醫(yī)院規(guī)章制度范本

年5月29日醫(yī)院規(guī)章制度范本文檔僅供參考目錄醫(yī)療行政制度 4值班、交接班制度 4請示報(bào)告制度 6疾病診斷證明書制度 8醫(yī)患溝通制度 9病情告知、手術(shù)和創(chuàng)傷性檢查簽字制度 12醫(yī)師外出會診管理規(guī)定 17新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度 21進(jìn)修生管理工作規(guī)定 24病歷書寫基本規(guī)范 27電子病歷基本規(guī)范 41病歷書寫相關(guān)問題補(bǔ)充說明 47處方管理制度 48處方點(diǎn)評管理制度 54抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則及分級使用管理辦法 59藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法 76傳染病報(bào)告和登記制度 80醫(yī)院感染病例報(bào)告制度 91醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 93醫(yī)院感染暴發(fā)事件分級 97一般診療用品消毒制度 99隔離制度 101醫(yī)療事件防范處理預(yù)案 106醫(yī)療事件處理辦法 111醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制管理辦法 120醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度 124醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案 127院內(nèi)突發(fā)醫(yī)療情況處理方案 129手術(shù)分級管理制度 131手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 135手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度 139手術(shù)安全核查制度 142手術(shù)分級管理定期能力評價(jià)與再授權(quán)制度 144冰凍病理知情同意制度 146非計(jì)劃再次手術(shù)管理規(guī)定 147醫(yī)療工作制度 149首診負(fù)責(zé)制度 149查房制度 150醫(yī)囑制度 155查對制度 156會診制度 159腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會診的現(xiàn)場工作流程 161術(shù)前討論制度 162麻醉訪視制度 164疑難病例討論制度 165危重病人搶救制度 166死亡病例討論制度 167轉(zhuǎn)科制度 168轉(zhuǎn)院制度 169輸血工作制度 170醫(yī)院隨訪工作制度 174門診工作制度 177病休證明制度 179病歷復(fù)印制度 180專家門診管理制度 183門診登記統(tǒng)計(jì)制度 184急診科工作制度 185醫(yī)技科室工作制度 187藥劑科工作制度 187藥品供應(yīng)管理制度 187藥品調(diào)劑工作制度 189制劑工作制度 190中藥房工作制度 191醫(yī)學(xué)影像科工作制度 193放療科工作制度 195特診科工作制度 197檢驗(yàn)科工作制度 199”危急值”報(bào)告制度 201血庫工作制度 205理療科工作制度 206病理科工作制度 207器材科工作制度 209醫(yī)療行政制度值班、交接班制度一、各科室取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員參加值班(臨床科室應(yīng)設(shè)一、二線值班,節(jié)假日由機(jī)關(guān)統(tǒng)一安排三線值班人員)。值班人員必須堅(jiān)守崗位,履行職責(zé),保證診療工作不間斷的進(jìn)行和科室安全,并認(rèn)真填寫”值班記錄”。二、科室值班人員確需離開崗位時(shí),必須向科室領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告,并由科室領(lǐng)導(dǎo)指定人員代班。三、科值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科傷病員和新入院傷病員的醫(yī)療處理和科間急會診,書寫新入院傷病員的首次病程記錄,嚴(yán)密觀察重危、手術(shù)后傷病員的病情變化,做好病程記錄,檢查、指導(dǎo)護(hù)士的工作。四、值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察本科傷病員的病情變化,按時(shí)完成各項(xiàng)治療和護(hù)理工作,負(fù)責(zé)接待新入院傷病員,檢查、指導(dǎo)衛(wèi)生員(護(hù)理員)工作。五、值班人員應(yīng)當(dāng)做好值班時(shí)間內(nèi)的病區(qū)管理工作,遇有重大問題及時(shí)向科主任及醫(yī)務(wù)處值班室請示報(bào)告。六、科室每天上午上班后集體交接班,科主任主持,全體在班人員參加。值班人員報(bào)告?zhèn)T流動情況和新入院、病危、手術(shù)前后、特殊檢查等傷病員病情變化;科主任講評,布置當(dāng)日工作,傳達(dá)院周會精神。交接班一般不超過15分鐘。危重傷病員應(yīng)進(jìn)行床頭交班,特殊情況個別交班。對規(guī)定交接的麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)面交清。交班本記錄要求:(一)新入院病人、當(dāng)日手術(shù)病人、危重病人、特殊檢查病人病情。(二)記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、床號、疾病診斷和病情變化處理要點(diǎn)。(三)交班者與接班者雙簽名。七、醫(yī)院機(jī)關(guān)設(shè)主官值班、院領(lǐng)導(dǎo)值班、戰(zhàn)備值班和醫(yī)療值班,由相關(guān)機(jī)關(guān)干部輪流擔(dān)任。值班人員應(yīng)當(dāng)忠于職守,負(fù)責(zé)醫(yī)院行政管理、醫(yī)療護(hù)理工作協(xié)調(diào)和按照規(guī)定處理有關(guān)事宜。八、夜間和假日值班,次日酌情予以休息。請示報(bào)告制度一、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術(shù),首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù),科室須報(bào)醫(yī)務(wù)處,醫(yī)務(wù)處審查同意后報(bào)經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。科室應(yīng)征得傷病員及其家屬或/和所在單位領(lǐng)導(dǎo)同意(特殊情況例外),并履行簽字手續(xù)。