上頜竇底骨增量技術(shù)的研究進(jìn)展

上頜竇底骨增量技術(shù)的研究進(jìn)展

近十年來，隨著生物材料、植物外科技術(shù)和植物修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，種植牙的應(yīng)用范圍越來越大?？谇辉耘嗉夹g(shù)已經(jīng)成為修復(fù)牙列缺損和缺陷的最佳方法?？谇会t(yī)生對于種植治療的興趣也在不斷增加,所謂種植無界限(implantologyunlimited),這無疑增加了口腔種植治療的風(fēng)險。大量的種植治療方案和策略不僅帶來大量個性化治療手段,同時也帶來了大量的并發(fā)癥和失敗的風(fēng)險。由于存在骨質(zhì)量相對較差和骨量不足等問題,上頜后牙區(qū)種植修復(fù)通常較復(fù)雜。對于上頜竇底可利用牙槽骨高度不足的種植義齒修復(fù),解決方案只有兩個:改變上頜竇底位置增加骨量的種植技術(shù)和避開上頜竇的種植技術(shù)。1下頜竇內(nèi)提升術(shù)目前,上頜后牙區(qū)骨量不足種植修復(fù)最常采用的技術(shù)是上頜竇區(qū)骨增量技術(shù),主要是上頜竇外提升術(shù)(techniqueofsinusfloorlift)和上頜竇內(nèi)提升術(shù)(osteotometechnique)。這是兩種很成熟的種植外科技術(shù)。Tatum首先介紹了一種上頜竇底抬高并植骨術(shù)來增加上頜后牙區(qū)的骨量,以實現(xiàn)種植義齒修復(fù)的技術(shù)。Boyne和Jame首先報道了上頜竇成形術(shù),隨后許多學(xué)者對該術(shù)式進(jìn)行了改良。上頜竇提升術(shù)通過在上頜竇前外側(cè)壁開窗,分離上頜竇黏膜,直視下抬高竇底黏膜植入骨移植材料,達(dá)到骨增量的目的,同期或二期植入種植體。根據(jù)生理學(xué)原則及臨床經(jīng)驗,上頜竇提升術(shù)是在上頜后部骨質(zhì)嚴(yán)重吸收的情況下,植入種植體的一個可預(yù)測的、成功的手術(shù)。上頜竇提升術(shù)經(jīng)多次改良后目前形成兩種主要的術(shù)式。1)上頜竇外提升術(shù):同期種植體植入和二期種植體植入。最常用的術(shù)式為Kent及Block描述的改良Caldwell-Luc術(shù)式。2)上頜竇內(nèi)提升術(shù):Summers報道了一種骨鑿技術(shù),對上頜后牙區(qū)密度較低的牙槽骨進(jìn)行種植時,直接使用骨鑿預(yù)備種植窩,同時進(jìn)行骨擴(kuò)張擠壓和上頜竇黏膜提升。該技術(shù)包括上頜竇提升、剩余牙槽骨擴(kuò)張、骨代用品植入和種植體植入4個步驟。上頜竇內(nèi)提升術(shù)適用于上頜后牙區(qū)缺失剩余骨可利用高度足以使種植體獲得初期穩(wěn)定性,但不足以植入標(biāo)準(zhǔn)的種植體,或者用于需植入一個較長種植體。對于上頜竇外提升術(shù)和上頜竇內(nèi)提升術(shù)適應(yīng)證的爭議主要在可利用牙槽骨量,早期認(rèn)為剩余牙槽骨高度在7~8mm以上才可以采用內(nèi)提升。外提升病例剩余牙槽骨高度在4~5mm以上才可以同期植入種植體。筆者認(rèn)為其適應(yīng)證很大程度上取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗和選擇的種植系統(tǒng)(圖1)。