我國(guó)高端健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的必要性

我國(guó)高端健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的必要性

長(zhǎng)期以來(lái)，北京、上海和廣州等重大城市管理制度的戰(zhàn)略發(fā)展理念已被概括為“區(qū)位”和“高低天”。“立地”是建設(shè)基本衛(wèi)生服務(wù)體系,發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?！绊斕臁笔羌訌?qiáng)學(xué)科建設(shè)、提高服務(wù)水平和質(zhì)量、發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)。從發(fā)展側(cè)重來(lái)看,“立地”為主、“頂天”為輔。從發(fā)展結(jié)果來(lái)看,基本衛(wèi)生保健體系相對(duì)完善,高端健康服務(wù)業(yè)相對(duì)落后。從下一步的改革思路來(lái)看,則存在著是否要發(fā)展高端健康服務(wù)的爭(zhēng)論。1在大型城市中發(fā)展高端衛(wèi)生服務(wù)的必要性1.1居民“病房”問(wèn)題的現(xiàn)狀醫(yī)療需要無(wú)限,醫(yī)療資源有限,以有限醫(yī)療資源應(yīng)對(duì)無(wú)限醫(yī)療需要,必然帶來(lái)部分醫(yī)療需要不能滿(mǎn)足的情況,從而產(chǎn)生“看病難”問(wèn)題。政府的責(zé)任,就是通過(guò)行之有效的制度設(shè)計(jì),增進(jìn)醫(yī)療資源的配置和利用,增加醫(yī)療服務(wù)的提供,降低人民群眾的醫(yī)療需要預(yù)期,從而削弱這一問(wèn)題的嚴(yán)重程度,不使其上升為社會(huì)矛盾,維護(hù)社會(huì)的和諧。改革開(kāi)放初期,城市居民“看病難”問(wèn)題的焦點(diǎn)是基本醫(yī)療服務(wù)提供不足。針對(duì)這一問(wèn)題,我國(guó)城市衛(wèi)生系統(tǒng)三十年的發(fā)展重點(diǎn)之一就是想方設(shè)法增加基本醫(yī)療服務(wù)供給。時(shí)至今日,大城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)極大豐富,醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍不斷擴(kuò)大,基本醫(yī)療服務(wù)的供給能力已基本足夠。以上海為例,2003年第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,該城市居民平均就醫(yī)交通時(shí)間為9.92分鐘,農(nóng)村居民為11.50分鐘,遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于全國(guó)水平,超過(guò)世界衛(wèi)生組織提出的15分鐘標(biāo)準(zhǔn)。2005年千人口(常住人口)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)達(dá)到3.33人,而且在市場(chǎng)機(jī)制推動(dòng)下,效率也在全國(guó)名列前茅。北京、廣州的情況也比較類(lèi)似。可以說(shuō),相對(duì)于全國(guó)其他地區(qū)甚至是部分發(fā)達(dá)國(guó)家而言,目前這些特大型城市醫(yī)療資源的利用和醫(yī)療服務(wù)的提供是比較充分的。在此前提下,這些城市的“看病難”問(wèn)題就表現(xiàn)出一些特殊之處。2007年,上海申康醫(yī)院發(fā)展中心做了一個(gè)調(diào)查,10個(gè)病人中有7個(gè)聲稱(chēng)看病難,但問(wèn)其原因,不是找醫(yī)生困難,而是找信得過(guò)的醫(yī)生難(69%,指69%的被調(diào)查病人,下同);不是拿不到藥,而是看病劃價(jià)取藥流程麻煩(44%);不是找普通醫(yī)生困難,而是找高水平的專(zhuān)家難(40%)。只有大約20%的病人反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離遠(yuǎn)和住院難。因此,在這些城市中,居民“看病難”問(wèn)題的焦點(diǎn)已經(jīng)不僅僅是基本醫(yī)療服務(wù)供給不足,而是與高技術(shù)、高服務(wù)相關(guān)的高端醫(yī)療服務(wù)供給相對(duì)不足。與之相對(duì)應(yīng),衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的重點(diǎn)也應(yīng)當(dāng)向高端醫(yī)療服務(wù)為代表的高端健康服務(wù)業(yè)傾斜,以更好地滿(mǎn)足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需要。1.2發(fā)展高端健康服務(wù)業(yè),需要向國(guó)際化、一流水平發(fā)展城市的發(fā)展會(huì)帶動(dòng)健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展,健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展也是城市發(fā)展的重要支撐。城市發(fā)展是主線,健康服務(wù)業(yè)發(fā)展是輔線。