠近盲孔部位予以結(jié)扎切除。必要時(shí)助手將示指伸入舌根部向下推壓，以利于高位結(jié)扎切除瘺管。切口內(nèi)置橡皮片引流24h。

【注意事項(xiàng)】

甲狀舌管囊腫有時(shí)合并異位甲狀腺，故術(shù)中檢查囊腫若有實(shí)體組織應(yīng)慎重對(duì)待，暫緩切除，必要時(shí)快速冷凍。如證實(shí)合并異位甲狀腺應(yīng)予以保留，防止日后合并甲狀腺功能減退。結(jié)扎瘺管應(yīng)在靠近舌骨盲孔部位，術(shù)中務(wù)求高位結(jié)扎，以減少復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。盡管如此，術(shù)后仍有一定比例的復(fù)發(fā)患兒，如瘺管復(fù)發(fā)，3～6個(gè)月后可再次手術(shù)切除。第二節(jié)

臍

疝臍疝修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)證】

2歲以上患兒如末自愈可行手術(shù)修補(bǔ)。

【禁忌證】

1．在正常情況下，臍環(huán)2歲前仍可以繼續(xù)狹窄，故多數(shù)患兒可在2歲內(nèi)自愈，不需特殊治療。

2．若患兒有引起腹壓持續(xù)增高的疾病，如先天性巨結(jié)腸、頑固便秘性疾患、腹腔內(nèi)腫瘤、大量腹水等在處理原發(fā)病前不應(yīng)做臍疝修補(bǔ)術(shù)。

【操作方法及程序】

1．麻醉可選擇全身麻醉、基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局麻。臍部下方橫切口，游離疝囊，小的疝囊可不必切開，待疝內(nèi)容物還納后將疝囊內(nèi)翻，在基底部縫合數(shù)針，然后將臍孔修補(bǔ)。

2．疝囊較大時(shí)，疝內(nèi)容物還納后將多余疝囊切除，然后縫合疝囊頸部腹膜，繼之以絲線或可吸收縫線修補(bǔ)臍孔缺損，缺損過大時(shí)可采用腹直肌鞘或帶蒂肌瓣或滌綸片修補(bǔ)腹壁缺損。第三節(jié)

腹股溝疝小兒腹股溝疝為常見的先天性發(fā)育異常，一般在生后或數(shù)月后出現(xiàn)，分為腹股溝斜疝和直疝，前者更常見。

腹股溝斜疝【適應(yīng)證】

1．手術(shù)治療

是小兒腹股溝斜疝治療的基本方法。小兒腹股溝斜疝為鞘狀突閉合不全所致，在6個(gè)月內(nèi)鞘狀突仍有延遲閉合的機(jī)會(huì)，故腹股溝斜疝患兒一般宜于6個(gè)月后手術(shù)。反復(fù)嵌頓者，不受時(shí)間限制，應(yīng)積極手術(shù)治療。

2．非手術(shù)治療

患有嚴(yán)重疾病，不宜行手術(shù)治療的患兒可采用疝帶治療。但在治療過程中應(yīng)隨時(shí)調(diào)整疝帶的位置，防止疝內(nèi)容物在疝帶下脫出而發(fā)生嵌頓。注射療法因并發(fā)癥多而嚴(yán)重故不宜采用。

【禁忌證】

1．患慢性咳嗽、腹腔腫瘤、腹水及便秘等引起腹壓增高的患兒，在外科治療腹股溝疝之前應(yīng)先行治療原發(fā)病。

2．有嚴(yán)重先天性畸形而不能耐受手術(shù)的患兒可考慮疝帶治療。

【操作方法及程序】

1．經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)

(l)麻醉可采用全身麻醉、基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局麻。切口多采用平行腹橫紋的腹股溝橫切口。

(2)切開腹外斜肌腱膜，分開提睪肌，在精索內(nèi)上方分離疝囊，切開疝囊還納疝內(nèi)容物。將精索與疝囊分離至腹膜外脂肪部位。小的疝囊可直接以絲線結(jié)扎后縫合；大疝囊橫斷并向內(nèi)環(huán)游離后以絲線做內(nèi)荷包縫合。腹內(nèi)環(huán)擴(kuò)大時(shí)可用絲線修補(bǔ)腹橫筋膜裂孔2或3針，以減少復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。

(3)注意滑動(dòng)性疝時(shí)勿損傷構(gòu)成疝囊的臟器。

(4)將遠(yuǎn)端疝囊斷端充分止血，將睪丸向下牽引復(fù)位，然后逐層縫合，不必做加強(qiáng)腹股溝管前后壁的修補(bǔ)術(shù)。

(5)嬰幼兒腹股溝管較短，故可在皮下環(huán)外分離精索，找到疝囊向上剝離并行高位結(jié)扎而不切開皮下環(huán)，也同樣可以達(dá)到高位結(jié)扎的目的。

2．經(jīng)腹疝囊高位結(jié)扎術(shù)

(1)麻醉同前，切口可采用下腹部腹橫紋橫切口，顯露并切開腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，橫行切開腹膜，在切口下方找到呈漏斗形的疝囊內(nèi)口。

