上頜竇開放式提升術(shù)方式及常見問題

上頜竇開放式提升術(shù)方式及常見問題

上下頜骨后骨的數(shù)量不足。此外，這一高度不足通常是由于上下頜骨氣腔化引起的。因此，上下頜骨粘膜從洞穴底部排出后會(huì)得到改善。骨移植材料可以在孔底粘膜和孔底骨之間移植，從而有效增加骨的高度。提升上頜竇底粘膜及植入骨移植材料的方式主要有兩種,一種是在上頜竇側(cè)壁開窗,在直視下植入骨移植材料,這種方式稱上頜竇開放式提升術(shù);另一種方式是從種植窩內(nèi)將上頜竇底粘膜推向上與竇底骨分離后,送入骨移植材料提升上頜竇底,這種方式稱上頜竇閉合式提升技術(shù)或者內(nèi)提升技術(shù)?，F(xiàn)將上頜竇開放式提升手術(shù)方式及常見的問題分析報(bào)道如下:1材料和方法1.1下頜竇開放式提升術(shù)8例我院口腔種植中心就診患者,男性5例,女性3例;年齡32~65歲,平均年齡48歲。8例患者中,3例作雙側(cè)上頜竇提升,5例作單側(cè)上頜竇提升,共11個(gè)上頜竇。上頜竇底厚度在2~4mm間。所有患者皆采用上頜竇開放式提升術(shù)植入骨增量材料,6~9個(gè)月后根據(jù)X光骨修復(fù)情況,二期植入種植體。除一例病員在輔助麻醉加局部麻醉下手術(shù)外,其余病員皆在局部麻醉下手術(shù)。1.2骨溝的磨除及骨移植的制作手術(shù)方式參見圖1~5(見彩頁前插4),從上頜結(jié)節(jié)到中線部位浸潤及腭大神經(jīng)阻滯麻醉,在上牙槽嵴頂處從上頜結(jié)節(jié)向尖牙區(qū)作全層切口,在切口的前端作一垂直松弛切口。用骨膜分離器將齦辦翻開至眶下孔下,顯露顴牙槽嵴附近的上頜骨外側(cè)壁。用高速直手機(jī)、金鋼石圓鉆在上頜骨側(cè)面骨皮質(zhì)上鉆磨開窗。先在上頜竇底平面與竇底平行作一水平線,小心磨除表面骨質(zhì),形成一條骨溝,注意勿突破內(nèi)板。骨質(zhì)磨除的深度以肉眼觀骨溝底略顯藍(lán)色即可。該骨溝的長(zhǎng)短取決于似開骨窩的大小,如擬植入顆粒狀骨代用品時(shí),開窗大小可超過1cm2,則該骨溝長(zhǎng)度則可為1cm。如擬植入塊狀骨時(shí),開窗大小一般為1.5~2cm2,這時(shí)骨溝的長(zhǎng)度則應(yīng)作相應(yīng)延長(zhǎng)。同法形成第二條骨溝。第二條骨溝應(yīng)與第一條平行,但向上約10mm,注意避免損傷眶下孔及其內(nèi)的神經(jīng)血管束。水平骨溝形成后再用金鋼石磨頭小心在此兩條線的前后末端磨一垂直線,由此形成一長(zhǎng)方形骨塊,注意將兩個(gè)下角作成圓孤狀以便在下一步操作時(shí)不致撕傷竇粘膜。下一步是用移植材料充填竇底,采用Bio-Oss與自體骨混合后填入將骨移植材料填入直到開窗的上平面。將翻成水平狀的骨塊支撐穩(wěn)定。竇粘膜被骨移植材料向上推移翻于骨塊的上方。移植材料填滿至與開窗處骨面平其后,在其表面蓋上一屏障膜,屏障膜邊緣應(yīng)超過骨窗邊緣2mm左右。最后,頰腭側(cè)粘膜瓣復(fù)位,連續(xù)褥式縫合。告訴病員在此手術(shù)后兩周不要用鼻子吹氣,全身用抗菌素一周,使用漱口液,術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)冷敷。