慢性鼻竇炎篩竇骨質(zhì)病理變化特點(diǎn)及病變規(guī)律

慢性鼻竇炎篩竇骨質(zhì)病理變化特點(diǎn)及病變規(guī)律

臨床發(fā)現(xiàn)的骨骼可能在慢性胃炎（crs）的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。例如，慢性炎癥會(huì)導(dǎo)致骨增生，但以往的研究重點(diǎn)是淺表粘膜，而對(duì)骨骼的研究很少。與乳突開(kāi)放術(shù)必須清除病變的骨組織一樣,鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中如果只去除表面增生肥厚的黏膜,殘留伴有炎性增厚的骨質(zhì),會(huì)使該部位黏膜持續(xù)水腫,結(jié)痂和滲出,甚至息肉形成,增加黏膜瘢痕愈合和骨性粘連的可能性,最終導(dǎo)致慢性鼻竇炎遷延不愈。慢性鼻竇炎中骨質(zhì)的病變會(huì)加重其表面黏膜炎癥反應(yīng)。術(shù)后CT影像經(jīng)常可以發(fā)現(xiàn)該部位的骨質(zhì)增厚,鼻內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)黏膜瘢痕化,尤其是在術(shù)中撕脫黏膜的部位。鑒于骨組織病變的研究將對(duì)今后慢性鼻竇炎發(fā)病機(jī)制和鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)療效的研究具有現(xiàn)實(shí)應(yīng)用意義,本課題旨在通過(guò)對(duì)CRS篩竇黏膜和骨質(zhì)的形態(tài)學(xué)觀察,就骨在慢性鼻竇炎發(fā)病機(jī)制中的作用問(wèn)題進(jìn)行初步研究。對(duì)象和方法一、患者性別、年齡及篩竇黏膜組織的現(xiàn)狀選取2001年10月至2004年3月在北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的CRS患者篩竇黏膜骨質(zhì)標(biāo)本40例,男25例,女15例,年齡23～65歲,平均44.8歲;所有患者術(shù)前都曾使用抗生素和局部鼻用激素治療,仍然有持續(xù)的鼻竇炎癥狀。其中4例患者有前期手術(shù)史。另取因鼻中隔偏曲行矯正手術(shù)患者、上頜竇囊腫患者及眶壁骨折患者(16例,男9例,女7例;年齡19～74歲,平均40.9歲)的篩竇黏膜組織作為對(duì)照組。小于18歲的兒童CRS患者及患有代謝性骨病的患者除外。二、方法1.trap和alp染色及光鏡觀察術(shù)中所獲取的標(biāo)本僅限于帶有骨質(zhì)的篩竇黏膜標(biāo)本,用4%中性甲醛固定,10%的甲酸脫鈣,常規(guī)石蠟包埋、連續(xù)切片4張,片厚4μm。分別進(jìn)行HE染色、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)染色和堿性磷酸酶(ALP)染色,光鏡下觀察篩竇黏膜炎癥、黏骨膜及骨質(zhì)的組織學(xué)改變及骨的重新塑型活性,并進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。實(shí)驗(yàn)采取雙盲原則,并由專業(yè)的骨科病理醫(yī)師進(jìn)行觀察評(píng)分。2.炎癥的測(cè)定參照文獻(xiàn)的分類方法,根據(jù)鼻竇黏膜間質(zhì)炎性細(xì)胞的數(shù)目進(jìn)行病理分級(jí):(1)無(wú)明顯的炎癥:正常的呼吸道上皮(評(píng)分0分);(2)輕度的炎癥:視野內(nèi)有很少的炎性細(xì)胞(評(píng)分1分);(3)中度的炎癥:視野內(nèi)有較多的炎性細(xì)胞(評(píng)分2分);(4)顯著/嚴(yán)重的炎癥:視野內(nèi)充滿眾多的炎性細(xì)胞(評(píng)分3分)。3.正常組織結(jié)構(gòu)評(píng)分參照文獻(xiàn)的分類方法,根據(jù)篩竇黏骨膜和骨組織變化進(jìn)行病理分級(jí):(1)正常(評(píng)分0);(2)黏骨膜增厚(評(píng)分1);(3)黏骨膜增厚,有成骨-破骨活動(dòng),伴骨吸收和/或重新塑型形成的較寬類骨線(評(píng)分2);(4)明顯的骨髓炎,伴白細(xì)胞浸潤(rùn),骨破壞(評(píng)分3)。4.骨組織活性分級(jí)見(jiàn)表1CRS篩骨發(fā)生了類似于骨髓炎的改變-骨重新塑型,并根據(jù)新骨形成、局部骨吸收及纖維化的程度,將骨重新塑型分為3級(jí):(1)無(wú)重塑活性:骨組織處于完全靜止期,無(wú)骨形成及骨吸收(評(píng)分為1);(2)輕度重塑活性:黏骨膜增厚,分散的類骨質(zhì)線(scatteredosteoidseams),并有局部的骨吸收(評(píng)分為2);(3)重度重塑活性:數(shù)量眾多和/或厚的類骨質(zhì)線,有明顯的成骨細(xì)胞(osteoblastic)活性以及數(shù)量眾多的骨吸收陷窩?