(2)將內(nèi)環(huán)口后壁腹膜與腹膜切口上緣間斷縫合，關(guān)閉腹腔，遂將內(nèi)環(huán)置于腹膜外，達(dá)到高位結(jié)扎的目的。

3．腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)

因創(chuàng)傷小，安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快且不易影響精索睪丸的發(fā)育，且可同時(shí)行雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎或單側(cè)疝囊高位結(jié)扎對(duì)側(cè)探查術(shù)，已在國內(nèi)小兒外科界逐步推廣。

【注意事項(xiàng)】

1．小兒腹股溝斜疝不論采用哪種手術(shù)方法必須達(dá)到徹底高位結(jié)扎疝囊的目的，以減少復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。

2．疝囊高位結(jié)扎過程中應(yīng)警惕較大疝囊有滑動(dòng)疝的可能，分離時(shí)應(yīng)防止損傷構(gòu)成疝囊壁的臟器。

3．經(jīng)腹腔高位結(jié)扎手術(shù)縫合疝內(nèi)環(huán)后壁時(shí)應(yīng)注意勿損傷輸精管。

嵌頓性腹股溝疝【適應(yīng)證】1．手法復(fù)位

(1)嵌頓疝不超過12h，患兒情況良好時(shí)。

(2)無便血及中毒癥狀，嵌頓腸管張力不太大，無血運(yùn)障礙時(shí)。

2．手術(shù)治療

(l)嵌頓疝12h以上。

(2)嵌頓疝有便血?dú)v史，全身中毒癥狀明顯。

(3)女孩嵌頓疝，疝內(nèi)容物為卵巢、輸卵管，難以還納，應(yīng)考慮直接手術(shù)治療。

(4)新生兒嵌頓疝，因不能確知嵌頓時(shí)間，且腸管及睪丸易發(fā)生壞死。

(5)手法復(fù)位不成功者。

【禁忌證】

1．手法復(fù)位

適合手術(shù)的患兒均列為手法復(fù)位的禁忌證。

2．手術(shù)治療

凡嵌頓疝適于手法復(fù)位的患兒可不必選擇手術(shù)治療。

【操作方法及程序】

1．手法復(fù)位

(1)一般嵌頓疝復(fù)位前給予足夠量的鎮(zhèn)靜藥物，保證患兒輸水，必要時(shí)給予基礎(chǔ)麻醉。

(2)取頭低腳高位約20°～30°。

(3)以左手在外環(huán)處固定疝蒂，右手輕柔擠壓疝內(nèi)容物，均勻加壓，不可粗暴。

(4)當(dāng)有少量氣體通過的感覺，疝囊內(nèi)張力顯著減小，繼之疝塊消失，腹痛緩解，標(biāo)志復(fù)位成功。

2．切開復(fù)位疝囊高位結(jié)扎術(shù)

嵌頓疝手術(shù)方法與腹股溝斜疝基本相同，以還納疝內(nèi)容物及高位結(jié)扎疝囊為主。

(1)麻醉及切口選擇同腹股溝斜疝。要求局部肌肉松弛，以利疝內(nèi)容物還納，最好選擇基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股溝疝切口。

(2)術(shù)中要求切開腹外斜肌腱膜及皮下環(huán)，以利還納疝內(nèi)容物。

(3)切開疝囊后仔細(xì)檢查嵌頓腸管的血運(yùn)，有無腸壁壞死、漿肌層破裂或其他畸形性病變。特別注意如疝內(nèi)容物系2個(gè)腸袢時(shí)，應(yīng)將腹腔內(nèi)兩嵌頓腸袢間的腸管拉出腹腔觀察該部腸管是否壞死。

(4)若發(fā)現(xiàn)腸管壞死、穿孔時(shí)應(yīng)做腸切除吻合術(shù)，若嵌頓的睪丸、卵巢已壞死應(yīng)同時(shí)予以切除，局部（疝囊）污染較嚴(yán)重者置橡皮條引流24～48h。

【注意事項(xiàng)】

1．手法復(fù)位注意事項(xiàng)

(1)懷疑嵌頓腸管已有血運(yùn)障礙時(shí)，不可試用手法復(fù)位。

(2)切忌暴力擠壓疝塊，以免損傷疝內(nèi)容物，一旦將破裂腸管回納入腹腔將造成急性彌漫性腹膜炎延誤診治將有生命危險(xiǎn)。

(3)有時(shí)嵌頓時(shí)間不長，疝內(nèi)容物也不多，但由于疝環(huán)的嵌壓已形成腸壁部分壞死，還納腹腔后可發(fā)生遲發(fā)性腸穿孔，故嵌頓疝手法復(fù)位后24h內(nèi)要密切觀察患兒腹部及全身情況。

(4)手法復(fù)位失敗者應(yīng)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

2．手術(shù)治療注意事項(xiàng)

(1)術(shù)中切開疝囊時(shí)因局部組織水腫、肥厚、脆弱甚至出血，應(yīng)特別小心，防止切破管。

(2)手術(shù)探查腸管時(shí)應(yīng)認(rèn)真操作，仔細(xì)觀察腸管的血運(yùn)狀況，如疝囊內(nèi)滲液渾濁．帶有臭味及腸系膜血管無搏動(dòng)，腸管顏色發(fā)暗、發(fā)黑時(shí)，應(yīng)高度懷疑腸管壞死，行腸切除吻合術(shù)。