二、意外災(zāi)害急救,接收大批創(chuàng)傷、中毒、傳染病員時(shí),以及病人發(fā)生猝死,包括不知病人死亡時(shí)間、自殺、她殺、和其它重大、意外事件發(fā)生時(shí),醫(yī)務(wù)人員在積極做好搶救、診治工作的同時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)、逐級報(bào)告科主任、醫(yī)療值班室,值班人員在接到報(bào)告后,立即向值班院領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告,根據(jù)具體情況及時(shí)向上級主管部門及／或衛(wèi)生局報(bào)告。軍隊(duì)外籍傷病員就診、住院按各大單位外事主管部門的規(guī)定請示報(bào)告。三、體系部隊(duì)團(tuán)以上主官、師以上干部住院應(yīng)當(dāng)報(bào)醫(yī)務(wù)處并院領(lǐng)導(dǎo),軍以上干部由醫(yī)院報(bào)軍區(qū)衛(wèi)生部或保健領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室,大區(qū)正職以上干部并報(bào)全軍保健領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。四、發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病(含性病)病員時(shí),應(yīng)按<中華人民共和國傳染防治法>和<中國人民解放軍傳染病防治條例>嚴(yán)格管理,做好疫情報(bào)告,并通知病員所在的部隊(duì)的衛(wèi)生機(jī)關(guān)。五、發(fā)生傳染病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等特殊感染時(shí),應(yīng)立即采取措施,同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處并院領(lǐng)導(dǎo)。六、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療、護(hù)理差錯、缺陷,在積極做好病人救治的同時(shí),應(yīng)及時(shí)逐級報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處或/和護(hù)理部,由部門向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。當(dāng)事人和科室應(yīng)積極協(xié)同機(jī)關(guān),按照相關(guān)規(guī)定與程序,共同做好事件的處理工作。貴重醫(yī)療器材損壞或被盜,丟失貴重藥品或發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì),應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處和院領(lǐng)導(dǎo)。七、傷病員死亡后,科室填寫”死亡證明書”,送醫(yī)務(wù)處審核并加蓋醫(yī)院醫(yī)療專用章。軍隊(duì)傷病員死亡后由醫(yī)務(wù)處通知傷病員所在單位或家屬;軍隊(duì)師以上干部死亡,應(yīng)及時(shí)報(bào)院領(lǐng)導(dǎo);軍以上干部死亡由醫(yī)院及時(shí)上報(bào)各大單位衛(wèi)生部或保健領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室并全軍保健領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。”傷病員死亡報(bào)告表”于傷病員死亡后10日內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)處,經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)簽署意見后歸入病案。疾病診斷證明書制度一、由本院主治醫(yī)師以上人員出具本專科疾病診斷證明書,應(yīng)有副高以上職稱人員簽名。二、必須根據(jù)病人病情如實(shí)詳細(xì)填寫,不得弄虛作假出具假證明。三、疾病診斷證明書只記有助疾病診斷的癥狀、體征和檢查結(jié)果,不得涉及疾病以外的其它內(nèi)容。四、疾病診斷證明書,須經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核并加蓋醫(yī)院醫(yī)療專用章。五、同一疾病不得多次出具診斷證明書。六、疾病診斷證明書只限對病情和診斷表示,不作為其它用途。醫(yī)患溝通制度為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變服務(wù)理念,增強(qiáng)責(zé)任意識和法律意識,規(guī)范醫(yī)療行為,改進(jìn)服務(wù)態(tài)度,增進(jìn)醫(yī)患雙方的互相理解、配合與支持,全面提高醫(yī)院整體服務(wù)水平與服務(wù)質(zhì)量,特制定本規(guī)定。一、醫(yī)患溝通是指醫(yī)務(wù)人員在病人住院期間,與病人及其家屬進(jìn)行交流的過程,既要對病人的診斷、治療、費(fèi)用及可能出現(xiàn)的各種情況,還要對病人的知識水平、理解能力、性格特征、心理處境、人際關(guān)系等進(jìn)行定期和不定期的溝通,聽取病人及家屬的意見和建議,取得她們的理解、信任和支持,讓病人在住院的診療活動順利開展。二、醫(yī)務(wù)人員在與患者溝通中,要注意溝通內(nèi)容和溝通層次,掌握溝通技巧、方法,做到”一個要求、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免、六個方式”即:一個要求:誠信、尊重、同情、耐心。兩個技巧:多聽,就是多聽患者及家屬說幾句;多說,就是多對患者或家屬說幾句。三個掌握:掌握患者的病情、檢查結(jié)果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況;掌握患者及家屬的社會心理狀況。四個留意:留意溝通對象的情緒狀態(tài);留意受教育程度及對溝通的感受;留意溝通對象對疾病的認(rèn)知程度和對交流的期望值;留意自己的情況反應(yīng),學(xué)會自我控制。五個避免:避免強(qiáng)求溝通對象即時(shí)接受事實(shí);避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言;避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯;避免刻意改變對方的觀點(diǎn);避免壓制對方的情緒。六個方式:一是預(yù)防為主的針對性溝通;二是交換對象溝通;三是集體溝通;四是書面溝通;五是協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通;六是實(shí)物對照講解溝通。三、患者入院時(shí),由值班護(hù)士接待,介紹病區(qū)環(huán)境及及住院注意事項(xiàng),患者在住院須知上簽字,寫下聯(lián)系人及聯(lián)系方式。