城市發(fā)展到什么水平,決定了健康服務(wù)業(yè)應(yīng)當(dāng)發(fā)展到什么水平,否則就是健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的滯后或超前。北京、上海、廣州都以國(guó)際化大都市為發(fā)展目標(biāo),自然要求健康服務(wù)業(yè)向著國(guó)際化、一流水平發(fā)展。無(wú)論再怎么加強(qiáng)基本衛(wèi)生保健體系建設(shè),只要醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展不上去、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不上去,健康服務(wù)業(yè)要達(dá)到與國(guó)際化大都市相匹配的水平必然是無(wú)源之水、無(wú)本之木。而且,高端健康服務(wù)業(yè)發(fā)展起來(lái)之后,能夠樹(shù)立服務(wù)標(biāo)桿,從而有利于帶動(dòng)基本衛(wèi)生保健服務(wù)水平和質(zhì)量的提高。國(guó)際化大都市名頭下,必然國(guó)際友人紛至沓來(lái),若難以獲得國(guó)際化、高水準(zhǔn)的健康服務(wù),勢(shì)必影響他們的駐留、他們的評(píng)價(jià)。從這個(gè)意義上說(shuō),高端健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展,也是特大型城市拓展國(guó)際都市形象的需要。1.3美國(guó)基本健康服務(wù)的概念我國(guó)特大型城市正在努力發(fā)展第三產(chǎn)業(yè),實(shí)現(xiàn)制造業(yè)為重點(diǎn)向服務(wù)業(yè)為重點(diǎn)的產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型,提出了建設(shè)現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的發(fā)展目標(biāo)。健康服務(wù)業(yè)是整個(gè)服務(wù)產(chǎn)業(yè)中的重要內(nèi)容,也有其特殊之處,具體表現(xiàn)為基本健康服務(wù)和高端健康服務(wù)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間不一樣的關(guān)系。基本健康服務(wù)屬于人民群眾的基本權(quán)利,應(yīng)當(dāng)公平分配,并由政府保障。也正因?yàn)槿绱?基本健康服務(wù)受制于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政府財(cái)力,經(jīng)濟(jì)發(fā)展到什么程度,基本健康服務(wù)才能拓展到什么程度,否則就會(huì)造成社會(huì)或政府負(fù)擔(dān)過(guò)重。高端健康服務(wù)則不然,它是基本健康服務(wù)的補(bǔ)充,是為那些有更多健康服務(wù)需求、又支付得起的人群而設(shè)計(jì)提供。它的存在和發(fā)展,更多地是市場(chǎng)機(jī)制在起作用,有利于促進(jìn)健康服務(wù)消費(fèi),增進(jìn)健康服務(wù)提供,擴(kuò)大健康服務(wù)就業(yè),推動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。美國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成可以間接地說(shuō)明這一點(diǎn)。美國(guó)認(rèn)定基本健康服務(wù)屬于人民群眾的基本權(quán)利,但強(qiáng)調(diào)政府應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生公共產(chǎn)品和弱勢(shì)人群的基本醫(yī)療服務(wù)上發(fā)揮作用,所以政府財(cái)政投入主要是保障公共衛(wèi)生服務(wù)、窮人和老人的基本醫(yī)療服務(wù)。至于其他的健康服務(wù),包括普通人群的基本醫(yī)療則倡導(dǎo)由市場(chǎng)機(jī)制去解決。美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用既包括基本健康保健服務(wù),更包括了高端健康服務(wù),2003年占GDP比例達(dá)到了15.2%,其中有6.8個(gè)百分點(diǎn)是政府財(cái)政支付,可以歸入到基本健康服務(wù),另外8.4個(gè)百分點(diǎn)是通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)和個(gè)人支付,部分是基本健康服務(wù),更多的是高端健康服務(wù)1。目前我國(guó)大城市衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比例總體水平不高,以上海為例,略低于4%2。由此看來(lái),如果我們能夠正確看待健康服務(wù)業(yè)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間的關(guān)系,發(fā)展高端健康服務(wù)業(yè),我們就有可能獲得與現(xiàn)有基本健康服務(wù)經(jīng)濟(jì)量至少持平的高端健康服務(wù)經(jīng)濟(jì)量,將健康服務(wù)對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)擴(kuò)大一倍。