上頜顴弓及翼板區(qū)是骨量較豐富的位置,因此,在上頜后牙區(qū)骨量不足時,也可通過翼板區(qū)種植術(shù)(pterygoidimplant)和顴骨區(qū)種植術(shù)(zygomaoption)來完成修復(fù)。但這些術(shù)式對術(shù)者的外科技術(shù)要求非常高,同時患者也容易產(chǎn)生一定的恐懼心理,臨床推廣受到一定的限制。2大麥支架維護(hù)技術(shù)的風(fēng)險上頜竇外提升技術(shù)和內(nèi)提升技術(shù)的風(fēng)險來自下列幾個方面。2.1下頜竇解剖因素和種植技術(shù)上頜竇的結(jié)構(gòu)形態(tài)與骨增量手術(shù)的成敗休戚相關(guān)。骨中隔是存在于上頜竇內(nèi)的一種骨性分隔,這種解剖形態(tài)的變異加大了上頜竇底黏膜提升術(shù)的復(fù)雜性。在行上頜竇提升術(shù)的時候需要避開骨中隔,必要時需開2個骨窗(圖2)。影響上頜竇提升的其他上頜竇解剖因素有:上頜竇骨中隔的高度、上頜竇前外側(cè)壁的厚度、相鄰牙根尖位置、骨壁上有無血管存在、上頜竇近遠(yuǎn)中和頰腭側(cè)距離等。對上頜竇區(qū)骨結(jié)構(gòu)和形態(tài)的信息獲得必須通過影像學(xué)檢查。目前臨床上常用的是根尖片、曲面體層片等放射檢查方法,但其只能獲得頜骨二維圖像,影像信息由于存在重疊性,斷層域不確定,對骨質(zhì)密度的評價也不準(zhǔn)確,從而不能滿足精細(xì)種植手術(shù)的需要,影響種植手術(shù)的精確度,對于復(fù)雜病例還可能會造成判斷上的錯誤。因此曲面體層片只適用于種植術(shù)前的初步檢查。對上頜后牙區(qū)種植應(yīng)常規(guī)拍攝CBCT。CBCT具有更精細(xì)的分辨率,可以清楚地分辨骨皮質(zhì)的厚度、骨松質(zhì)的面積及骨質(zhì)的密度,確定骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)的比例,準(zhǔn)確按骨質(zhì)結(jié)構(gòu)分類,還可以在軸位影像的基礎(chǔ)上進(jìn)行多平面重建或三維重建。2.2下頜竇內(nèi)病變的預(yù)防與控制在上頜竇提升術(shù)中,竇腔的病理性改變是術(shù)后發(fā)生上頜竇炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的重要誘因。上頜竇提升術(shù)中上頜竇的感染主要來源于口腔污染、上頜竇內(nèi)病原體及術(shù)前已存在的上頜竇炎的二次感染,對這些因素的控制是上頜竇提升術(shù)成功的基礎(chǔ)。在無上頜竇病變的患者中,上頜竇骨增量術(shù)中發(fā)生的醫(yī)源性黏膜穿孔不易發(fā)展成為上頜竇炎。上頜竇內(nèi)常見的良性病變有上頜竇囊腫、息肉、上頜竇炎等,此外,由于抗生素的濫用,霉菌性上頜竇炎臨床上也很常見(圖3)。筆者認(rèn)為對于涉及上頜竇的種植手術(shù),許多竇內(nèi)病變只是相對禁忌證,關(guān)鍵在于種植手術(shù)時機(jī)的選擇。對于有癥狀的竇內(nèi)病變,建議請耳鼻喉科醫(yī)生會診,解決上頜竇內(nèi)病變后行種植手術(shù)是風(fēng)險控制的關(guān)鍵。至于是采用微創(chuàng)的功能性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)還是Caldwell-Luc術(shù)式,應(yīng)同耳鼻喉科醫(yī)生共同決定。2.3優(yōu)垂死殖民化上頜竇提升的常見并發(fā)癥有以下幾種。