四、患者入院后,由責(zé)任護(hù)士和管床醫(yī)生詳細(xì)介紹醫(yī)院的各項(xiàng)制度及住院注意事項(xiàng),讓患者盡快了解病區(qū)及醫(yī)務(wù)人員,進(jìn)入患者角色。五、患者住院期間,必須進(jìn)行三次醫(yī)患溝通:(一)入院三日內(nèi),就疾病診斷、治療方案等進(jìn)行溝通。(二)手術(shù)病人在術(shù)前就手術(shù)時(shí)間、手術(shù)人員、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)預(yù)后等情況進(jìn)行溝通,并簽署相關(guān)知情同意書。非手術(shù)病人在治療期中或調(diào)整治療方案時(shí),就有關(guān)治療等情況進(jìn)行溝通。(三)出院前,就出院后用藥、休息、復(fù)查等注意事項(xiàng)進(jìn)行溝通。六、患者報(bào)病重、病危時(shí)必須就病情、治療、搶救、預(yù)后等情況進(jìn)行溝通。七、必須取得患者書面同意方可進(jìn)行的特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、化療、實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療等醫(yī)療活動,應(yīng)當(dāng)就治療內(nèi)容、采取治療方法的可行性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、損傷或難以防范和處理的意外情況、采取預(yù)防的措施、預(yù)后情況等進(jìn)行醫(yī)患溝通,并簽署知情同意書。八、在與患者溝通時(shí),應(yīng)就溝通時(shí)間、溝通地點(diǎn)、溝通人員、溝通事由、溝通要點(diǎn)及患方意見在”醫(yī)患溝通記錄”上做好記錄,并由醫(yī)患雙方簽名。九、與患者溝通除應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本制度中五至七條款外,其它溝通內(nèi)容可根據(jù)需要進(jìn)行。醫(yī)患溝通應(yīng)填寫”醫(yī)患溝通記錄”,并將其保存在病案中。十、醫(yī)患溝通制度實(shí)行科主任、主診(技術(shù))組長負(fù)責(zé)制。十一、對未認(rèn)真執(zhí)行本制度的科室和個人,按醫(yī)院<綜合績效管理方案>予以處罰;引發(fā)醫(yī)療事件的,按醫(yī)院<醫(yī)療事件處理辦法>予以處罰。病情告知、手術(shù)和創(chuàng)傷性檢查簽字制度第一章總則為維護(hù)患者的知情同意權(quán),規(guī)范醫(yī)療行為,減少醫(yī)患矛盾,確保醫(yī)療安全與穩(wěn)定,特制訂本制度。一、告知人由本院科主任、主診醫(yī)師(組長)、主治醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員擔(dān)當(dāng)。二、告知方式有:門急診告示、住院須知、各類知情同意書、病程記錄、口頭告知等形式。三、告知人在履行告知義務(wù)時(shí),應(yīng)注意采取合適的方式,避免對患者產(chǎn)生不利后果,并注意保護(hù)患者的隱私。四、告知對象為具備完全民事行為能力的在本院門診、急診就診和住院的病人及其相關(guān)人員(監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬)。五、患者本人行使知情同意權(quán)時(shí),應(yīng)在<患方行使知情同意權(quán)的說明>上簽名。患者因各種原因授權(quán)她人行使知情同意權(quán)時(shí),患者必須簽署<授權(quán)委托書>,受委托人應(yīng)簽署<患方行使知情同意權(quán)的說明>和<受委托人承諾書>。六、告知內(nèi)容為醫(yī)院規(guī)章制度、診療秩序、患者病情、檢查項(xiàng)目和治療措施的目的、方法、步驟、預(yù)后及其存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)醫(yī)療情況,對一些風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)療措施必須告知可能產(chǎn)生的不良結(jié)果及其防范措施、可能的預(yù)后,以及不采用此措施可能對診療結(jié)果的影響等。七、在執(zhí)行本<制度>的書面告知規(guī)定時(shí),如果未得到告知對象的同意并在相應(yīng)病程記錄或知情同意書上簽字,則不得實(shí)施相關(guān)醫(yī)療措施;遇有搶救等緊急情況,經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后可實(shí)施相關(guān)醫(yī)療措施。八、住院病人所有的知情同意書保存在病歷中,門急診病人的知情同意書一式一份,由執(zhí)行科室保存。在實(shí)施有關(guān)操作前,操作人員必須核驗(yàn)知情同意書。九、如果患方拒絕在病危(重)、尸檢等特殊情況的告知書上簽名時(shí),應(yīng)有第三方(上級衛(wèi)生行政部門、公安部門、律師等)有關(guān)人員在場向告知對象告知,將時(shí)間、地點(diǎn)、告知對象等情況作書面記錄,由醫(yī)護(hù)人員和第三方人員聯(lián)合簽名;如無第三方人員在場,則由三名以上的醫(yī)護(hù)人員共同履行上述告知后聯(lián)合簽名。第二章病情告知一、門急診病人的診斷、診療計(jì)劃等相關(guān)醫(yī)療情況由接診醫(yī)師口頭告知。二、新入院病人的初步診斷、主要鑒別診斷、診療計(jì)劃、病情程度及可能預(yù)后等相關(guān)醫(yī)療情況,由主診醫(yī)師(組長)或主治醫(yī)師口頭告知。急診入院的病人要及時(shí)告知,門診入院的病人在入院三天內(nèi)告知。三、有新的陽性體征、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn),需修改診療計(jì)劃,由主診醫(yī)師(組長)或主治醫(yī)師在三天內(nèi)口頭告知。四、病情危重或病情明顯加重者,病情、診療計(jì)劃、預(yù)后等由主診醫(yī)師(組長)或主治醫(yī)師在兩小時(shí)內(nèi)告知,并由告知對象在病歷相關(guān)記錄處簽字。五、危重病人因檢查、治療需要搬動時(shí),須在搬動前告知可能產(chǎn)生的病情變化等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),并由告知對象在病歷相關(guān)記錄處簽字。第三章有創(chuàng)治療措施告知一、有創(chuàng)治療措施是指以非藥物診治為主的各種有創(chuàng)的診斷、檢查、治療等醫(yī)療操作,包括各種手術(shù)、各種組織器官的穿刺及活檢、各種內(nèi)窺鏡的診治等。二、告知內(nèi)容包括:操作的目的和必要性、操作方案、麻醉方案、操作和麻醉時(shí)可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。