PICCO在危重病人的臨床應(yīng)用課件

PICCO在危重病人的臨床應(yīng)用2011-6PICCO在危重病人的臨床應(yīng)用1脈波指示劑連續(xù)心排血量（PICCO）脈波指示劑連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測(cè)采用經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)測(cè)量全面的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，同時(shí)進(jìn)行心肺功能監(jiān)測(cè)。

與Swan-Ganz導(dǎo)管相比，PiCCO監(jiān)測(cè)具有微創(chuàng)傷、低危險(xiǎn)、簡便、精確、連續(xù)等優(yōu)點(diǎn)。脈波指示劑連續(xù)心排血量（PICCO）脈波指示劑連續(xù)心排血量（2什么是PiCCO技術(shù)?同時(shí)進(jìn)行心肺功能監(jiān)測(cè)！什么是PiCCO技術(shù)?同時(shí)進(jìn)行心肺功能監(jiān)測(cè)！3實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)CO獨(dú)有容量參數(shù)管理心臟前負(fù)荷獨(dú)有床邊量化血管外肺水PiCCO的臨床價(jià)值實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)COPiCCO的臨床價(jià)值4Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-6995灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷Kumaretal.,CritCareMed205Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-6996肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷Kumaretal.,CritCareMed206灌注壓CVP/PCWP不能正確的評(píng)估心臟前負(fù)荷相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75).

壓力不是容量！

影響因素:心室順應(yīng)性導(dǎo)管的位置(PAC)機(jī)械通氣腹腔內(nèi)高壓

灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP不能正確的評(píng)估心臟前負(fù)荷影響因素7GEDV和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷GEDV和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michardeta8

相比較灌注壓力，能更好的評(píng)估心臟前負(fù)荷 (GermanSepsisGuidelines)

和心臟灌注壓力不同，容量反映前負(fù)荷不會(huì)因?yàn)闄C(jī)械通氣，腹腔內(nèi)高壓等因素產(chǎn)生誤差容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBVPiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷 相比較灌注壓力，能更好的評(píng)估心臟前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)9

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrangePiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)肺水血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)10在81個(gè)重癥ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139>

肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。

死亡率升高直至超過70%時(shí)都伴隨EVLW的升高PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)肺水在81個(gè)重癥ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系>肺水腫11Picco與PAC1970s，Swan-Ganz研制出帶氣囊的PAC，被認(rèn)為是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。之后出現(xiàn)了三種觀點(diǎn)：1.1980s，PAC監(jiān)測(cè)血流參數(shù)并指導(dǎo)危重患者治療，監(jiān)測(cè)氧代謝指標(biāo)，可以提高危重患者的生存率，雖缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，臨床廣泛接受為危重醫(yī)學(xué)的基石及標(biāo)志。Picco與PAC1970s，Swan-Ganz研制出帶氣12PAC2.第二種觀點(diǎn)PAC具有損傷性及參數(shù)測(cè)量不準(zhǔn)確性或數(shù)據(jù)難以解釋性，沒有使危重病患者獲益，相反增加病死率，增加費(fèi)用。這一觀點(diǎn)引起美國危重病協(xié)會(huì)的強(qiáng)烈反對(duì)，并于1996年舉行共識(shí)會(huì)議，1997發(fā)表共識(shí)結(jié)論：沒有有力的證據(jù)支持使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)治療不利，在臨床試驗(yàn)明確這一問題前，仍支持繼續(xù)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管。PAC2.第二種觀點(diǎn)PAC具有損傷性及參數(shù)測(cè)量不準(zhǔn)確性13PAC3.第三種觀點(diǎn)：PAC沒有使危重患者獲益，但也沒有增加病死率。2003年美國Sandham等和法國Richard等分別以高齡高危外科患者和休克及急性呼吸窘迫綜合癥患者為觀察對(duì)象2005年歐洲198家ICU研究表明，PAC使用率在11.7-15.3%，美國在38%2005年英國危重醫(yī)學(xué)國家審計(jì)與研究中心提出PAC監(jiān)測(cè)治療需要進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究評(píng)估其作用和費(fèi)用效益比，英國65家ICU完成隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)2006年美國國家心肺血液機(jī)構(gòu)認(rèn)為肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療沒有提高急性呼吸窘迫綜合癥患者生存率或改善器官功能，卻增加導(dǎo)管并發(fā)癥，不推薦采用PAC用于急性肺損傷患者。2008年英國65家ICU試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示危重病患者沒有獲益于PAC監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療。PAC3.第三種觀點(diǎn)：PAC沒有使危重患者獲益，但也沒有增加14PiCCO參數(shù)正常值