(3)術(shù)中因組織水腫，分辨不清，應(yīng)防止輸精管、神經(jīng)及血管損傷，防止腹腔臟器損傷。第四節(jié)

嬰兒腸套疊【適應(yīng)證】

1．非手術(shù)治療適應(yīng)證

(l)病程不超過48h，便血不超過24h。

(2)全身狀況好，無明顯脫水、酸中毒及休克表現(xiàn)，無高熱及呼吸困難者。

(3)腹不脹，無壓痛及肌緊張等腹膜刺激征象者。

2．手術(shù)治療適應(yīng)證

(l)灌腸禁忌證者。

(2)灌腸復(fù)位失敗者，或有腹膜刺激征疑有腸壞死者。

(3)慢性腸套疊或復(fù)發(fā)性腸套疊，疑有器質(zhì)性病變者。

(4)疑為小腸型腸套疊者。

【禁忌證】

非手術(shù)治療禁忌證：

1．病程超過48h，便血超過24h。

2．全身情況不良，有高熱、脫水、精神委靡及休克等中毒癥狀者。

3．腹脹明顯，腹部有明顯壓痛、肌緊張，疑有腹膜炎或疑有腸壞死者。

4．立位平片顯示完全性腸梗阻者。

【操作方法及程序】

1．非手術(shù)治療

B超監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位法：采用生理鹽水或水溶性造影劑為介質(zhì)灌腸。復(fù)位壓力為6.

65～12kPa(50～90mmHg)，注水量為300～700ml。在B超熒光屏上可見“同心圓”或“靶環(huán)”狀塊影向回盲部收縮，逐漸變小，最后通過回盲瓣突然消失，液體急速進(jìn)入回腸。滿意的復(fù)位是見套入部消失，液體逆流進(jìn)入小腸。

2．手術(shù)治療

(1)手法復(fù)位術(shù)：在全麻或硬膜外麻醉下行右下腹或右上腹橫切口，在套疊遠(yuǎn)端腸段用擠壓手法使其整復(fù)。復(fù)位成功后務(wù)必詳細(xì)檢查是否存在病理性腸套疊起點(diǎn)，必要時(shí)一并處理。對(duì)復(fù)發(fā)性腸套疊手術(shù)的患兒，手法復(fù)位后如未發(fā)現(xiàn)病理起點(diǎn)，存在游動(dòng)盲腸者可行盲腸右下腹膜外埋藏固定法，以減少復(fù)發(fā)。如闌尾有損傷，呈現(xiàn)水腫和瘀血時(shí)，可將其切除。

(2)腸切除吻合術(shù)：術(shù)中見鞘部已有白色斑塊狀動(dòng)脈性壞死或套入部靜脈性壞死，施行腸切除吻合術(shù)。

(3)腸外置或腸造口術(shù)：當(dāng)患兒存在休克，病情危重時(shí)，或腸套疊手法復(fù)位后局部血液供給情況判斷有困難時(shí)，可將腸袢兩斷端或可疑腸袢外置于腹壁外，切口全層貫穿縫合，表面敷蓋油紗保護(hù)，24～48h后，待休克糾正，病情平穩(wěn)，再行二期腸

吻合術(shù)。觀察可疑腸袢循環(huán)恢復(fù)情況決定還納入腹，抑或腸切除吻合。如腸切除后患兒全身或局部循環(huán)不滿意，無法行腸吻合時(shí)，可行腸造口術(shù)。

【注意事項(xiàng)】

1．腸套疊非手術(shù)治療時(shí)結(jié)腸注氣或鋇灌腸壓力應(yīng)嚴(yán)格控制，不可壓力過高，否則可能造成腸穿孔甚至危及患兒生命。

2．套疊復(fù)位后應(yīng)密切觀察，防止復(fù)發(fā)或遲發(fā)腸壞死。

3．手術(shù)治療中采用手法復(fù)位時(shí)應(yīng)用手輕柔地自套疊遠(yuǎn)端向近端擠壓脫套。切勿牽拉套疊近端腸管以防造成套疊腸管損傷或?qū)е履c穿孔。

4．術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握套疊腸管切除術(shù)、腸外置或腸造口的適應(yīng)證。第五節(jié)

梅克爾憩室【適應(yīng)證】

1．其他腹部疾患手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的無癥狀梅克爾憩室患兒。

2．出現(xiàn)梅克爾憩室并發(fā)癥者。

【禁忌證】

如因其他腹部疾患進(jìn)行手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)憩室，患兒條件許可，盡可能將憩室切除，以防后患。但如進(jìn)行的手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長、患兒一般情況欠佳時(shí)不宜切除憩室，應(yīng)詳細(xì)記載憩室情況，術(shù)后6～8周再行憩室切除術(shù)。