三、住院期間,病人為同一目的需重復(fù)進(jìn)行腰穿、胸穿等檢查時(shí),需每次檢查前告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。四、操作過程中出現(xiàn)需要更改操作方案、麻醉方式或切除未告知組織器官等新的情況時(shí),醫(yī)務(wù)人員必須將相關(guān)新情況立即告知被告知對象,并取得其同意和簽字后才能繼續(xù)相應(yīng)操作。五、當(dāng)出現(xiàn)危及患者生命安全的新情況,必須緊急采取新的搶救性有創(chuàng)治療措施時(shí),在告知的同時(shí)不應(yīng)當(dāng)停止搶救措施。第四章無創(chuàng)診治措施告知一、無創(chuàng)診治措施是指對人體組織器官無直接器械創(chuàng)傷的各種診療措施,包括藥物治療及各種物理治療等。二、使用有明顯毒副作用、過敏反應(yīng),可能造成組織器官損失的藥物時(shí)必須事先告知。(一)告知可能出現(xiàn)的毒副作用、過敏反應(yīng)、對組織器官的損傷,并在門急診病歷或住院病程記錄中作記載。(二)對于藥典規(guī)定要做皮膚過敏試驗(yàn)的藥物,應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問患者的藥物過敏史,并在病歷中做記錄。(三)其它可能引起不良后果的情況。(四)常規(guī)化療每一療程告知一次。三、施行放射治療,須在治療前告知。四、施行輸血等血制品治療,須在使用前告知。五、施行各種物理診治措施,須告知可能引起的不良后果。(一)各種物理牽引措施。(二)各種物理手法推拿按摩措施。(三)其它各種物理診治措施。六、相關(guān)護(hù)理內(nèi)容和要求由責(zé)任護(hù)士在醫(yī)囑下達(dá)后兩小時(shí)內(nèi)告知。第五章特殊情況的告知一、十八周歲以下的未成年患者,應(yīng)當(dāng)直接告知患者的監(jiān)護(hù)人。二、神志清楚的十八周歲及以上患者,能夠直接告知患者本人,也能夠告知患者書面授權(quán)委托的告知對象。三、患惡性腫瘤等疾病的患者病情,根據(jù)患者本人及親屬意愿,告知患者本人或患者書面授權(quán)委托的告知對象。四、因患病等原因?qū)е聼o法正確表示自己意愿的患者,應(yīng)當(dāng)告知患者的監(jiān)護(hù)人或近親屬,并將患者無法正確表示自己意愿的情況書面記錄。五、明顯影響外形和生理功能的手術(shù)或治療必須告知患者本人,如頭面部、五官整容整形手術(shù)、乳房摘除術(shù)、四肢截肢術(shù)、睪丸、卵巢等重要組織囂官的摘除術(shù)等。六、使用自費(fèi)的治療措施、藥物、醫(yī)用耗材和醫(yī)療用品,須在使用前告知。七、為搶救患者采取的搶救措施,在告知對象無法及時(shí)簽字的情況下,可先行搶救,告知對象應(yīng)及時(shí)補(bǔ)簽。八、新技術(shù)、新療法、新藥臨床實(shí)驗(yàn)等,須在使用前告知。九、患者死亡,死因不清,需做尸檢時(shí),須在患者死亡后六小時(shí)內(nèi)告知,告知內(nèi)容為:尸檢的必要性,不做尸檢對死亡原因判斷的影響、對醫(yī)療責(zé)任判斷的影響等。十、發(fā)現(xiàn)患者有精神異常、自殺傾向等特殊情況時(shí),應(yīng)及時(shí)告知家屬履行監(jiān)護(hù)責(zé)任等情況。醫(yī)師外出會診管理規(guī)定根據(jù)<執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>、衛(wèi)生部<醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定>的規(guī)定,制定本規(guī)定。一、本規(guī)定所稱醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)批準(zhǔn),為其它醫(yī)院特定患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)批準(zhǔn),不得擅自外出會診。二、外出會診醫(yī)師原則上須具有副高以上醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱。三、醫(yī)師外出會診時(shí),需有會診醫(yī)院發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師、會診的目的、時(shí)間和費(fèi)用等情況,并加蓋邀請醫(yī)院公章。電話或電子郵件等方式提出會診邀請的,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。四、接到會診邀請后,在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下,由受邀請醫(yī)師填報(bào)<八一醫(yī)院在職醫(yī)師外出會診申請表>(見附件),交由醫(yī)務(wù)處主任審批,特殊情況報(bào)院首長審批。夜間外院的急會診,須口頭報(bào)院醫(yī)療值班,由院醫(yī)療值班逐級上報(bào)審批,會診后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。外出會診時(shí)應(yīng)乘坐公共交通工具。五、科室應(yīng)支持會診醫(yī)師工作,主動安排好會診醫(yī)師離院期間有關(guān)工作。六、有下列情況之一的,不得派出醫(yī)師外出會診:(一)會診邀請超出本單位診療科目或本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的。(二)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。(三)邀請醫(yī)院不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。(四)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。七、醫(yī)師接受會診任務(wù)后,應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情,親自診察患者,完成相應(yīng)的會診工作,并按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。八、醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。九、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作,應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請醫(yī)院,并終止會診。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者,或者難以保障會診質(zhì)量和安全的,應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)至本院或其它具備收治條件的醫(yī)院診治。