2.3.1下頜竇內(nèi)提升黏膜穿定術(shù)后黏膜撕裂或穿孔是上頜竇提升術(shù)常見的、也是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。上頜竇穿孔可以引起短期和長期的并發(fā)癥增加,導(dǎo)致上頜竇炎癥,嚴(yán)重者可導(dǎo)致上頜竇口腔瘺、眼部癥狀和腦膿腫。黏膜穿孔或撕裂可以發(fā)生在骨窗制備、分離黏膜、充填骨代用品以及種植體植入的各個環(huán)節(jié)。原因可能與黏膜過薄、過厚、厚薄不均、竇低凹凸不平、存在骨中隔以及術(shù)者的技術(shù)因素等有關(guān)。在骨窗制備的時候出現(xiàn)穿孔,可以改變窗口設(shè)計(圖4)。如在剝離黏膜時出現(xiàn),且穿孔不大,可嘗試仔細(xì)輕柔地由裂口四周向裂口處慢慢分離黏膜,使黏膜相互重疊,關(guān)閉裂口,并在植入骨代用品之前放置膠原膜覆蓋黏膜破損處(圖5)。如出現(xiàn)2個以上穿孔或穿孔較大時,應(yīng)立即終止種植手術(shù)。黏膜撕裂后,雖然種植體不一定失敗,但是種植體上頜竇承重區(qū)骨組織或許不能再生,種植體行使功能能力下降,有可能導(dǎo)致種植義齒修復(fù)后早期失敗(圖6)。上頜竇內(nèi)提升黏膜穿孔,原因主要是鉆速過快或制備種植窩時大力按壓鉆頭。一旦發(fā)現(xiàn)穿孔,應(yīng)關(guān)閉術(shù)創(chuàng),終止手術(shù),4~6周軟組織愈合后再次手術(shù)。2.3.2種植體進(jìn)入上頜竇種植體進(jìn)入上頜竇多為剩余牙槽骨較少和(或)骨質(zhì)較疏松,種植體無法獲得初期穩(wěn)定性,強(qiáng)行植入種植體所致。這種情況在敲擊就位(press-fit)的種植體更容易出現(xiàn)(圖7)。如由于上頜竇底可利用骨高度不足,種植體部分進(jìn)入上頜竇,并未出現(xiàn)臨床癥狀時,種植體行使功能能力可能會下降,可以不予處置。2.3.3上虞典炎癥其他常見的并發(fā)癥還有鼻出血、血腫、損傷鄰牙、阻塞鼻竇開口等。3充填體骨整合技術(shù)早期的上頜竇提升術(shù)讓醫(yī)生考慮的不但有外科技術(shù)上的風(fēng)險還有骨代用品的選擇。骨代用品生物學(xué)性能是影響上頜竇骨增量術(shù)效果的一個重要因素。筆者在一些內(nèi)提升病例中,對于提升3mm以下高度的病例采用不植入骨代用品,給予6個月左右的愈合時間,對于部分提升5~7mm的病例嘗試不植骨,給予6~12個月的愈合時間,臨床證實種植體一樣能形成骨整合(圖9)。Lundgren等報道了一種無骨粉充填上頜竇外提升技術(shù):在上頜竇側(cè)壁上形成骨窗,移走骨窗,暴露竇膜,分離竇膜,在側(cè)壁竇窗的上方開2個小孔,縫針穿過其中一個孔,附帶縫上竇膜,從另外一個孔中反向縫出,結(jié)扎收緊提升竇膜,植入種植體,將骨窗復(fù)位,縫合黏膜瓣。研究表明經(jīng)過6~12個月可提升骨高度6~9mm。竇膜形成新骨的能力與充填骨代用品無明顯差別,竇膜具有骨誘導(dǎo)能力。4下頜竇底提升術(shù)口腔種植修復(fù)是一種為了改善患者生活質(zhì)量的技術(shù),許多因素會影響患者對治療計劃的選擇。治療周期、手術(shù)創(chuàng)傷都是非常重要的因素。對口腔種植醫(yī)生而言,堅持“KISS”原則(keepitsimpleandshort)是很重要的。上頜竇底提升術(shù)在1996年國際年會上被公認(rèn)為是一種有效解決上頜竇后牙區(qū)可利用骨高度不足的方法。但是手術(shù)本身就存在一些重大的風(fēng)險和并發(fā)癥,如果能夠避免上頜竇提升,無論對患者的身體還是經(jīng)濟(jì)都能帶來好處。