【操作方法及程序】

1．麻醉

可選用全麻（尤其適合于腹腔鏡）及硬膜外麻醉。

2．切口

一般取右下腹麥克伯尼切口或橫切口。

3．手術(shù)方法

(1)腹腔鏡輔助下憩室探查和切除術(shù)：腹腔鏡輔助下憩室探查和切除術(shù)已逐漸推廣，此術(shù)式適用于無癥狀的梅克爾憩室及憩室合并消化道出血。

(2)單純結(jié)扎、切除及荷包縫合法：適用于無并發(fā)癥的憩室，憩室類似闌尾大小，基底部不超過lcm者用此方法。

(3)楔形切除術(shù)：適用于無并發(fā)癥的憩室，憩室基底部狹窄，用腸鉗楔形鉗夾后切除，腸壁做斜行吻合。

（4）憩室連同附近回腸切除吻合術(shù)：適用于憩室出現(xiàn)并發(fā)癥者，如憩室所致腸套疊、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、索帶纏繞壓迫、憩室炎或繼發(fā)穿孔、憩室潰瘍出血等。無癥狀的憩室基底部寬廣，直徑大于腸腔，也應(yīng)行憩室及回腸切除術(shù)。

【注意事項(xiàng)】

1．表現(xiàn)為急腹癥的憩室炎有時(shí)難與急性闌尾炎或腸梗阻相鑒別，故在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)原擬診斷的病變，應(yīng)想到憩室引起的并發(fā)癥，此時(shí)應(yīng)檢查距回盲部l00cm以內(nèi)回腸，以免遺漏憩室并發(fā)癥。

2．腸套疊手術(shù)復(fù)位后，應(yīng)仔細(xì)檢查回腸腸壁上是否有孔狀的凹陷，以免遺漏由于內(nèi)翻的憩室造成腸套疊的起點(diǎn)。

3．處理憩室的方法除上述4種外，尚有人采用內(nèi)翻縫合法處理憩室，這種方法可能導(dǎo)致術(shù)后腸套疊，故應(yīng)當(dāng)列為禁忌。

小兒急性闌尾炎小兒闌尾切除術(shù)【適應(yīng)證】

1．發(fā)病在48h以內(nèi)，不論闌尾炎屬何種類型均宜手術(shù)。

2．卡他性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不夠明顯，診斷困難時(shí)，可觀察數(shù)小時(shí)，癥狀加重時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)。

3．化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、梗阻性闌尾炎均應(yīng)盡早手術(shù)。

4．寄生蟲引起的急性闌尾炎。

5．闌尾炎穿孔并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，在72h以內(nèi)中毒癥狀加重者。

6．慢性闌尾炎急性發(fā)作。

7．闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療，炎癥消退8周以上者。

8．闌尾周圍膿腫者如膿腫繼續(xù)增大，體溫不降，腹痛加重，白細(xì)胞持續(xù)升高，膿腫有破裂可能時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)引流。

【禁忌證】

1．浸潤期、膿腫期闌尾炎，此時(shí)闌尾周圍已形成粘連或穿孑L已形成膿腫，手術(shù)可使感染擴(kuò)散，炎癥粘連分離困難，可傷及其他組織與器官。

2．如果施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)，既往下腹部有手術(shù)史，特別是有炎性疾患、嚴(yán)重心肺功能不全、膈疝、重度出血傾向、臍疝、股疝、腹壁側(cè)支循環(huán)過多者當(dāng)屬禁忌。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

包括全身抗生素、禁食、禁水。晚期腹膜炎，腹脹需鼻管胃腸減壓，靜脈輸液保證水和電解質(zhì)平衡，有高熱者需降溫。出現(xiàn)早期休克癥狀時(shí)，應(yīng)輸血漿等抗休克治療積極準(zhǔn)備后手術(shù)。

【操作方法及程序】

1．開腹闌尾切除手術(shù)，以下腹橫紋偏右切口或麥克伯尼切口為佳，逐層進(jìn)入腹腔后，沿結(jié)腸帶尋找闌尾，分離和結(jié)扎闌尾系膜直達(dá)闌尾根部，切除闌尾。

2．處理闌尾殘端，小嬰兒闌尾殘端內(nèi)翻，有可能形成腸套疊起點(diǎn)，很小的殘端電灼后，用系膜掩蓋縫合即可，盲腸后位或腹膜后闌尾應(yīng)行逆行切除法。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)【適應(yīng)證】

早期急性闌尾炎，尤其是診斷不明確、有開腹探查指征者，女孩闌尾炎術(shù)中須探查子宮及附件排除其他疾病者，肥胖兒闌尾炎常須做較大的切口才能探查。腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口小、探查全、感染少。

【禁忌證】

1．患兒高熱，出現(xiàn)早期中毒性休克，病情非常嚴(yán)重時(shí)應(yīng)慎用腹腔鏡手術(shù)。

2．闌尾已形成周圍膿腫或已合并腸梗阻時(shí)應(yīng)慎用腹腔鏡手術(shù)。

【操作方法及程序】

1．氣管內(nèi)插管全麻。

2．選3個(gè)穿刺點(diǎn)，即：A點(diǎn)為臍緣上或下切口。做氣腹針人工氣腹和放置10mm套針做置入腹腔鏡用；B點(diǎn)和C點(diǎn)分別在下腹橫紋左右兩端放置l0mm及5mm套針做操作孔及牽引器械孔用。