十、會診結(jié)束后,受邀請醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位后及時(shí)向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)處銷假,會診費(fèi)用參照南京市衛(wèi)生局的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十一、醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議,由邀請醫(yī)院按照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí),會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。十二、醫(yī)師在外出會診時(shí)不得收受或者索要患者及其家屬的錢物,不得牟取其它不正當(dāng)利益。十二、醫(yī)務(wù)處應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)師外出會診的管理,建立醫(yī)師外出會診管理檔案,并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。十三、建立醫(yī)師會診檔案,外出會診醫(yī)師發(fā)生違規(guī)行為的,對當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行批評教育,若再次發(fā)生違規(guī)行為,對當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行全院通報(bào)批評并處以元罰款,對情節(jié)嚴(yán)重者,按照<執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>有關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處罰。十四、各科室應(yīng)加強(qiáng)對本科室醫(yī)師外出會診的管理,醫(yī)院將對科室及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核。十五、醫(yī)師受醫(yī)院派遣外出執(zhí)行特殊醫(yī)療任務(wù)的,不適用本規(guī)定。附件八一醫(yī)院醫(yī)師外出會診審批表編號:醫(yī)師姓名科室職稱邀請醫(yī)院診療內(nèi)容會診地點(diǎn)起止時(shí)間費(fèi)用來源交通工具病人姓名性別年齡簡要病史科室領(lǐng)導(dǎo)意見簽名年月日醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽名年月日院首長審批意見簽名年月日新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度一、定義分層新技術(shù)、新項(xiàng)目指在一定的范圍內(nèi)率先開展,處于本學(xué)科領(lǐng)先地位,技術(shù)含量高,創(chuàng)新成份多,難度較大,實(shí)用性強(qiáng),對某些疾病的診治確有成效的第二、第三類醫(yī)療技術(shù)。新技術(shù)、新療法應(yīng)按其在相關(guān)學(xué)科中所處的地位,先進(jìn)性和實(shí)用性,以及所產(chǎn)生的社會和經(jīng)濟(jì)效益等綜合情況來劃分層次。(一)國際水平1．國際領(lǐng)先:在國際上率先開展的技術(shù)或方法,特色明顯,療效顯著,預(yù)期可產(chǎn)生良好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。2．國際先進(jìn):在國際上已經(jīng)成功開展但不超過2年,國內(nèi)尚未開展的技術(shù)或方法,特色與療效均較明確,具有較好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。(二)國內(nèi)水平1．國內(nèi)領(lǐng)先:在國內(nèi)率先開展的技術(shù)和方法,特色明顯,療效顯著,預(yù)期可產(chǎn)生良好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。2．國內(nèi)先進(jìn):國內(nèi)已有醫(yī)院成功開展,但不超過2年的技術(shù)或方法,特色與療效均較明確,具有較好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。(三)軍內(nèi)水平在軍隊(duì)醫(yī)院中率先開展的技術(shù)或方法,其特色明顯,療效顯著,預(yù)計(jì)可產(chǎn)生良好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。二、申報(bào)要求(一)可行性論證內(nèi)容包括:該項(xiàng)技術(shù)的完整資料、技術(shù)路線、工作方法、人員設(shè)備、所需費(fèi)用,預(yù)期可能產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和社會效益。(二)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)至少要查閱5年內(nèi)相關(guān)項(xiàng)目的文獻(xiàn)、資料,并寫出綜述。(三)專家咨詢邀請?jiān)簝?nèi)、外3名以上(其中至少1名為外院)同行、專家對該項(xiàng)目技術(shù)或療法的可行性、使用性和技術(shù)含量進(jìn)行初步論證,確定其層次。(四)動物實(shí)驗(yàn)國際水平的新技術(shù)或方法必須進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn),動物例數(shù)和方法嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程。國內(nèi)、軍內(nèi)水平的項(xiàng)目,按需要進(jìn)行一定例數(shù)的動物實(shí)驗(yàn)。三、實(shí)施程序(一)提交材料內(nèi)容包括文獻(xiàn)資料、動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果、臨床應(yīng)用可行性方案、專家論證意見和社會、經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測,可能產(chǎn)生的不良結(jié)果及處理措施等,提交全科討論后,送醫(yī)務(wù)處審核。(二)充分論證由醫(yī)務(wù)處組織專家組對該項(xiàng)新技術(shù)、新療法的可行性、實(shí)用性和社會、經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行論證,最終確定其層次和是否能夠開展,必要時(shí)請?jiān)和鈱＜覅⒓印?三)嚴(yán)格審核專家組討論經(jīng)過后,軍內(nèi)水平的新技術(shù)、新療法由醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)審批,國內(nèi)、國際水平的由院分管領(lǐng)導(dǎo)審批,經(jīng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)入臨床應(yīng)用。