2為健康服務(wù)的內(nèi)涵和發(fā)展障礙2.1醫(yī)療健康服務(wù)機(jī)構(gòu)人民群眾健康服務(wù)需求多層次、多樣化的特點(diǎn),決定了健康服務(wù)內(nèi)容的多樣化。健康服務(wù)內(nèi)容的多樣化,決定了健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的多樣化。任何系統(tǒng)的蓬勃發(fā)展,必然伴隨著機(jī)構(gòu)、組織、服務(wù)的多樣性,以及隨之而來(lái)的“自然選擇、適者生存”,從而表現(xiàn)出多樣化的生態(tài)特征。綜合國(guó)際、國(guó)內(nèi),衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)和系統(tǒng)外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),從機(jī)構(gòu)類(lèi)型來(lái)看,主要包括以下類(lèi)型:(1)按照高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括醫(yī)院、保健機(jī)構(gòu)、門(mén)診部、診所等。(2)按照高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和運(yùn)營(yíng)的體檢機(jī)構(gòu)。(3)按照高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和運(yùn)營(yíng)的老年人護(hù)理機(jī)構(gòu)。(4)以自然療法、中醫(yī)保健為特色的服務(wù)機(jī)構(gòu)。(5)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中特別開(kāi)設(shè)的提供特需醫(yī)療服務(wù)的組織。(6)商業(yè)化運(yùn)作的健康管理機(jī)構(gòu),包括健康管理中心、健康俱樂(lè)部等。(7)以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為主要業(yè)務(wù)內(nèi)容的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。從服務(wù)內(nèi)容和形式來(lái)看,主要包括:(1)健康體檢服務(wù)。特點(diǎn)是以體檢人為中心,以體檢人方便為原則。(2)中醫(yī)保健服務(wù)。運(yùn)用中醫(yī)理論和知識(shí)對(duì)個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測(cè)、分析、評(píng)估以及預(yù)測(cè)和預(yù)防。(3)健康管理服務(wù)。更多地運(yùn)用西醫(yī)理論和知識(shí)對(duì)個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測(cè)、分析、評(píng)估以及預(yù)測(cè)和預(yù)防。(4)居家護(hù)理服務(wù)。特點(diǎn)是將照顧病人或老人的家政人員換成了有醫(yī)學(xué)護(hù)理技能的護(hù)士。(5)醫(yī)療經(jīng)紀(jì)服務(wù)?？捎行Ф糁漆t(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致的欺詐行為或交易成本的增加。(6)信息技術(shù)服務(wù)型,例如健康資訊、疾病咨詢(xún)、導(dǎo)醫(yī)咨詢(xún)等。(7)心理咨詢(xún)、精神撫慰服務(wù)。(8)私人醫(yī)生提供的坐堂或非正式咨詢(xún)、定期上門(mén)訪視等服務(wù)。(9)以尖端醫(yī)學(xué)技術(shù)為特征的醫(yī)療服務(wù),例如血液干細(xì)胞移植,肝臟移植等。(10)以高標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)為特征的醫(yī)療服務(wù)。2.2支持作用機(jī)理:民營(yíng)和中方健康保險(xiǎn)的局限性盡管高端健康服務(wù)擁有廣闊的發(fā)展前景,但目前的發(fā)展并不順暢。以上海為例,2005年上海市高端健康服務(wù)收入12.4億元,同期市場(chǎng)容量達(dá)到了93.7億元3。這個(gè)市場(chǎng)容量還僅僅是針對(duì)上海本地和境外高收入人群,未考慮流動(dòng)外籍人士、周邊和其他地區(qū)慕名而來(lái)的高收入就醫(yī)人群的健康服務(wù)消費(fèi)能力。之所以如此,追本溯源,是這些城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)一統(tǒng)天下的醫(yī)療市場(chǎng)格局。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是特大型城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體,擁有幾乎所有的高技術(shù)人才,并以此為依托開(kāi)展高端醫(yī)療服務(wù)。但是,政府興辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),資金來(lái)源于稅收。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)為全體公民服務(wù),其所提供的服務(wù)至少對(duì)于全體公民而言是可及的。