避開上頜竇種植技術(shù)是指在現(xiàn)有骨量的基礎(chǔ)上植入種植體,避免諸如上頜竇提升這類復(fù)雜的外科技術(shù),該類治療方法采用了最優(yōu)骨利用原則。此方法與上頜竇提升植骨手術(shù)相比,更加簡單、更具有可預(yù)見性、更加經(jīng)濟(jì),同時可節(jié)省時間,對一些特殊病例也具有一定的技術(shù)優(yōu)勢。目前臨床上常用的避開上頜竇種植技術(shù)主要有以下幾種。4.1大直徑種植體的應(yīng)用可行性有關(guān)短種植體(長度在8mm以下),目前已取得的共識是:經(jīng)過謹(jǐn)慎選擇后,經(jīng)驗豐富的種植醫(yī)生根據(jù)牙槽骨情況選擇合適的位點植入粗糙表面的短種植體(圖10)。多顆粗糙表面短種植體支持的上頜后牙區(qū)聯(lián)合修復(fù)方式,在臨床治療中被視為合理可行的治療方案。盡管短種植體的失敗率較長種植體高,但這種失敗率并沒有比上頜竇骨增量術(shù)后植入種植體的失敗率高。臨床上使用短種植體時,應(yīng)盡可能利用牙槽骨的寬度植入較大直徑的種植體。從生物力學(xué)的角度分析,大直徑種植體可以增大種植體與骨組織的接觸面積,特別是在后牙區(qū)可利用骨高度不足時,采用短種植體增加直徑后,不但彌補(bǔ)了短種植體骨結(jié)合面積少的缺陷,而且改善了周圍骨組織的應(yīng)力分布,提高了成功率。大直徑種植體使后期修復(fù)中選擇高扭矩的修復(fù)體成為可能。筆者認(rèn)為短而粗的種植體可以成為上頜骨吸收且不愿或不適合行植骨術(shù)的患者的一種替代方案,這種方案對后牙區(qū)即刻種植尤其有效(圖11)。4.2傾斜種植體的技術(shù)近幾年來,越來越多的臨床醫(yī)生使用傾斜種植體技術(shù)(與咬合面間傾斜角度大于15°)治療上頜竇底可利用骨高度不足而上頜竇近中和(或)遠(yuǎn)中有一定骨組織的病例,避免了使用骨增量術(shù),植入了更長的種植體。合理的傾斜種植體可以獲得軸向種植體一樣的成功率。傾斜種植體可以在上頜竇近中由近中向遠(yuǎn)中傾斜,從而使種植體頂部的位置向遠(yuǎn)中延伸,擴(kuò)大了修復(fù)所需的距離,避免或者縮短了修復(fù)體懸臂梁的長度(圖12、13)。傾斜種植體也可植入上頜竇遠(yuǎn)中,通常是上頜結(jié)節(jié),該位置骨質(zhì)比較疏松,黏膜又比較厚,可以選擇有一定自攻能力的種植體,且應(yīng)制備大角度的基臺,最好采用在植入種植體同期接入愈合基臺的開放式愈合方式,必要時給予漸進(jìn)式負(fù)重。此外,很多時候上部修復(fù)結(jié)構(gòu)可能需要延伸至第三磨牙(圖14),有時也可聯(lián)合有頰、腭向角度的種植體(圖15)。后牙區(qū)傾斜種植體原則上需要多顆種植體聯(lián)合修復(fù)。聯(lián)合修復(fù)受益于兩個種植體間的剛性連接,可抵消部分側(cè)向力,降低種植體周圍骨應(yīng)力,更有利于種植體穩(wěn)定。筆者幾年前開始嘗試頰、腭傾斜種植體,部分采用單冠修復(fù),目前獲得的臨床結(jié)果良好(圖16、17),但其長期臨床效果還有待研究。出于安全考慮,建議把這類種植體的傾斜角度控制在20°以內(nèi)。傾斜種植體的技術(shù)優(yōu)點包括:1)不需要骨移植;2)保持上頜竇形態(tài);3)根據(jù)上頜竇腔形態(tài)實施手術(shù),無技術(shù)問題;4)結(jié)果可預(yù)期;5)能夠植入更長的種植體,初期穩(wěn)定性良好;6)明顯縮短治療周期;7)相對于骨增量手術(shù),傾斜種植體技術(shù)創(chuàng)傷更小;8)傾斜種植體能夠增加前牙和后牙種植體之間的距離,負(fù)重時產(chǎn)生更佳的力學(xué)分布;9)縮短或避免了使用帶有懸臂梁的修復(fù)體;10)降低治療費用。