(四)告知制度項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要實(shí)事求是地向傷病員和家屬說明本項(xiàng)目的目的性、科學(xué)性、適應(yīng)性和應(yīng)用過程中可能發(fā)生的問題以及醫(yī)院將要采取的對策,在傷病員和家屬知情和完全自愿的情況下履行簽字手續(xù)。(五)謹(jǐn)慎應(yīng)用在實(shí)施新技術(shù)與新療法時(shí),應(yīng)制定周密、完善的預(yù)案,做好人員、技術(shù)上的防范準(zhǔn)備,一般應(yīng)由本院副主任醫(yī)師以上職稱的專業(yè)人員主持操作,確保醫(yī)療安全。進(jìn)修生管理工作規(guī)定一、進(jìn)修生的接收,由醫(yī)務(wù)處根據(jù)各科室的帶教力量、工作需要和醫(yī)院的后勤保障能力統(tǒng)籌安排,報(bào)請醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施,科室和個人不得自行接收安排。二、每年集中接收進(jìn)修生兩批,時(shí)間為三月份和九月份,特殊情況可酌情考慮。三、來我院進(jìn)修學(xué)習(xí)的人員,必須填寫進(jìn)修申請表,由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行審核分類,制訂計(jì)劃,征求有關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)意見,經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn),發(fā)出通知書。四、進(jìn)修人員接到通知后,必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)來院報(bào)到,如因事不能按時(shí)報(bào)到者,應(yīng)事先由單位來函請假。如因故不能來院進(jìn)修,選派單位應(yīng)及時(shí)來函通知我院,以便另作安排。五、進(jìn)修生報(bào)到時(shí),必須攜帶通知書,單位介紹信,身份證件,個人行裝、被褥等生活用品,自備長短袖工作衣、帽、口罩,并根據(jù)專業(yè)需要自帶聽診器、叩診錘、眼底鏡等。六、原則上一次只進(jìn)修一個專科,中途不予轉(zhuǎn)科,臨床科室進(jìn)修時(shí)間為一年或一年以上,醫(yī)技科室進(jìn)修時(shí)間為半至一年。七、接收進(jìn)修生的科室,應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)帶教,嚴(yán)格要求,嚴(yán)格訓(xùn)練。進(jìn)修生報(bào)到后,帶教老師應(yīng)主動介紹情況和有關(guān)規(guī)定,在上班后一周內(nèi),由帶教老師根據(jù)我院的實(shí)際情況和進(jìn)修生單位及本人要求指導(dǎo)進(jìn)修生制訂出個人進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃,并認(rèn)真實(shí)施。八、科室應(yīng)結(jié)合本專業(yè)的工作特點(diǎn),有機(jī)地安排好各種學(xué)習(xí)活動,組織好小講課,給進(jìn)修生介紹本專業(yè)新知識、新進(jìn)展、新技術(shù),使進(jìn)修生能基本達(dá)到進(jìn)修目的。九、進(jìn)修生在進(jìn)修三個月后,經(jīng)過考核合格者,經(jīng)科室申請,醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)備案后,可開通醫(yī)生工作站、給予處方權(quán)、參加科室值班和病人管理。十、進(jìn)修生必須加強(qiáng)工作責(zé)任心,努力學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù),如遇到疑難問題或特殊情況,應(yīng)及時(shí)主動地向上級醫(yī)師報(bào)告,上級醫(yī)師要及時(shí)處理,切實(shí)防止差錯事故發(fā)生,對發(fā)生差錯事故的必須追究當(dāng)事人責(zé)任。十一、進(jìn)修生除履行職責(zé)要求外,還應(yīng)遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度,積極參加政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、黨團(tuán)活動和集體活動,愛護(hù)公物,服從管理。十二、科室要加強(qiáng)對進(jìn)修生管理,對違章違紀(jì)者,視情節(jié)輕重給予批評教育,直至終止進(jìn)修,并將有關(guān)情況介紹給原單位,對違章違紀(jì)造成后果者,責(zé)任自負(fù)。十三、進(jìn)修生在進(jìn)修期間,住宿由醫(yī)務(wù)處安排,自覺遵守宿舍區(qū)的有關(guān)管理規(guī)定,服從管理;可在圖書館辦理臨時(shí)借書證,借閱書刊;患病時(shí),軍人到保健室免費(fèi)就診,非軍人一律自費(fèi)就診。十四、進(jìn)修期間沒有假期,如有特殊情況必須請假者,必須由原單位醫(yī)務(wù)處(科)來函、電證明。直系親屬病重或病危需請假者,必須有院方證明。對請假一次超過十五天,或請假累計(jì)超過二十五天,即終止進(jìn)修。請假必須寫請假報(bào)告,經(jīng)科主任同意報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后,方可離院,擅自離院者終止進(jìn)修。十五、學(xué)習(xí)結(jié)束后,進(jìn)行業(yè)務(wù)考核和進(jìn)修鑒定,由醫(yī)務(wù)處發(fā)結(jié)業(yè)證書。進(jìn)修生要認(rèn)真進(jìn)行自我鑒定,填寫<進(jìn)修結(jié)業(yè)鑒定表>,交帶教老師作評語,并由科領(lǐng)導(dǎo)簽署意見后交醫(yī)務(wù)處。十六、進(jìn)修期間我院不負(fù)責(zé)介紹去其它單位參觀、學(xué)習(xí)或進(jìn)行其它活動,如進(jìn)修期滿自己要去外單位參觀或進(jìn)行其它活動,應(yīng)先辦妥離院手續(xù)。十七、進(jìn)修生離院前,要填寫”離院手續(xù)清單”,還清在院所借物品后辦理離院手續(xù),對丟失或損壞圖書儀器設(shè)備的,作相應(yīng)賠償。十八、進(jìn)修生如需延長進(jìn)修時(shí)間,或提前結(jié)束,必須由原單位醫(yī)務(wù)處(科)來函說明,經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后,方可辦理有關(guān)手續(xù),提前結(jié)束只出具結(jié)業(yè)鑒定,不辦理結(jié)業(yè)證書。病歷書寫基本規(guī)范第一章