一旦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)高端醫(yī)療服務(wù),其高昂的收費(fèi)價(jià)格必然將部分低收入人群擋在門(mén)外。同時(shí),高端醫(yī)療服務(wù)會(huì)占用大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,例如先進(jìn)設(shè)備、優(yōu)雅環(huán)境、資深醫(yī)生等,反過(guò)來(lái)降低了普通民眾對(duì)這些優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性。為此,衛(wèi)生部強(qiáng)調(diào),要控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展高端醫(yī)療服務(wù)(特需服務(wù))的規(guī)模,特需病房床位數(shù)一般不得超過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定總床位的10%,寄希望于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展高端健康服務(wù)是不現(xiàn)實(shí)的。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)最有可能發(fā)展高端健康服務(wù)。國(guó)外高端健康服務(wù)基本上都是由民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。然而,現(xiàn)實(shí)情況卻是,民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)太弱,中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)太小,兩類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體技術(shù)水平與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相去甚遠(yuǎn)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高級(jí)技術(shù)人才又限于體制束縛難以到民營(yíng)或中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè),結(jié)果是民營(yíng)或中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)有服務(wù)而無(wú)技術(shù),業(yè)務(wù)規(guī)模難以拓展。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明,高端健康服務(wù)的發(fā)展需要商業(yè)健康保險(xiǎn)的支持。但目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨著一些發(fā)展障礙。一是國(guó)家相關(guān)政策和制度未能給予商業(yè)健康保險(xiǎn)寬松的發(fā)展空間,主要表現(xiàn)為:(1)在企業(yè)和個(gè)人稅收政策上尚未參照國(guó)際慣例形成鼓勵(lì)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的減免政策;(2)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰,存在社會(huì)保障機(jī)構(gòu)開(kāi)辦補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品,阻止商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的情況;二是商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在合作屏障:(1)公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療資源的絕對(duì)壟斷,削弱了保險(xiǎn)公司與公立醫(yī)院的談判能力,很難建立有效制約公立醫(yī)院醫(yī)療行為和有效控制醫(yī)藥費(fèi)用的深層次合作機(jī)制,難以“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”。(2)目前醫(yī)院普遍采用的是按項(xiàng)目付費(fèi)方式,致使付費(fèi)方缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者、消費(fèi)者行為的有力約束,無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度使用。健康險(xiǎn)消費(fèi)者參保后,較多地索取醫(yī)療服務(wù),甚至是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀獲取超額醫(yī)療服務(wù);或者以偽造、編造的有關(guān)證明、資料或其他證據(jù),編造虛假事故原因或夸大損失程度。3高端健康服務(wù)發(fā)展的必要性在全國(guó)討論如何建立基本衛(wèi)生保健制度、保障人民群眾基本健康服務(wù)的時(shí)候,筆者提出在特大型城市發(fā)展高端健康服務(wù)業(yè),出發(fā)點(diǎn)是基于對(duì)特大型城市醫(yī)療資源比較豐富、醫(yī)療效率比較高、基本健康服務(wù)比較充分的判斷,更好地滿(mǎn)足人民群眾多層次的健康服務(wù)需求。