1.3頜竇的植入11個(gè)上頜竇提升,植入骨增量材料,其中5例7個(gè)上頜竇采用自體骨加Bio-Oss、3例4個(gè)上頜竇內(nèi)植入單純的Bio-Oss小牛骨粉。自體骨分別來源于頦部(2例)、上頜結(jié)節(jié)(2例)及下頜外斜線(1例)。2材料植入骨的x線片觀察術(shù)后有三例患者出現(xiàn)輕度的鼻腔內(nèi)出血,兩天后好轉(zhuǎn),于頦部(2例)、上頜結(jié)節(jié)(2例)取骨者,術(shù)后出現(xiàn)供骨區(qū)較明顯的腫脹,其余皆未出現(xiàn)明顯的不適。無感染及上頜竇炎發(fā)生,創(chuàng)口愈合良好。6~9個(gè)月X線片顯示:Bio-Oss骨粉改建形成了新骨,原骨粉阻射影內(nèi)有骨紋理進(jìn)入,其中,采用自體骨加Bio-Oss的7個(gè)上頜竇在術(shù)后6個(gè)月X光片顯示骨替代材料內(nèi)骨紋理生長(zhǎng)進(jìn)入的骨改建成熟癥象,植入單純Bio-Oss小牛骨粉的4個(gè)上頜竇,X光骨改建情況在術(shù)后9個(gè)月達(dá)到與混合材料植入者相似表現(xiàn)。二期手術(shù)植入純鈦種植體(FriadentGmbH)(圖6,7)。總共植入了24枚純鈦種植體,植入后種植體骨結(jié)合滿意,修復(fù)后6~15個(gè)月觀察,X線片見種植體與骨結(jié)合緊密,種植體周圍骨垂直吸收小于1mm,牙齦組織健康,種植體上部結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)滿意。3討論3.1種植體植入后如何確定穩(wěn)定性上頜竇底開窗式提升術(shù)最先由Tatum提出,在隨后的臨床驗(yàn)證中,取得滿意效果。本組資料顯示,上頜竇開窗式提升術(shù)可有效解決上頜重度萎縮牙種植的難題。上頜竇提升后是否能同期植入種植體取決于種植體植入后能否獲得初期穩(wěn)定性,一般來說,如果原牙槽嵴高度大于4mm,則通常能獲得初期穩(wěn)定性,能夠同期植入種植體,相反如原牙槽嵴高度小于4mm,則原則上不能同期植入種植體。在我們的病例中,如上頜竇底厚度超過4mm,可采用相對(duì)較為簡(jiǎn)單的閉合式提升術(shù)式完成竇底提升及同期種植體植入,所以本組病員采用開窗式提升術(shù)式的患者全都是竇底厚度小于4mm,皆未行同期種植體值入,這種方式還有一個(gè)好處就是在二期植入種植體時(shí),如有必要還可進(jìn)一步作少許閉合式提升。3.2下頜竇內(nèi)黏膜的提升手術(shù)麻醉一般為從上頜結(jié)節(jié)到中線部位浸潤及腭大神經(jīng)阻滯麻醉,加上眶下孔、上齒槽后神經(jīng)的話,麻醉持續(xù)時(shí)間可較長(zhǎng),另外,如不加阻滯麻醉的話,在開窗進(jìn)入上頜竇時(shí)常有疼痛。一般不用全身麻醉,但個(gè)別作雙側(cè)上頜竇提升且需取自體骨者,加適量輔助麻醉可使病員感覺較為舒適。本組病員中僅有一例65歲患者作雙側(cè)上頜竇提升及頦部、外斜線處取自體骨,因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),加用了適量輔助麻醉,余皆完全在局部麻醉下完成手術(shù)。