基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。第六條

病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。第七條

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。第十條

對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章

門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條

門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條

門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條

入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(””)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其它疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(五)個人史,婚育史、月經(jīng)史,家族史。1.個人史:記錄出生地及長期居留地,生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)

、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。(七)專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果,如系在其它醫(yī)院所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)院時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié),然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的,能夠書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑,醫(yī)師簽名等。第二十一條

患者入院不足24小時(shí)死亡的,能夠書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷,醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容:(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn):應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃:提出具體的檢查及治療措施安排。(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也能夠由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí),首先標(biāo)明記錄時(shí)間,另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。(八)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)院協(xié)助診療時(shí),分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的,申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成,急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場,并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)院名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng),并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下,對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前,由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí),應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核正確記錄,輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后,由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式,患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測,麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條

病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別,當(dāng)前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注”取消”字樣并簽名。一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十條

體溫單為表格式,以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章

打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條

打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印,由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條

醫(yī)院打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn),符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條

打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改,已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。電子病歷基本規(guī)范(試行)第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院電子病歷管理,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)<中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>、<醫(yī)院管理?xiàng)l例>、<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>、<護(hù)士條例>等法律、法規(guī),制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于醫(yī)院電子病歷的建立、使用、保存和管理。第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)院信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔,不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。第四條醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要,遵循醫(yī)療工作流程,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第二章電子病歷基本要求第五條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。第六條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語,要求表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。第七條電子病歷包括門(急)診電子病歷、住院電子病歷及其它電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部<病歷書寫基本規(guī)范>執(zhí)行,使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容,不得擅自變更。第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段,并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限;操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。第九條醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí),電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫(包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號碼、聯(lián)系電話等),授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。第十二條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息能夠復(fù)制,復(fù)制內(nèi)容必須校對,不同患者的信息不得復(fù)制。第十三條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持,包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì),利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系,提高工作效率,保證醫(yī)療質(zhì)量,規(guī)范診療行為,提高醫(yī)院管理水平。第三章實(shí)施電子病歷基本條件第十五條醫(yī)院建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件:(一)具有專門的管理部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。(二)具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施,確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。(三)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程,包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程,出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。第十六條醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求:(一)具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施,有數(shù)據(jù)備份機(jī)制,有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案,確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。(二)對操作人員的權(quán)限實(shí)行分級管理,保護(hù)患者的隱私。(三)具備對電子病歷創(chuàng)立、編輯、歸檔等操作的追溯能力。(四)電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。第四章電子病歷的管理第十七條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員,具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門(急)診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。第十八條醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。第十九條患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料(CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息,心電圖,錄音,錄像等)應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理,應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。第二十條門診電子病歷中的門(急)診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔,歸檔后不得修改。第二十一條住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔,歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。第二十二條對當(dāng)前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料,能夠采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。第二十三條歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存,必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本,打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。第二十四條電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?并定期對備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn),確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時(shí),應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。第二十五條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度,設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限,建立電子病歷使用日志,記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán),任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。第二十六條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請:(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近親屬或其代理人;(三)為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu);(四)患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。第二十七條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請,并留存申請人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。受理申請時(shí),應(yīng)當(dāng)要求申請人按照以下要求提供材料:(一)申請人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明;(二)申請人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;(三)申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;(五)申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;(六)申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十八條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案(事)件,需要收集、調(diào)取電子病歷資料的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。第二十九條醫(yī)院能夠?yàn)樯暾埲藦?fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照我部<醫(yī)院病歷管理規(guī)定>執(zhí)行。第三十條醫(yī)院受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請后,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后方予提供。第三十一條復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記,或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。第三十二條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí),應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存,封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)院保管。病歷書寫相關(guān)問題補(bǔ)充說明一、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字,應(yīng)在電子病歷上及時(shí)修改。二、病歷中凡涉及診療措施、不良反應(yīng)的描述、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知等客觀事實(shí)部分,出現(xiàn)筆誤應(yīng)及時(shí)重新書寫。三、病程中涉及病情分析、會診意見、討論意見等主觀意見部分出現(xiàn)錯誤,上級醫(yī)生能夠在電子病歷上進(jìn)行修改更正,并按時(shí)間規(guī)定在電子版病歷上簽字,打印紙質(zhì)病歷時(shí)再手工簽名。四、電子病歷模板要進(jìn)行修改或增加新的內(nèi)容,要將新病歷模板報(bào)送質(zhì)控科審定后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案后方可使用。五、在患者住院期間,科室要保管好電子版病歷數(shù)據(jù)和紙質(zhì)版病歷。病區(qū)在收到患者的化驗(yàn)檢查報(bào)告單及醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后,要在24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。六、患者出院后,按規(guī)定時(shí)間(出院當(dāng)日不算,順延3日)提交病歷,紙質(zhì)病歷由病案室保管,保管年限30年。處方管理制度一、處方的權(quán)限規(guī)定(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職取得醫(yī)師資格證的醫(yī)師均可獲得處方權(quán),聘請離退休醫(yī)師、原取得醫(yī)師資格證的試用期人員和進(jìn)修醫(yī)師須經(jīng)醫(yī)務(wù)處對其資格確認(rèn)后授予處方權(quán)。(二)具有處方權(quán)的醫(yī)師由醫(yī)務(wù)處配給處方專用簽章,并將簽名式樣和專用蓋章交院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查。(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定,對本機(jī)構(gòu)醫(yī)師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)后,方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方,但不得為自己開具該類藥品處方。(四)無處方權(quán)的試用期人員、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師開具處方,應(yīng)當(dāng)經(jīng)獲取處方權(quán)的醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。(五)完整的處方書寫包括前記、正文和后記,嚴(yán)禁開具缺項(xiàng)處方;任何人不得仿效醫(yī)師簽名或?qū)Ｓ煤炚率綐印?六)非住院患者應(yīng)經(jīng)門、急診醫(yī)師開方取藥;本院工作人員應(yīng)經(jīng)保健室醫(yī)師開方取藥;非住院工作人員使用中藥(一般中成藥除外),應(yīng)由門診中醫(yī)科醫(yī)師開具處方,并經(jīng)機(jī)關(guān)或分管領(lǐng)導(dǎo)審批后調(diào)配。(七)凡醫(yī)師調(diào)離醫(yī)院或違反其它規(guī)定導(dǎo)致其處方權(quán)喪失的,由醫(yī)務(wù)處注銷其處方權(quán)并通知院內(nèi)藥學(xué)部門收回其簽名或簽章式樣。二、處方的書寫規(guī)定(一)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要,按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。(二)醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。(三)處方書寫必須符合下列規(guī)則:1.患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整,并與病歷記載相一致。2.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?.字跡清楚,不得涂改;如需修改,應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。4.藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫,沒有中文名稱的能夠使用規(guī)范的英文名稱書寫;醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號;書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范,藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫,但不得使用”遵醫(yī)囑”、”自用”等含糊不清字句。5.患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡,新生兒、嬰幼兒寫日、月齡,必要時(shí)要注明體重。6.西藥和中成藥能夠分別開具處方,也能夠開具一張?zhí)幏?中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。7.開具西藥、中成藥處方,每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行,每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。8.中藥飲片處方的書寫,一般應(yīng)當(dāng)按照”君、臣、佐、使”的順序排列;調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方,并加括號,如布包、先煎、后下等;對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的,應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。9.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用,特殊情況需要超劑量使用時(shí),應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。10.除特殊情況外,應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。11.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。12.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致,不得任意改動,否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。㈣藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位;容量以升(L)、毫升(ml)為單位;國際單位(IU)、單位(U);中藥飲片以克(g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位;溶液劑以支、瓶為單位;軟膏及乳膏劑以支、盒為單位;注射劑以支、瓶為單位,應(yīng)當(dāng)注明含量;中藥飲片以劑為單位。三、處方的調(diào)劑規(guī)定(一)藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整,并確認(rèn)處方的合法性。(二)藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核,審核內(nèi)容包括:1.規(guī)定必須做皮試的藥品,處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定;2.處方用藥與臨床診斷的相符性;3.劑量、用法的正確性;4.選用劑型與給藥途徑的合理性;5.是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象;6.是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌;7.其它用藥不適宜情況。(三)藥師按規(guī)定對醫(yī)師處方進(jìn)行合理用藥監(jiān)督,認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí),應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師,請其確認(rèn)或者重新開具處方;發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤,應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑,及時(shí)告知處方醫(yī)師,并應(yīng)當(dāng)記錄,按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。(四)藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到”四查十對”:查處方,對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷。(五)藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方,不得調(diào)劑。(六)藥師在完成處方調(diào)劑后,應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。四、處方的限量規(guī)定(一)處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當(dāng)延長,但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由;醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(二)為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑,每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｒ娏?控緩釋制劑,每張?zhí)幏讲坏贸^7日常見量;其它劑型,每張?zhí)幏讲坏贸^3日常見量。第一類精神藥品注射劑,每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｒ娏?控緩釋制劑,每張?zhí)幏讲坏贸^7日常見量;其它劑型,每張?zhí)幏讲坏贸^3日常見量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時(shí),每張?zhí)幏讲坏贸^15日常見量。