；虬橛袊?yán)重的纖維化(評(píng)分為3)。5.統(tǒng)計(jì)處理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以xˉ±sxˉ±s表示,應(yīng)用SPSS10.0版統(tǒng)計(jì)軟件包中獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及相關(guān)性分析處理數(shù)據(jù)。結(jié)果一、篩竇組織的增殖對(duì)照組黏膜表面平整光滑,纖毛整齊直立,基底膜無(wú)增厚,間質(zhì)無(wú)水腫,炎癥細(xì)胞極少,腺體未見(jiàn)增生。慢性鼻竇炎組篩竇黏膜均有不同程度的改變,包括上皮增生肥厚,杯狀細(xì)胞增多,基底膜增厚,間質(zhì)水腫,炎癥細(xì)胞大量浸潤(rùn),主要為淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及漿細(xì)胞,黏液及漿液腺體增生。慢性鼻竇炎篩竇標(biāo)本黏膜炎癥病理評(píng)分為2.30±0.88,對(duì)照組病理評(píng)分為1.38±0.81,兩者間有顯著性差異(P=0.001,表1)。二、crs組患者的成骨-破骨活動(dòng)在H-E染色下觀察黏骨膜厚度:CRS組患者的黏骨膜增厚,厚薄不均勻。對(duì)照組患者的黏骨膜厚度較薄,無(wú)明顯黏膜纖維化(圖1)。在HE、抗酒石酸酸性磷酸酶染色和堿性磷酸酶染色下觀察骨組織的成骨-破骨活動(dòng),發(fā)現(xiàn)CRS組患者骨組織伴有類似于骨髓炎的改變,伴有白細(xì)胞浸潤(rùn),骨組織有成骨-破骨活動(dòng),有的甚至發(fā)生骨質(zhì)破壞(圖2～5)。慢性鼻竇炎篩竇標(biāo)本骨組織病理學(xué)平均評(píng)分為1.65±0.84,對(duì)照組篩竇標(biāo)本骨組織病理學(xué)平均評(píng)分為1.00±0.73,慢性鼻竇炎篩竇標(biāo)本骨組織病理學(xué)評(píng)分顯著高于對(duì)照組評(píng)分(P=0.004,表2)。三、慢性麻黃性炎,骨髓炎及/或骨吸收活動(dòng)在HE、抗酒石酸酸性磷酸酶染色和堿性磷酸酶染色下觀察,發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎組黏膜內(nèi)纖維組織也有不同程度的增生及纖維化,并伴有類似于骨髓炎的改變,發(fā)生明顯的骨質(zhì)重新塑型,有明顯的osteoblastic骨形成和/或骨吸收活動(dòng)(圖2～5)。慢性鼻竇炎篩竇標(biāo)本骨質(zhì)重塑活性平均評(píng)分為2.15±0.74,對(duì)照組平均評(píng)分為1.56±0.63。慢性鼻竇炎篩竇標(biāo)本骨質(zhì)重塑活性評(píng)分顯著高于對(duì)照組評(píng)分(P=0.007,表3)。四、pearson相關(guān)性分析為了評(píng)估慢性鼻竇炎篩竇標(biāo)本的篩竇黏膜炎癥程度與黏骨膜及骨組織病理改變、骨組織的重新塑型活性的聯(lián)系,本研究采用Pearson相關(guān)性分析。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示慢性鼻竇炎患者的黏膜炎性浸潤(rùn)的程度與黏骨膜和骨組織病理評(píng)分(R=0.047,P=0772)、骨組織的重新塑型活性(R=0.021,P=0.897)并無(wú)明顯相關(guān)性。慢性麻黃性炎性的組織病理學(xué)檢測(cè)根據(jù)慢性鼻竇炎臨床表現(xiàn)的輕重程度將其分為3型,其中Ⅲ型標(biāo)準(zhǔn)包括篩竇骨質(zhì)增生的改變。另外根據(jù)CT掃描和術(shù)中所見(jiàn),將病變篩房分為3型:空泡型,蜂窩型和骨質(zhì)增生型。韓德民等對(duì)103例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)進(jìn)行療效分析,發(fā)現(xiàn)前期手術(shù)或長(zhǎng)期慢性炎癥的影響常引起鼻竇尤其篩房明顯的黏骨膜增厚和骨質(zhì)增生。Kennedy等觀察了43例鼻內(nèi)鏡手術(shù)篩骨標(biāo)本,發(fā)現(xiàn)篩竇骨板發(fā)生了類似于骨髓炎的組織學(xué)改變,組織病理學(xué)觀察既有新骨形成,又有局部的骨吸收,并伴有炎性細(xì)胞的浸潤(rùn),提出骨重新塑型的概念。