3．建立CO2氣腹壓力1.33kPa(l0mmHg)后，腹腔鏡及手術(shù)器械經(jīng)套管針入腹。

4．確認(rèn)闌尾炎后，用無創(chuàng)抓鉗牽起闌尾尖端，將闌尾系膜拉開。闌尾動(dòng)脈用鈦夾鉗閉，系膜小血管電凝后切斷。分離至闌尾根部，用滑動(dòng)結(jié)結(jié)扎，或另置一鈦夾鉗閉，距結(jié)扎點(diǎn)5mm處將闌尾切斷，電凝殘端，包埋縫合與否均可。闌尾經(jīng)套筒取出，清洗回盲部周圍的積血、積液。全腹臟器探查，依次探查肝、膽囊、肝外膽管、胃、腸系膜、盆腔。放出腹腔內(nèi)氣體，拔除套針套管縫合或不縫合切口。

【注意事項(xiàng)】

1．術(shù)中保護(hù)切口避免污染，操作輕柔盡量減少損傷。

2．闌尾系膜必須小心結(jié)扎以防止闌尾動(dòng)脈出血。

3．闌尾穿孔者盡量用可吸收縫線縫合切口。

4．闌尾炎穿孔者腹腔內(nèi)膿液應(yīng)盡可能吸凈，必要時(shí)用生理鹽水沖洗腹腔。對(duì)早期穿孔或術(shù)中穿孔者原則上不必放置腹腔引流，但如認(rèn)為污染較重，膿液稠厚的局限性腹膜炎，手術(shù)操作困難，有可能發(fā)生腸瘺者應(yīng)置引流。

5．術(shù)后注意切口皮下感染、腹腔殘余感染、膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)

生。

6．術(shù)后早日下地活動(dòng)。第七節(jié)

膽總管囊腫（膽管擴(kuò)張癥）膽總管囊腫切除、膽道重建術(shù)【適應(yīng)征】

先天性膽總管囊腫是先天性膽管發(fā)育異常，多伴有胰膽管合流異常。在兒童期即引起膽管炎、胰腺炎、膽管穿孔、腹膜炎及肝硬化等病變，因此一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。囊腫切除、膽管重建術(shù)為最常用的手術(shù)方法。該術(shù)亦用作曾行囊腫引流術(shù)的二期手術(shù)。

【禁忌證】

因嚴(yán)重膽道感染、黃疸、肝功能嚴(yán)重受損、術(shù)中出血?jiǎng)×?、囊腫極度脆弱難以剝離、囊腫穿孔和膽汁性腹膜炎而不能耐受復(fù)雜手術(shù)者，不宜做該手術(shù)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

患兒全身狀態(tài)較好，無并發(fā)癥時(shí)，不必做特殊準(zhǔn)備即可施行手術(shù)。

2．術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。

3．出現(xiàn)貧血或低蛋白血癥者，術(shù)前應(yīng)予糾正。有黃疸、肝功能和凝血功能受損者，應(yīng)給予維生素K及保肝治療。

4．術(shù)日晨禁食，置胃腸減壓管，并灌腸。

5．膽總管囊腫伴有輕度感染時(shí)，用廣譜抗生素控制后1～2周，即可行該手術(shù)。如感染和梗阻癥狀不能控制，應(yīng)視病情不失時(shí)機(jī)地施行該手術(shù)或做囊腫造口術(shù)。

【操作方法及程序】

1．多選用氣管內(nèi)插管麻醉，取仰臥位，右季肋區(qū)墊高。

2．做右上腹橫切口或肋緣下斜切口。

3．探查囊腫、肝臟，抽取膽汁測淀粉酶，并做細(xì)菌培養(yǎng)，可做肝活檢。

4．切除膽囊和囊腫。顯露囊腫，在十二指腸上緣處穿刺確認(rèn)囊腫后切開，吸出膽汁，探查膽囊、肝左管、肝右管及膽總管遠(yuǎn)端開口位置與直徑。根據(jù)囊腫水腫和出血情況，沿囊壁全層或內(nèi)層剝離，剝離面妥善止血。先剝離前壁，然后繼續(xù)向側(cè)壁和后壁剝離，直至囊腫的一周均游離。顯露胰頭后方的膽總管遠(yuǎn)端狹窄部，從囊腔內(nèi)插入探針或探條，了解狹窄段的長度和直徑。亦可行術(shù)中造影，顯示胰膽管合流情況。游離近狹窄部后將其切斷，縫閉斷端。繼續(xù)剝離囊腫上部，在左右肝管匯合處下方切斷肝總管，將囊腫和膽囊一并切除。

5．膽道重建。膽道重建包括肝總管空腸(

Roux-Y)吻合術(shù)和空腸間置肝總管十二指腸吻合術(shù)，前者較常用。如采用肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，于屈氏韌帶（Treitz韌帶）下15～20cm處切斷空腸升支從橫結(jié)腸后引至肝下。用可吸收縫線行肝總管與空腸端端或端側(cè)吻合。在距肝總管空腸吻合口25～50cm處行空腸、空腸端側(cè)吻合。如采用空腸間置肝總管十二指腸吻合術(shù)，于屈氏韌帶（Treitz韌帶）15～20cm處切取長10～30cm帶血管蒂空腸段，并從橫結(jié)腸后引至肝下?？漳c段近端與肝總管行端端或端側(cè)吻合，其遠(yuǎn)端與十二指腸降部前外側(cè)壁行端側(cè)吻合。重建空腸連續(xù)性。為防止術(shù)后反流，可做各種抗反流裝置。．膽道重建完成后，在肝總管空腸吻合口附近置引流物，戳創(chuàng)引出腹腔。