第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常見量;對于慢性病或某些特殊情況的患者,處方用量能夠適當(dāng)延長,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。(三)為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑,每張?zhí)幏讲坏贸^3日常見量;控緩釋制劑,每張?zhí)幏讲坏贸^15日常見量;其它劑型,每張?zhí)幏讲坏贸^7日常見量。(四)為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具,每張?zhí)幏綖?日常見量。(五)醫(yī)療用毒性藥品每次購用量不得超過2日極量。(六)出院帶藥一般為3～7天量,特殊情況根據(jù)病情需要和藥源情況,經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn),適當(dāng)延長。五、處方的保管規(guī)定(一)每日處方按全費(fèi)、軍隊(duì)醫(yī)改、普通醫(yī)保、門特門慢、貴重藥品、麻醉、精神藥品分別裝訂,并加封面計(jì)數(shù)管理,集中妥善保存,每月匯總。(二)普通處方、急診處方、兒科處方保存1年,二類精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年,麻醉和一類精神藥品處方保存3年。處方點(diǎn)評管理制度為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評工作,提高處方質(zhì)量,促進(jìn)合理用藥,保障醫(yī)療安全,根據(jù)<藥品管理法>、<執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>、<醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例>、<處方管理辦法>等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章,制定本制度。一、組織管理(一)醫(yī)院處方點(diǎn)評工作在醫(yī)院藥事管理委員會和醫(yī)療質(zhì)量控制科領(lǐng)導(dǎo)下,由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實(shí)施。(二)在藥事管理委員會組織下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評專家組,為處方點(diǎn)評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。(三)醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點(diǎn)評工作小組,負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評的具體工作。(四)處方點(diǎn)評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件:1.具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識;2.具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格:處方點(diǎn)評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。二、點(diǎn)評方法(一)抽樣方法和抽樣率:醫(yī)院處方點(diǎn)評小組每月按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方。門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰,且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張;病房(區(qū))醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數(shù)計(jì))不應(yīng)少于1%,且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。(二)根據(jù)本院實(shí)際情況自行制定<處方點(diǎn)評工作表>對門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評;病房(區(qū))用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù),實(shí)施綜合點(diǎn)評。(三)處方點(diǎn)評工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則,有完整、準(zhǔn)確的書面記錄,評價(jià)結(jié)果在<臨床藥學(xué)雜志>和院內(nèi)網(wǎng)公示。(四)處方點(diǎn)評小組在處方點(diǎn)評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方,應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)療質(zhì)量控制科。(五)如果臨床對評價(jià)結(jié)果存在異議,由藥事管理委員會組織專家進(jìn)行復(fù)議。三、點(diǎn)評結(jié)果(一)處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。(二)不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。(三)有下列情況之一的,應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方:1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng),書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的;2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的;3.藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的(處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名,或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定);4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的;5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的;6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的;7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的;8.用法、用量使用”遵醫(yī)囑”、”自用”等含糊不清字句的;9.處方修改未簽名并注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的;10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的;11.單張門急診處方超過五種藥品的;12.特殊情況下,門診處方超過7日用量,急診處方超過3日用量,慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的;13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的;14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;15.中藥飲片處方藥物未按照”君、臣、佐、使”的順序排列,或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。(四)有下列情況之一的,應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方:1.適應(yīng)證不適宜的;2.遴選的藥品不適宜的;3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的;4.無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的;5.用法、用量不適宜的;6.聯(lián)合用藥不適宜的;7.重復(fù)給藥的;8.有配伍禁忌或者不良相互作用的;9.其它用藥不適宜情況的。(五)有下列情況之一的,應(yīng)當(dāng)判定為超常處方:1.無適應(yīng)證用藥;2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的;3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的;4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。四、監(jiān)督管理(一)醫(yī)院把處方合理性納入醫(yī)師及其科室的醫(yī)療質(zhì)量考核范圍,把處方的合理性與獎金發(fā)放、評先評優(yōu)結(jié)合起來,做到獎罰分明,使因病施治、合理用藥、合理治療制度化、規(guī)范化、經(jīng)常化,成為廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。(二)對不合理處方書寫醫(yī)師,按其違規(guī)程度等根據(jù)<處方管理辦法>給予批評、教育培訓(xùn)、限期整改、暫停處方權(quán)以及吊銷處方權(quán)等相應(yīng)處理;對違反麻醉藥品、精神藥品使用規(guī)定的,依照<執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>第三十七條和<麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例>等有關(guān)規(guī)定予以處罰;對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的,按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。(三)藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評等措施;對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的,依法給予相應(yīng)處罰。抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則及分級使用管理辦法為促進(jìn)我院抗菌藥物規(guī)范使用,保證臨床用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì),根據(jù)衛(wèi)生部<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>,制訂本辦法。第一章抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第一節(jié)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則第一條診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物;由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù),診斷不能成立者,以及病毒性感染者,均無指征應(yīng)用抗菌藥物。第二條盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥,即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)(以下簡稱藥敏)的結(jié)果而定。因此,住院病人必須在開始抗菌治療前,先留取相應(yīng)標(biāo)本,立即送細(xì)菌培養(yǎng),以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果;門診病人能夠根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前,可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌,并結(jié)合本地細(xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后,對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。第三條按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