另外臨床發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中如果只去除表面增生肥厚的黏膜,殘留伴有炎性增厚的骨板,會(huì)導(dǎo)致該部位黏膜持續(xù)水腫,結(jié)痂和滲出,甚至息肉形成,增加黏膜瘢痕愈合和骨性粘連的可能性。這一點(diǎn)與乳突開(kāi)放術(shù)中必須清除下方的病變骨質(zhì)極為相似。慢性鼻竇炎中病變骨質(zhì)有可能會(huì)加重其表面黏膜炎癥反應(yīng),導(dǎo)致慢性鼻竇炎遷延不愈。以上說(shuō)明骨質(zhì)在慢性鼻竇炎的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過(guò)程中具有重要的作用。但是以往研究主要集中在黏膜的結(jié)構(gòu)功能改變上,涉及骨質(zhì)的研究非常少。篩骨是一種外包被纖維結(jié)締組織的扁骨。它是一個(gè)處于成骨和破骨動(dòng)態(tài)平衡的組織,能夠?qū)Ω鞣N病理,機(jī)械和生理刺激產(chǎn)生反應(yīng),通過(guò)重新塑型過(guò)程進(jìn)行結(jié)構(gòu)改變和修復(fù)。本研究對(duì)慢性鼻竇炎篩骨的組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)篩骨有以下特征:顯著的纖維化,重新塑型和編織骨結(jié)構(gòu)。與Kennedy等報(bào)道一致,慢性鼻竇炎篩骨發(fā)生類似于慢性骨髓炎的病理學(xué)改變。骨質(zhì)的形態(tài)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)骨組織整體的生理功能增強(qiáng),在活躍的骨吸收同時(shí)發(fā)生顯著的新骨形成。骨組織內(nèi)的炎癥反應(yīng)非常典型,甚至在其表面黏膜正常的時(shí)候。與骨髓炎相比,可以發(fā)現(xiàn)許多相似點(diǎn),其中最突出的是骨吸收,新骨形成和纖維化。雖然這兩個(gè)疾病過(guò)程總體上是非常相似的,但其他疾病也可以導(dǎo)致同樣的病變,如外傷和代謝性骨病以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)。我們的患者中沒(méi)有代謝性骨病患者(排除標(biāo)準(zhǔn))。從我們的試驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)看,慢性鼻竇炎篩竇標(biāo)本的篩竇黏膜炎癥程度、黏骨膜及骨組織病理改變及骨組織的重新塑型活性明顯強(qiáng)于對(duì)照組。但本研究的對(duì)照組中也有部分標(biāo)本發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)重新塑型活性,這可能與我們選擇的對(duì)照組患者既往有慢性鼻竇炎病史和外傷史有關(guān),因此,可能會(huì)影響我們對(duì)二者之間的觀察。盡管存在上述影響,我們?nèi)匀坏贸鲲@著性差異。另外在本試驗(yàn)中黏骨膜和骨組織病理改變、骨組織的重新塑型活性與黏膜炎癥程度之間無(wú)顯著相關(guān)性。這說(shuō)明骨膜新骨形成雖然繼發(fā)于炎癥引起的血管反應(yīng),但通常情況下,它可能不是由黏膜炎癥引起的,而是骨組織本身的炎癥。其次,黏膜炎癥的評(píng)分是對(duì)總體炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的評(píng)價(jià),但不是所有類型炎性細(xì)胞都對(duì)骨組織病理改變有激發(fā)作用,可能是其中某種細(xì)胞或炎性介質(zhì)的釋放激活成骨和破骨細(xì)胞,在細(xì)胞水平對(duì)慢性鼻竇炎的發(fā)病起到核心作用,導(dǎo)致并維持慢性鼻竇疾病的臨床表現(xiàn)。Bolger等和Caye-Thomasen等等分別報(bào)道慢性鼻竇炎和中耳炎動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明炎性介質(zhì)的釋放,尤其是花生四烯酸途徑的一些介質(zhì),是骨重新塑型的刺激因素。慢性鼻竇炎的病理生理學(xué)仍然不清楚。本課題對(duì)慢性鼻竇炎篩骨的組織病理學(xué)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)其改變與骨髓炎性疾病極為相似,篩骨內(nèi)活躍的炎性反應(yīng)可能是其表面黏膜持續(xù)