【術(shù)后處理】

1．術(shù)后禁食、持續(xù)胃腸減壓，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后停止胃腸減壓，術(shù)后72h可開始給流質(zhì)飲食．4～5d后可進(jìn)半流質(zhì)飲食。

2．每天觀察腹腔引流液性質(zhì)與量，如無特殊，可在術(shù)后3～5d拔出引流管。如有少量膽汁漏出，應(yīng)適當(dāng)延長腹腔引流管的留置時(shí)間。

3．術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素控制感染。有肝臟損害者，應(yīng)保肝治療，給予維生素B、維生素C、維生素K等。

4．如出現(xiàn)上腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，多為食物反流及膽管上行感染所致，應(yīng)禁食，聯(lián)合運(yùn)用廣譜抗生素，輔以消炎利膽的中藥制劑。

【注意事項(xiàng)】

1．應(yīng)在剝離膽囊、膽總管囊腫前抽取膽汁送各項(xiàng)檢查，以免混有血液，影響檢測結(jié)果。

2．剝離囊腫時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況正確選擇剝離平面，以減少出血、避免損傷。剝離囊腫后內(nèi)側(cè)壁時(shí)，尤其應(yīng)避免損傷門靜脈。剝離面應(yīng)妥善止血。

3．游離切斷膽總管遠(yuǎn)端時(shí)，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)有無胰管開口，以免誤傷。

4．肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)的空腸升（肝）支要有足夠長度，可減少食物的反流。應(yīng)注意空腸升支的血供，與肝總管的吻合不應(yīng)有張力。

5．如肝總管有狹窄環(huán)，應(yīng)在與空腸吻合前行肝總管成形，消除狹窄。

6．如肝總管擴(kuò)張不明顯，但經(jīng)造影和膽汁淀粉酶測定證實(shí)伴有胰膽合流異常，結(jié)合臨床上反復(fù)出現(xiàn)膽道感染或胰腺炎癥狀，亦應(yīng)手術(shù)，以達(dá)到胰、膽分流的目的。

7．為防止肝總管空腸吻合術(shù)后發(fā)生膽漏，可在吻合口內(nèi)置外引流管。術(shù)后2周，經(jīng)引流管行膽道造影后即可拔除。

8．術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥有出血、吻合口瘺形成膽瘺或腸瘺、粘連性腸梗阻、上行性膽管炎、吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝內(nèi)結(jié)石、癌變及胰腺疾病等。

膽總管囊腫引流術(shù)囊腫引流術(shù)包括膽總管囊腫造口術(shù)（即外引流術(shù)）和囊腫、腸道吻合術(shù)（即內(nèi)引流術(shù)）。當(dāng)病情極其危急時(shí)，應(yīng)選用囊腫造口術(shù)。

【適應(yīng)證】

先天性膽總管囊腫因嚴(yán)重膽道感染、黃疸、肝功能嚴(yán)重受損、術(shù)中出血?jiǎng)×?、囊腫極度脆弱難以剝離、囊腫穿孔和膽汁性腹膜炎而不能耐受復(fù)雜手術(shù)者，采用該術(shù)作為過渡性手術(shù)。條件具備時(shí)應(yīng)行二期根治性囊腫切除膽腸吻合術(shù)。

【禁忌證】

膽總管囊腫患兒一般情況良好、能承受較復(fù)雜的手術(shù)者不采用該類手術(shù)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1．術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備同囊腫切除、膽道重建術(shù)。

應(yīng)積極輸液、輸血漿，抗感染，糾正休克和酸堿平衡失調(diào)，以保證手術(shù)的安全實(shí)施。

【操作方法與程序】

1.麻醉、體位和切口的選擇同囊腫切除、膽道重建術(shù)。

2．探查囊腫、肝臟，抽取膽汁測淀粉酶，并做細(xì)菌培養(yǎng)。

3.選擇囊腫造口術(shù)時(shí)，造口位置應(yīng)在囊腫外側(cè)中下部，腔內(nèi)置入蕈狀導(dǎo)尿管后雙重包縫合或結(jié)節(jié)縫合閉鎖瘺口，于腹壁另戳創(chuàng)引出。部分囊腫穿孔伴膽汁性腹膜炎的患兒，由于局部炎癥水腫劇烈，而膽管擴(kuò)張并不明顯，常致囊腫暴露困難。此時(shí)不必強(qiáng)求將蕈狀管置于囊腔內(nèi)，可將引流管置于肝門部膽汁外漏處，亦可加做膽囊造口。4.選擇囊腫、腸道吻合術(shù)時(shí)，可行囊腫一十二指腸吻合術(shù)。于囊腫的低位切開，縱行切開十二指腸降部，做寬大的吻合，于網(wǎng)膜孔另置引流物經(jīng)腹壁戳創(chuàng)引出。亦可行囊腫一空腸Roux-Y吻合術(shù)，該術(shù)式操作雖然較復(fù)雜，但以后做二期根治性手術(shù)時(shí)較為方便。其操作方法可參考囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，但吻合口宜寬大，以利引流。