上頜竇提升技術(shù)關(guān)鍵在于完整無損地剝離與提高上頜竇底粘膜,要做到這一點(diǎn),在開窗時(shí)應(yīng)選用金剛砂鉆針,這樣可避免鉆破骨壁時(shí)掛傷竇內(nèi)黏膜;鉆磨骨溝時(shí)應(yīng)注意下方的水平骨溝及前后的垂直骨溝應(yīng)充分磨透,上端的水平骨溝則保留少許,這樣在輕敲施力后,下方及兩側(cè)邊緣首先斷離,上方水平骨溝處則為青枝骨折,如果上方骨溝首先斷開,則有可能造成黏膜撕裂;另外,所形成的矩形骨窗下方的兩個(gè)角應(yīng)圓鈍,以確保在其斷離關(guān)向內(nèi)翻入時(shí),不會(huì)損傷竇內(nèi)黏膜。在這些步驟的任何一步皆要小心,稍有不慎即可撕傷竇內(nèi)黏膜,國外的報(bào)道中介紹黏膜撕裂后可采用可吸收縫線縫合粘膜,但我們感覺,中國人上頜竇粘膜非常菲薄,要想縫合修復(fù)裂口常較困難,縫合時(shí)縫針還可造成粘膜的進(jìn)一步撕傷。所以一般應(yīng)不作縫合,可用一塊膠原膜貼于粘膜裂口處,再填入骨移植材料,只要能確保骨移植材料不漏入上頜竇內(nèi),則可順利愈合,本組病員中有一例由于原患牙慢性尖周炎,侵犯竇內(nèi)黏膜,拔除后竇底處形成瘢痕,術(shù)中進(jìn)行竇底黏膜剝離時(shí)穿破,經(jīng)上述處理后,順利完成了植骨及種植修復(fù)。3.3自體骨加bio-oss小鼠骨粉的術(shù)后入路比選一般認(rèn)為上頜竇提升所需的骨移植材料以自體骨與骨代用品混合較好。單純的自體骨移植后雖然成骨性能最好,且較為安全可靠,一般較易成活,但自體骨最大的一個(gè)缺點(diǎn)是吸收較快;單純的骨代用品移植則由于無成骨活性,僅有骨引導(dǎo)性,所以最好是自體骨與骨代用品混合使用效果較好,一般以50%體積的自體骨加50%的人工骨最好。自體骨取骨區(qū)雖然以髂骨、肋骨等處較為豐富,采取方便,但常不為病員所接受,所以目前自體骨來源多為頜骨范圍內(nèi)。本組上頜竇提升中5例7個(gè)采用自體骨加Bio-Oss小牛骨粉植入者,皆在6個(gè)月內(nèi)即完成了骨結(jié)合。但頦部及上頜結(jié)節(jié)取骨者在術(shù)后供區(qū)出現(xiàn)較明顯的腫脹,這給病員造成了一定程度的恐懼心理,下頜外斜線處供骨者,雖然術(shù)后反應(yīng)較輕,但該部位的骨主要為骨皮質(zhì),骨的再生和成活不及頦部及上頜結(jié)節(jié)部位的骨。3例4個(gè)上頜竇內(nèi)植入單純的Bio-Oss小牛骨粉者,X光表現(xiàn)骨結(jié)合較慢,皆在術(shù)后9個(gè)月行二期植入種植體,雖然所需時(shí)間較長(zhǎng),但由于不用第二術(shù)區(qū),多數(shù)病員希望采用這一方式。有研究證實(shí),上頜竇提升后,新生骨主要來自竇底和四周的骨壁,我們的體會(huì)是:如果上頜竇在術(shù)前全景片上顯示為下部縮小的倒三角形,手術(shù)中竇底黏膜向上提升后可形成-五壁骨腔,這種情況可全部應(yīng)用Bio-Oss小牛骨粉,術(shù)后由于下方和四周的骨壁皆在新生骨向骨粉內(nèi)生長(zhǎng),可較快地形成新骨。相反,如果上頜竇在術(shù)前全景片上顯示為接近矩形,下部較為寬大時(shí),四周的骨壁皆距骨腔中心較遠(yuǎn),術(shù)后新生骨生長(zhǎng)較慢,甚至在骨腔中心處