參數(shù)

正常值

單位CI(心指數(shù)) 3.0–5.0 l/min/m2SVI（每搏量指數(shù)） 40–60 ml/m2

GEDI（全心舒張末期容積指數(shù)）680–800 ml/m2ITBI（胸腔內(nèi)血容積指數(shù)）850–1000 ml/m2ELWI*（血管外肺水指數(shù)）3.0–7.0 ml/kgPVPI*（肺血管通透性指數(shù)）1.0–3.0SVV（每搏量變異）

10 %PPV（脈壓變異）

10 %GEF（全心射血分?jǐn)?shù)） 25–35 %CFI（心功能指數(shù)） 4.5–6.5 1/minMAP（平均動(dòng)脈壓） 70–90 mmHgSVRI（全身血管阻力指數(shù)）1700–2400 dyn*s*cm-5*m2

PiCCO參數(shù)正常值 參數(shù) 15PULSIONdisposablepressuretransducerPiCCOMonitoringKitPV8115CentralvenouscatheterPULSIOCATHArterialThermodilutionCathetere.g.PV2015L20TemperatureinterfacecableM1643AInjectate-temperaturesensorcableM1646A (Philips)*PC80109 (PULSION)*Injectate-temperaturesensorhousingPV4046(includedinPV8115)PULSIONPMK-206PRESSPRESS0PICCO?C.O.CCO/C.O

StartPICCO?PULSIONdisposablepressuretr16中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管(e.g.PV2015L20)注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測(cè)量電纜PC80150壓力線PMK-206(e.g.PV8115)PC80109中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管17PICCO臨床價(jià)值1.評(píng)估心臟功能的指標(biāo)：經(jīng)肺熱稀釋法CO及動(dòng)脈輪廓分析法獲得的持續(xù)CO，2.反應(yīng)心肌收縮力的指標(biāo)：每搏輸出量（SV）、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、心功能指數(shù)（CFI）、左室收縮力指數(shù)（dp/dtmax）3.反應(yīng)容量狀態(tài)的指標(biāo)：全心舒張末容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容積（ITBV）4.預(yù)測(cè)對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)能力的指標(biāo)：脈壓變異（PPV）、每搏量變異（SVV）5.評(píng)價(jià)血管外肺水的指標(biāo)(EVLW)、肺血管通透指數(shù)（PVPI）6．能通過動(dòng)脈穿刺獲取持續(xù)的有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)全面的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)同時(shí)進(jìn)行心肺功能監(jiān)測(cè)PICCO臨床價(jià)值1.評(píng)估心臟功能的指標(biāo)：經(jīng)肺熱稀釋法CO18全心舒張末容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容積（ITBV）PiCCO技術(shù)所得特異參數(shù)Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908

相比較灌注壓力，能更好的評(píng)估心臟前負(fù)荷 (GermanSepsisGuidelines)

和心臟灌注壓力不同，容量反映前負(fù)荷不會(huì)因?yàn)闄C(jī)械通氣，腹腔內(nèi)高壓等因素產(chǎn)生誤差全心舒張末容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容積（ITBV）PiCC19PiCCO技術(shù)所得特異參數(shù)PiCCO技術(shù)所得特異參數(shù)20血管外肺水(EVLW)、肺血管通透指數(shù)（PVPI）PiCCO技術(shù)所得特異參數(shù)僅有的一個(gè)在床邊獲得肺水量化值的方法！肺水值和死亡率密切相關(guān)！1000n=373*p=0.00220304050607080ELWI(ml/kg)4-6300Mortality(%)20n=8140506070806-88-1010-1212-1616-20>2090100SturmJin:Lewis,Pfeiffer(eds):PracticalApplicationsofFiberop