【術(shù)后處理】

1術(shù)后一般處理見囊腫切除、膽道重建術(shù)。

2．膽總管囊腫造口后，如有大量膽汁流失，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，可將膽汁收集，經(jīng)無菌處理后口服。

患兒全身及局部炎癥消退后，可在1～3個(gè)月內(nèi)行二期囊腫切除、膽道重建術(shù)。

【注意事項(xiàng)】

1．術(shù)中不宜做過多的剝離操作，以免給二期根治性手術(shù)造成更大的困難。

2．引流切口位置的選擇，應(yīng)以囊腫的中下部為宜，如太高易殘留無效腔，過低則距離遠(yuǎn)端狹窄段太近，不利二期囊腫切除術(shù)時(shí)正確處理狹窄段。

3．如囊壁過厚，做內(nèi)引流時(shí)應(yīng)切除部分囊壁，使切口呈梭形，以防吻合口狹窄。如囊壁水腫脆弱，為防止術(shù)后吻合口水腫和滲漏，可加做暫時(shí)性外引流，術(shù)后還可利用外引流管做膽管造影。

4．造瘺管應(yīng)牢固縫合，防止脫離。

5．術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥同囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)。

第八節(jié)

腸重復(fù)畸形適應(yīng)癥

腸重復(fù)畸形史消化道重復(fù)畸形中最常見的一種。術(shù)前不易確診，臨床上80%的患兒因并發(fā)癥而需行急診手術(shù)。

1.

腸管內(nèi)重復(fù)畸形誘發(fā)腸套疊，腸管外重復(fù)畸形引起腸扭轉(zhuǎn)或壓迫腸管造成完全性腸梗阻者。

2.

重復(fù)畸形的腸粘膜內(nèi)因可含有異位胃粘膜或胰腺組織，致潰瘍形成引起出血者應(yīng)根據(jù)病情的緩急施行限期或急診手術(shù)。

3.

重復(fù)畸形潰瘍穿孔或囊腫破裂致急性彌漫性腹膜炎者。

4.

B超檢查顯示腹部與腸管關(guān)系密切的厚壁囊性腫物提示本癥的可能性。

5.

其他疾病腹部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)并存腸重復(fù)畸形者應(yīng)酌情處理。

禁忌癥

因嚴(yán)重并發(fā)癥生命體征不平穩(wěn)者。

操作方法及程序

1.

麻醉

全身麻醉或硬膜外麻醉

2.

囊腫切除術(shù)

腸管外囊腫型的腸重復(fù)畸形與主腸管之間分界清楚，具有獨(dú)立的系膜和血液供應(yīng)者，只需單純切除囊腫。腸管與囊腫共壁且不能分開著不能行單純囊腫切除術(shù)。

（1）

首先檢查、分清主腸管和囊腫的供應(yīng)血管。

（2）

鈍性剝離并輕輕推開主腸管腸系膜血管，分離并結(jié)扎供應(yīng)血管。

（3）

切除囊腫，修補(bǔ)腸管。3.

腸管切除吻合術(shù)

（1）

管狀重復(fù)畸形的一端與主腸管交通者，應(yīng)完全游離重復(fù)腸管，直至與主腸管交通處，將該段主腸管連同重復(fù)腸管一并切除后行腸端端吻合術(shù)。

（2）

當(dāng)腸重復(fù)畸形并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)、腸壞死、感染或穿孔者，應(yīng)將病變腸管連同主腸管一并切除后，爭取行一期腸端端吻合術(shù)。

4.

重復(fù)腸管粘膜剝離術(shù)

病變廣泛又不宜單純切除的重復(fù)畸形（如十二指腸重復(fù)畸形），需考慮重復(fù)腸管粘膜的剝離及腸壁剪裁成形術(shù)。

5.

重復(fù)腸管切除術(shù)

為近來新設(shè)計(jì)的術(shù)式，具有保留主腸管完整的有點(diǎn)。

注意事項(xiàng)

1.

單純切除囊腫或管狀重復(fù)畸形時(shí)，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)主腸管與重復(fù)畸形的供應(yīng)血管，避免損傷。

2.

重復(fù)畸形腸粘膜剝離前在粘膜下層注入適量生理鹽水，易于剝離，減少損傷。

3.

回腸末端回盲瓣附近的腸重復(fù)畸形手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重處理。因回盲瓣有重要生理功能，術(shù)中應(yīng)盡量保留。第九節(jié)

包莖適應(yīng)癥

1.

包皮口有纖維性狹窄環(huán)。

2.

反復(fù)發(fā)作陰莖頭包皮炎。

3.

5歲以后包皮口重度狹窄，包皮不能外翻，而顯露陰莖頭。

4.

宗教或風(fēng)俗灌洗。

禁忌癥

隱匿性陰莖

操作方法及程序1.

仰臥位，用甲紫沿平行于冠狀溝水平遠(yuǎn)端0.5~1cm做環(huán)形切開包皮外板標(biāo)記。

2.