總的來(lái)看,發(fā)展高端健康服務(wù)業(yè),需要政府政策引導(dǎo)下的技術(shù)支持、服務(wù)支持和資金支持。3.1建立完善的特需醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理機(jī)制首先,應(yīng)當(dāng)限制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)模,為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留下發(fā)展空間。短期內(nèi),公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)?？煽刂圃跇I(yè)務(wù)規(guī)模的10%。在今后較長(zhǎng)的一個(gè)時(shí)期內(nèi),應(yīng)建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)的評(píng)估準(zhǔn)入機(jī)制,通過(guò)評(píng)估逐步取消部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù),最終將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)壓縮到一個(gè)較小的規(guī)模,并且保證其服務(wù)質(zhì)量。其次,應(yīng)當(dāng)規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需服務(wù),其特需醫(yī)療服務(wù)部門(mén)實(shí)行獨(dú)立的成本核算,特需服務(wù)涉及的房屋使用、大型設(shè)備使用和專(zhuān)家勞務(wù)支出等全部計(jì)入成本,結(jié)余資金的用途和額度應(yīng)報(bào)上級(jí)管理部門(mén)備案,并合理使用。最后,應(yīng)允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以技術(shù)入股的形式與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作,按照合同獲得相應(yīng)回報(bào);同時(shí)盡快出臺(tái)執(zhí)業(yè)醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)地方法規(guī),允許在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員有序地到民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)。上述三項(xiàng)措施既可保證公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益,又能為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展高端健康服務(wù)開(kāi)辟一個(gè)人才通道。3.2大力推進(jìn)營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精品化經(jīng)營(yíng)首先,國(guó)家應(yīng)當(dāng)放松醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)準(zhǔn)入的控制,允許外資直接舉辦大型醫(yī)療機(jī)構(gòu),同時(shí)控制小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入,鼓勵(lì)社會(huì)資本興辦大型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些措施將把國(guó)外先進(jìn)的醫(yī)院管理和服務(wù)理念引入我國(guó),推動(dòng)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向精品化經(jīng)營(yíng)方向發(fā)展。其次,要引導(dǎo)開(kāi)展形式多樣的服務(wù)類(lèi)型。發(fā)展高端健康服務(wù)不僅僅是發(fā)展西醫(yī)類(lèi)的高端醫(yī)療服務(wù)。早在1979年,世界衛(wèi)生組織就指出,21世紀(jì)全球人類(lèi)必將發(fā)展的有四大醫(yī)學(xué):自然療法、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)(如中醫(yī))、順勢(shì)療法和對(duì)抗療法(如西醫(yī))。發(fā)展高端健康服務(wù),就是要給這四類(lèi)醫(yī)學(xué)以發(fā)展的空間,促使百花齊放,給予人們更多的就醫(yī)選擇。最后,要明確發(fā)展高端健康服務(wù)不僅僅是發(fā)展高端技術(shù),應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注高端服務(wù),要在滿(mǎn)足少部分人特殊需求的同時(shí),樹(shù)立起公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)標(biāo)桿,從而在更寬更廣的范圍內(nèi)方便病人就醫(yī),改善就醫(yī)環(huán)境,推動(dòng)醫(yī)患平等友好交流,推進(jìn)健康服務(wù)的人性化,減少醫(yī)患矛盾和糾紛