傾斜種植的技術(shù)注意事項如下。1)操作過程憑感覺,技術(shù)要求嚴(yán)格精確,對上頜竇前壁的定位需要種植醫(yī)生具有非常豐富的外科經(jīng)驗。對于多顆牙缺失,上頜竇前壁的位置可以通過在上頜竇前外側(cè)壁開的小窗口來確定。術(shù)前制作外科模板及術(shù)中影像學(xué)檢查確定是精確手術(shù)的好途徑。2)術(shù)前CT檢查是必須的。3)傾斜種植體的植入過程受患者最大張口度的限制,此外,傾斜種植體在修復(fù)的時候,為確保種植體關(guān)系轉(zhuǎn)移的精確性通常采用開放式印模,這也受張口度的限制,因此,患者張口度必須大于35mm。4)為避免骨組織阻擋愈合基臺或轉(zhuǎn)移體就位,選擇傾斜種植時應(yīng)盡量選擇骨水平種植體。4.3懸臂梁的存在,加劇種植牙頸部骨吸收懸臂梁技術(shù)是臨床上一直在使用的一類技術(shù),這種修復(fù)方式使種植體處于不利的生物機(jī)械狀態(tài),懸臂梁的存在加大了靠近懸臂梁側(cè)種植牙頸周的最大拉、壓應(yīng)力,使頸部應(yīng)力集中更加明顯,應(yīng)力完全由頸周密質(zhì)骨承擔(dān),加劇種植牙頸部骨吸收。臨床上采用時適應(yīng)證需要嚴(yán)格控制,并盡量控制懸臂梁的長度(圖18、19)。4.4顯著性種植體對于上頜后牙區(qū)骨量不足的病例,通過減少種植體植入數(shù)量,使用種植覆蓋義齒修復(fù),可以明顯改善全口義齒的支持和固位。一般認(rèn)為上頜最好使用4顆成面式布局排列的種植體。覆蓋義齒上部結(jié)構(gòu)常用的固位方式有:桿型附著體、按扣式附著體、磁性附著體。種植覆蓋義齒通過頜骨內(nèi)的種植體獲得支持和固位,減少了基托面積,使義齒舒適度明顯提高(圖20~22)。4.5短牙弓的概念及其在種植義齒修復(fù)中的應(yīng)用當(dāng)多數(shù)牙缺失后,咀嚼的樂趣和功能會嚴(yán)重減退。是否有足夠的牙齒來享受食物取決于患者本人的主觀感受。近些年來,短牙弓成為一種流行的修復(fù)方法(圖12、23)。短牙弓是指從牙弓后部開始有牙缺失的一種特殊的牙列。一般用咬合單位(occlusalunit,OU)的數(shù)目來衡量牙弓的長短。1對前磨牙相當(dāng)于1個OU,1對磨牙相當(dāng)于2個OU。1981年,荷蘭口腔修復(fù)科醫(yī)生Arndkayser首先提出了短牙弓的概念,認(rèn)為前牙和前磨牙是滿足口腔功能和口腔舒適感必不可少的,牙列缺損的修復(fù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)功能的恢復(fù)而不必追求完整牙列的重建,只要牙弓包括完整的前牙區(qū)和3~5個OU,患者就能獲得足夠的主觀咀嚼功能。磨牙支持的喪失并不是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的危險因子。雖然沒有證據(jù)顯示短牙弓會引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)的疾病,但是單側(cè)或雙側(cè)后牙缺失后,出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和彈響