沿標(biāo)記線切開包皮外板，結(jié)扎陰莖背淺動(dòng)、靜脈血管。

3.

用止血鉗擴(kuò)大包皮口，分離包皮與陰莖頭之間的粘連。

4.

沿陰莖北側(cè)正中剪開包皮內(nèi)板，適包皮翻至陰莖頭上方，清除包皮囊內(nèi)的包皮垢。

5.

沿平行于冠狀溝后1cm環(huán)形切開包皮內(nèi)板。切除多余的包皮內(nèi)外板。止血后用腸線或可吸收合成縫線縫合包皮切口。

并發(fā)癥

1.

包莖

若包皮切除過少，且縫合口不呈斜面，可造成包皮口小，使包皮不能上翻。

2.

陰莖勃起痛

包皮切除過多，陰莖皮膚緊，可致陰莖勃起痛。

注意事項(xiàng)

1.

對(duì)于瘢痕性包莖合并尿道口狹窄者需要同時(shí)做尿道口切開術(shù)。

2.

術(shù)后2d傷口暴露，用抗生素藥膏，硼酸水等清洗、護(hù)理。

3.

腹側(cè)包皮系帶處保留適當(dāng)、勿過多，以免術(shù)后臃腫。

術(shù)中的小出血點(diǎn)如能經(jīng)壓迫后不出血，就不必結(jié)扎，以免術(shù)后從包皮外觀看到結(jié)扎的線頭。術(shù)后注意傷口有無滲血，陰莖水腫是正常現(xiàn)象。

第十節(jié)

隱睪睪丸固定術(shù)適應(yīng)癥

1.腹股溝區(qū)可觸及睪丸的睪丸下降不全患兒；

2.睪丸異位者。。

禁忌癥

1.睪丸上縮者，不必做睪丸固定術(shù)。

2.青春期后的睪丸發(fā)育不全或睪丸萎縮。

3.索條狀性腺。操作方法及程序

1.

患側(cè)下腹部橫切口，按腱膜走形方向斜行切開腹外斜肌腱膜及外環(huán)口，于腹股溝區(qū)找到精索，打開未閉鞘狀突，提出未降睪丸，注意觀察睪丸發(fā)育情況，附睪與輸精管的發(fā)育及有無解剖異常。

2.

橫斷鞘狀突后壁，分離鞘狀突至腹膜外脂肪處貫穿縫扎。松解精索至腹膜后，使睪丸能夠無張力降至陰囊內(nèi)。

3.

將睪丸經(jīng)過皮下隧道固定于陰囊肉膜外與皮膚的間隙內(nèi)。

4.

縫合腹外斜肌腱膜，成形外環(huán)口。并發(fā)癥

1.

睪丸回縮，未能達(dá)到陰囊底，可于6~12個(gè)月后，再次手術(shù)。

2.

睪丸萎縮。因精索周圍組織分離過多，或牽拉精索張力過大，影響睪丸血供，致睪丸萎縮。

注意事項(xiàng)

1.

為減少溫度對(duì)睪丸的影響，手術(shù)應(yīng)于2歲前進(jìn)行。

2.

未降睪丸經(jīng)常合并鞘狀突未閉，因?yàn)榍薁钔缓鼙?，分離時(shí)需要注意以免撕破。

3.

如精索較短，睪丸不能降至陰囊內(nèi)，常用的有以下方法:

（1）

先將睪丸固定于盡可能低的部位，6個(gè)月后經(jīng)過絨毛膜促性腺體激素治療再次行睪丸固定術(shù)。

（2）

Fowler-Stephen睪丸固定術(shù)：如睪丸引帶、輸精管旁血運(yùn)良好，可以用血管阻斷鉗阻斷精索10min，切開睪丸白膜，觀察出血情況。如果睪丸血運(yùn)良好，可以切斷精索，利用睪丸引帶、輸精管旁血運(yùn)將睪丸固定于陰囊內(nèi)。

（3）

睪丸自家移植：很少應(yīng)用。

4.

對(duì)于單側(cè)觸及不到睪丸的隱睪患兒，應(yīng)用腹腔鏡診斷治療。

5.

雙側(cè)觸及不到睪丸的隱睪患兒，應(yīng)與性別畸形鑒別。

第十一節(jié)

鞘膜積液鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)適應(yīng)癥

1.1周歲后，鞘膜積液張力高者。

操作方法及程序。

1.

患側(cè)下腹部橫切口，從外環(huán)口提出精索，于前內(nèi)側(cè)精索旁找到未閉合鞘狀突，切斷后分離近端至腹膜外脂肪處貫穿縫扎。

2.打開遠(yuǎn)端鞘膜，放出積液，結(jié)扎邊緣止血并起到開窗作用。

注意事項(xiàng)

1.

小兒先天性鞘膜積液，均為交通性鞘膜積液。未閉合鞘狀突有時(shí)非常細(xì)小，需要仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)扎，以免復(fù)發(fā)。

2.

打開遠(yuǎn)端鞘膜囊時(shí)注意止血，否則術(shù)后易有陰囊血腫。

第十二節(jié)小兒血管瘤常見的血管瘤有毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、血管畸形、鮮紅斑痣等。

1.